中西医结合治疗老年急性髓系白血病的研究进展 *

简志琴 曾英坚

（1.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330000；2.江西中医药大学附属医院血液科，江西 南昌 330000）

急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia，AML）是以髓系起源的白血病细胞在血液、骨髓或其他组织中克隆性增殖为主要特征的恶性肿瘤［1］。其主要临床症状表现为出血、贫血、感染及髓外组织器官浸润等，就发病过程而言，典型表现为起病急、自然病程短，仅持续数周至数月［2］。近年来随着国家人口老龄化的增长，老年急性髓系白血病发病率逐渐增加。目前，西医化疗仍然是治疗老年AML 的主要手段，然而由于老年患者的特殊性，存在本身脏腑功能低下、基础疾病多、耐受性差及遗传学问题比例高等一系列问题，使得化疗不良反应发生率增加，风险增大，缓解率降低，生存率下降［3］。随着医学的不断发展，中医治疗方案被提出并越来越多地被应用于老年AML 的治疗。近年来，将传统中医治疗方法与现代医学治疗手段联合起来治疗老年AML 成为临床共识，且针对老年AML 的中西医联合治疗研究也取得了较大的进步，可供选择的药物种类及治疗方案亦日益充实。现就近年来针对老年AML 的中西医发病机制及中西医联合疗法进展，阐述如下。

1 白血病的发病机制

1.1 西医发病机制随着分子生物学的发展，AML 的发病机制研究取得了极大的进步，基因突变及白血病细胞中信号通路传导异常会导致AML 的发生。宋慧慧等［4］提出基因突变所引起的细胞增殖、分化与凋亡途径的改变，是AML 发病的基础，同时也控制着AML的进展与结局。在AML 中，目前发现最为常见的基因突变有Ⅲ型受体络氨酸激酶（FLT3）、核蛋白（NPM1）、干细胞生长因子受体（C-KIT）、DNA 甲基转移酶3A（DNMT3A）、原癌基因（RAS）与DNA 甲基化相关基因等。邢燕等［5］研究发现不同信号通路有不同的作用，其中Hedgehog 信号通路是人体胚胎发育的一个重要因素，然而在成人体内该通路的异常激活则会促进AML 肿瘤干细胞的持续发展。此外，p38信号通路跟调节白血病细胞增殖与凋亡有关，二者关系失衡也会进一步导致白血病的发生［6］。各条通路之间相互交联、相互影响，导致细胞信号传导机制复杂多变。另外，各信号通路与免疫系统也密切相关，它们之间相互调节、相互影响，共同调控AML 的发生。总之，AML 的发病因素较多，病理机制复杂，给临床治疗也带来了一定的困难，未来需要在分子医学领域做更进一步的探讨。

1.2 中医发病机制因古代没有白血病一说，中医学根据当代白血病发热、出血、贫血及肝脾淋巴结肿大等特点，认为AML 可归属于中医“急劳”“温病”“血证”“血枯”“癥瘕”等范畴。该病的病位主要在骨髓，可涉及人体五脏六腑及四肢百骸。多数医家认为白血病的总体病机为虚，而老年患者因体弱多病，本虚尤甚，瘀毒之邪内侵，入血伤髓，发为本病。陈卫川提出AML 的病因病机为本虚标实、邪盛正衰，其中正气衰弱尤以脾肾为主，且在老年急性白血病缓解期中表现更显著［7］。沈一平认为老年AML 的病因病机主要为正虚邪实、虚实夹杂，脏腑虚损贯穿疾病始终，尤以肺脾肾气虚为主，兼夹痰湿瘀毒［8］。周永明强调老年白血病的病机特征多以正气亏虚为本、邪毒内蕴为标，其发病是邪蕴血癖、痰凝气结、正邪交争的结果［9］。

2 中西医结合治疗

2.1 中药复方与西药联合治疗中药复方是指在辨证论治理论指导下，根据药物的四气五味及归经选择合适的药量，并按照药物配伍原则组成的一组方药。在老年AML 患者使用西药化疗期间，中医药参与能达到“增效减毒”的独特优势。张小亮等［10］将64 例老年AML 患者随机分为对照组和治疗组，每组32 例。对照组采用地西他滨、CAG 化疗方案，治疗组在对照组治疗基础上加服八珍汤。2 组均以28 d 为1 个疗程，共治疗2 个疗程，观察2 组的临床疗效。研究显示，八珍汤联合地西他滨、CAG 方案治疗老年AML 效果更为满意，同时也能减少化疗后不良反应的发生率。吴艳云［11］通过对益气养阴方联合化疗治疗老年AML 的观察，发现中药益气养阴方能有效改善老年AML 患者的中医证候，提高其生存质量。曾英坚等［12］根据自身多年的血液病临证经验，提出“和枢机、化药毒”“调气机、和脏腑”“交阴阳、安睡眠”的中药复方治疗观点，认为中药的干预能为老年AML 患者顺利完成去甲基化治疗创造条件，达到中西医协同控制病情的效果。从上述临床研究中可看出，中药复方联合西医疗法，较单纯西医治疗老年AML，效果更佳，且安全性更高，值得临床重视与推广。

