齐聪运用补肾活血法改善子宫内膜容受性经验

高晓晴，胡攀伟，齐 聪，章晓乐

上海中医药大学附属曙光医院妇科（上海 201203）

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎定位、黏附、穿透并植入而最终使胚胎着床的一种能力，是目前影响胚胎正常着床的最主要因素［1］。影响子宫内膜容受性的因素主要包括高龄、薄型子宫内膜、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、宫腔粘连、输卵管积水等［2-6］，这些因素可改变子宫内环境从而影响妊娠结局［1，7］。目前现代医学改善子宫内膜容受性的常用治疗方案包括雌激素、生长激素促进子宫内膜生长，阿司匹林、低分子肝素改善子宫内膜血供，宫腔灌注疗法以及子宫内膜机械性损伤疗法等［8-13］。以上方案均具有一定的局限性，倾向于对症治疗且副作用较大，临床疗效持续时间较短。中医药在改善子宫内膜容受性方面，注重从整体出发，治病求本，具有不良反应少、疗效佳的特点。

齐聪教授系上海市名中医，从事妇科临床工作40余载，精中通西，长期致力于各种难治性不孕症及生殖医学的探索及研究，在改善子宫内膜容受性方面经验丰富。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将齐教授运用补肾活血法改善子宫内膜容受性的临床经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

子宫内膜容受性低下在古医籍中并未具体提及，根据临床表现可将其归属于中医学“月经过少”“痛经”“不孕”等范畴。本病临床主要表现为月经不调、月经量少、痛经、小腹长期坠痛不适等，超声检查提示子宫内膜偏薄或内膜回声欠均，宫腔镜检查多提示为不同程度的宫腔粘连。《素问·六节藏象论》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾位于“肾-天癸-冲任-胞宫”轴之起始，大体对应现代医学生殖-内分泌系统中的下丘脑，具有生殖激素分泌与调节的功能。肾气亏损或肾精不足则天癸化生不足，导致冲任、胞宫摄精困难，难以容物。肾、肝、脾联系密切。肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互资生。肝肾精血同源，女子肾虚日久，常累及肝脾，致使气血化生不足、藏泄失司。胞宫为血海，同为女性生殖轴的效应之官，精血乏源，血行不畅，停滞胞宫，则胞宫瘀血形成，新血难生，最终导致子宫内膜容受性低下，受精卵宫内着床困难。齐教授结合患者证候及体征，认为子宫内膜容受性低下的关键病机为肾虚血瘀，兼有肝脾不调，以本虚标实为主。

2 补肾活血为治疗大法

《济阴纲目》载：“妇人惟经水为育嗣之期，经水不调即非受孕之兆，纵使受之，亦不全美。”月经调畅乃女子正常受孕的先决条件，故齐教授临证以调经为种子之道，结合病因病机，提出以补肾活血为主的治疗大法。肾主生殖，补肾填精可治其本，故治疗以补肾为主。肝经循行环绕胞宫，联系冲任，肝脏的盛衰直接影响血海的盈亏；脾为后天之本，脾所生所统之血为胞宫行经、胎孕提供物质基础，故需要疏肝健脾以辅佐先天，达到濡养内膜的作用，进而提高子宫内膜的基础功能。瘀血是子宫内膜容受性低下的重要病理产物，活血化瘀是改善子宫内膜容受性的治标之法，可祛陈生新，恢复胞宫胞脉的气血畅通，调达冲任气血，改善子宫内膜微循环，恢复子宫内膜血供。因此，齐教授临床改善子宫内膜容受性重在补肾活血，佐以疏肝健脾，以整体调理为原则，标本同治，通过改善宫腔内环境，提高胚胎着床率及胚胎宫内发育质量。

3 自拟齐氏宫腔Ⅰ号方

齐教授根据多年临证经验，自拟齐氏宫腔I 号方（方药组成为鹿角胶9 g、水蛭9 g、熟地黄15 g、黄芪30 g、白芍15 g、当归15 g、菟丝子15 g、巴戟天15 g、牛膝18 g、川芎10 g、炙甘草6 g，又称“补肾活血方”）。方中鹿角胶、水蛭乃血肉有情之品，《傅青主女科》云“夫寒冰之地，不生草木，重阴之渊，不长鱼龙”，鹿角胶有补肾温阳、暖宫摄精之功，使肾阴得化，促进子宫内膜增长［14］；水蛭味咸，善入血分，为通经破血之品，《医学衷中参西录》谓其“善破冲任之瘀”，用以活血通胞络。二者合用，可改善子宫内膜血供，促使胞宫胞脉复旧，力峻效宏，共为君药。方中菟丝子、巴戟天补肾调冲，黄芪补脾益气，熟地黄、白芍滋阴养血疏肝，共为臣药。肾气足则先天之精充盛，脾健则气血充足，肝疏则血海藏泄有时，使冲任得固，以助天癸化生之源。当归、川芎合用养血活血，以佐熟地黄、白芍滋阴养血之功。川牛膝、炙甘草共为使药。川牛膝活血通经，引药下行入胞宫，炙甘草调和诸药。全方补肾活血、疏肝健脾，气血阴阳并补，动静结合，通过滋养胞宫胞脉，改善子宫内膜血供，以达调经助孕之功。

补肾类中药对下丘脑-垂体-卵巢性腺轴具有双向调节作用，可以促进子宫内膜胞饮突的发育和表达，改善子宫内膜形态，提高胚泡的着床率［15-16］。活血类中药具有下调炎症因子相对表达、改善血流动力学、修复受损血管内皮细胞、抗血栓等功能，即活其血脉、化其瘀滞，促进子宫内膜修复，使子宫内环境得到改善［17-19］。齐氏宫腔I号方有补肾活血之效，可加强激素的调节功能，改善子宫内膜状态和炎症反应，预防宫腔粘连，从而提高子宫内膜容受性及妊娠率。

相关研究［20-21］发现，齐氏宫腔I 号方联合宫腔镜治疗能明显提高宫腔粘连所致胚胎反复移植失败患者的种植率及临床妊娠率，其机制可能与改善子宫内膜血供有关。章晓乐等［22］研究发现，齐氏宫腔I号方可上调子宫内膜基质金属蛋白酶9（MMP9）、磷脂酰肌醇3 激酶（PI3K）的表达，达到抑制月经血中细胞外基质沉积、促进子宫内膜血管新生的作用，进而有助于增加宫腔粘连患者术后子宫内膜厚度，改善子宫内膜血流，预防宫腔再次粘连。

4 验案举隅

李某，女，36岁。初诊日期：2021年6月5日。

主诉：胚胎反复移植失败4 次。患者婚后7 年，怀孕3次、生产0次，2015年、2016年因意外妊娠行人工流产术，未避孕未孕5 年。2020 年6 月、7 月及9 月胚胎移植失败3次，移植前内膜厚度最大值为7.0 mm、7.2 mm、7.2 mm，其中7 月移植后为生化妊娠。2020 年12 月休整3 个月后行第4 次移植，移植47 d 时发现胎停，行清宫术，查胚胎染色体未见异常。

刻诊：患者平素月经规律，初潮14 岁，经期4 d，周期28～30 d；近3年出现月经量少、色红夹血块，轻度痛经，月经前后伴腰酸及小腹下坠感；末次月经2021 年5月23 日，3 d 净；平素腰酸乏力，畏寒，寐浅易醒、多梦，纳可，小便及白带正常，大便溏；舌淡红、苔薄白，脉沉涩。

西医诊断：胚胎反复着床失败（子宫内膜容受性低下，薄型子宫内膜）；中医诊断：不孕症；辨证：肾虚血瘀，心脾气虚；治法：补肾活血，健脾养心；予自拟齐氏宫腔I号方加减。

处方：鹿角胶9 g，水蛭9 g，熟地黄15 g，黄芪30 g，白芍15 g，当归15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，牛膝18 g，川芎10 g，炙甘草6 g，酸枣仁15 g，合欢皮15 g，山药30 g。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（6 月19 日）：服药后夜寐转安。月经将至，患者自诉烦躁易怒、乳房胀痛，余无不适，纳可，二便调；舌淡红、苔薄白，脉弦涩。继续以齐氏宫腔I 号方加减治疗，以补肾活血、疏肝行气为主。前方加香附9 g、郁金9 g。煎服法同前。

三诊（7 月3 日）：患者诉2021 年6 月22 日月经来潮，5 d 净，经量较前增多，痛经及血块较前改善，经行腰酸乏力、畏寒等症状减轻，余无不适；纳可，夜寐安；舌淡红、苔薄白，脉沉涩。继续以齐氏宫腔I号方加减，以补肾活血、健脾养血为主。处方：鹿角胶9 g，水蛭9 g，熟地黄15 g，黄芪18 g，白芍15 g，当归15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，牛膝18 g，川芎10 g，炙甘草6 g，山药15 g。煎服法同前。

此后患者遵医嘱定期复诊，齐教授根据证情变化随症加减，总以补肾活血为大法，以促进子宫内膜的修复和增长。患者经过中药调理3个月，超声监测内膜厚度最大值增长至9.0 mm；于2021 年9 月28 日移植1 枚冻胚，3 d后移植1枚囊胚，移植后14 d门诊查尿妊娠试验 （+）；定期监测人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）。囊胚移植后30 d，妇科B超检查示宫内孕囊，可见胚芽及原始心管搏动，提示患者正常宫内妊娠。继续门诊中药保胎治疗至孕12 周，胎元得固。之后患者定期于产科门诊随访，母健胎固，于2022 年6月18日孕39周时产一健康女婴，母女平安。

按本案患者未避孕未孕5年，平素有腰酸乏力等临床表现，提示先天不足，肾中精气亏虚，后天经多次清宫手术令胞宫受损，使得肾气亏损加重，肾阳不足，故临床表现为月经量少、畏寒。患者脾气亏虚则气血生化乏源，心失所养则寐浅易醒、多梦；脾阳不升，则见大便溏。患者肾虚日久，气血运行不畅，则瘀血积于胞宫，阻滞冲任，故见痛经、月经血块及小腹下坠感。胞宫胞脉气血失于调达，冲任不充，导致子宫内膜偏薄，胞宫难以摄精容物，最终导致胚胎反复着床失败。根据辨证，齐教授治以补肾活血、健脾养心，方药以齐氏宫腔I 号方为基础补肾活血，改善内膜血供，促使胞宫胞脉复旧；方中加酸枣仁、合欢皮养心凝神、改善睡眠，加山药健脾升阳、调养脾胃，均为齐教授辨证加减的特色用药。二诊患者睡眠差、便溏改善，未诉腰酸乏力，表明肾精、心血、脾阳得养，相关证候得到改善；因经前血海即将满溢，患者肝郁气滞，出现烦躁易怒、乳房胀痛等临床表现，齐教授辨证为肾虚肝郁血瘀，予前方加香附、郁金治疗。香附味辛香可走窜三焦，通调全身气机，被称为“妇科之主帅，气病之主司”；郁金辛散苦泄，既能活血祛瘀以止痛，又能疏肝行气以解郁，善治气滞血瘀之证。二药合用，共奏疏肝解郁、活血调经之功，这也是齐教授临床常用对药。三诊患者诸症均改善，继续以齐氏宫腔I 号方加减调理。患者连续以中药治疗3个月，监测移植前内膜厚度由7.2 mm增长至9.0 mm，内膜厚度明显增长，故胚胎移植后顺利着床受孕，其后补肾固冲、养血安胎，保胎至12周，使得胎元稳固，直至分娩。

5 小结

子宫内膜容受性低下是当前妇科及生殖领域的难点及热点问题。齐教授认为子宫内膜容受性低下的关键病机为肾虚血瘀，兼有肝脾失调，临证以调经为种子之道，治以补肾活血，佐以疏肝健脾，并总结出经验方齐氏宫腔I号方。该方可改善子宫内膜血供，提高子宫内膜容受性，从而提高胚胎着床率。此外，齐教授认为要达到胎种成孕的目的，还要注重日常养身之道，并总结出4句养身歌诀：饮食清淡七分饱，睡眠充足不熬夜，太阳下面勤走路，有事没事多唱歌。