2.2 中成药与西药联合治疗中成药是以中药材作为原料，以中医理论为指导，用于治疗疾病的各种片剂、囊剂、颗粒剂及注射剂等，性质稳定，携带方便。随着中医在国际地位上的提高，更多的中成药被开发制作，用于临床治疗的中成药也越来越多。中成药的进一步推广应用，为老年AML 的治疗提供了新的方法。吕鹏等［13］选取2009年1月—2016年1月北京中医药大学东直门医院住院的老年AML 患者为研究对象，将其分为薏苡仁油注射液联合化疗与单纯化疗2组，观察2组治疗的临床缓解率、中医症状及药物安全性。1个诱导疗程后，发现在老年AML 围诱导化疗期联合应用薏苡仁油注射液较单纯化疗缓解率更高，且该组患者心脏不良反应的发生率有所减低。邓姝等［14］通过比较单用CAG方案、复方黄黛片联合CAG方案及地西他滨联合CAG方案治疗老年AML的临床效果及其安全性发现，复方黄黛片联合CAG 方案效果最好且不良反应少，患者耐受性更好。中成药的参与对老年AML 的治疗起到了增效减毒的作用。也有学者针对中成药对化疗后白细胞减少患者的辅助治疗做了相关研究，发现芪胶升白胶囊、地榆升白片、参芪十一味颗粒、复方皂矾丸、参芪扶正注射液、参附注射液及生脉注射液等，对化疗后白细胞减少均有一定的改善作用［15］。中成药是中药复方或中药单方的另一种形式，相较于传统中药具有使用方便、性质稳定、作用良好、患者接受度高的优势，未来还可以进行更深入的创新研究与推广。

2.3 热敏灸与西药联合治疗热敏灸是由江西中医药大学陈日新教授及其团队历经30 余年所创立的一种治病方法。它是采用艾条悬灸热敏化的腧穴，激发透热、扩热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热等热敏灸感和经气传导，并施以个体化的饱和消敏灸量，从而达到防病治病、养生保健的一种新灸法［16］。近年来，热敏灸疗法也逐渐开始运用于老年AML 的治疗中。周露［17］选取46 例老年AML 患者，随机分为试验组和对照组各23 例。对照组予以去甲基化化疗，试验组在对照组的基础加上热敏灸治疗，以大椎、膈俞、肾俞、脾俞、胃俞为主，从化疗第1 天开始，每天1 次，连续治疗至化疗第21 天，观察化疗前、化疗第14 天及化疗第21天2 组患者的中医症状积分和血细胞计数，结果发现试验组纳差、骨痛等中医症状改善的有效率明显高于对照组，并且能有效减轻骨髓抑制，促进骨髓更快地恢复。吴锦燕等［18］也采用临床试验对照的方式，观察使用与未使用热敏灸治疗对骨髓抑制的预防效果，发现使用热敏灸治疗的患者骨髓抑制预防总有效率为93.33%，而未使用的患者为60.00%。热敏灸疗法在老年AML 的治疗中，对骨髓抑制的预防能起到一定的效果，且外治不良反应少，较内服汤药更为方便，临床症状改善明显，提高患者的生存质量的同时增强治疗效果。

2.4 其他中医外治法与西药联合治疗中医外治法是一种通过表皮渗透药物，运用不同的给药方式刺激肌表经络、肌肉筋骨，使脏腑调和、阴阳平衡的一种特殊治疗方法［19］。清代吴尚先创制了膏药、敷、熨、熏、浸洗、擦、坐、嚏、缚、刮痧、火罐、推拿及按摩等20种外治法［20］。当代，在白血病患者的治疗中，运用较多的外治法有穴位贴敷、中药熏洗、中药塌渍和耳穴压豆等。包尚懿［21］对50 例急性白血病化疗后肛周感染患者进行研究，观察中药熏洗坐浴与西药高锰酸钾溶液坐浴2 种治疗方法对肛周感染患者的治疗效果。治疗2 周后发现，中药熏洗坐浴对白血病化疗后肛周感染的治疗，较使用高锰酸钾溶液坐浴的效果更佳。佟丽等［22］通过对内外合治法防治AML 化疗性消化道反应的临床效果观察发现，辨证论治联合半夏散穴位贴敷，治疗化疗所致消化道反应，较单纯西药治疗更为有效。《老年急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中西医结合诊疗专家共识》［23］中提出针对老年AML 患者化疗后出现的不良反应，可以使用中医外治法。如便秘可使用中药灌肠外治法通便；因免疫低下感染疱疹病毒而出现带状疱疹的患者，可酌情使用炉甘石、紫金锭、黄连膏、新癀片等涂擦治疗；口腔溃疡推荐口腔溃疡散、锡类散等中成药局部外敷，以消炎、收敛、生肌。由于老年AML 的特殊性，目前中医外治参与其治疗的相关文献报道较少。虽然在对白血病化疗后出现的一些不良反应的治疗中，中医外治法有其独特的优势，然而该法应用于白血病的治疗时间不长，针对老年AML 易出血、易感染的特点，中医外治法的应用目前仍相对较少。中医外治在AML 的治疗中是一个新的方向，在今后的临床工作中，要加强中医外治法联合他法治疗AML 的临床观察，挖掘其在治疗AML 中的优势，并创新治疗方法。

3 小结

老年AML 的治疗目前仍以西药为主，然而纯西医治疗效果有限，且不良反应发生率高，患者的生存质量较差。中医强调整体思维与个体差异性，采取个性化措施，是治疗AML 的一种重要手段。综上所述，对于老年AML 患者的治疗及应对化疗后出现的各种不良反应，合理地采用中西医结合治疗的手段，较单纯西医治疗，不良反应发生率低，安全性更高，能有效改善患者的生存质量，且效果更为显著。目前对中医参与治疗老年AML的研究多以小样本、单中心试验的临床对照研究为主，其临床疗效的准确性仍有待进一步考察。在今后的研究中，应当扩大样本数据量，建立多中心合作的研究，并延长观察时间，从而提高准确率。同时一些相对安全且有效的中医外治法，应当被更多地运用于老年AML 的治疗中，未来应加强中医外治对老年AML 治疗的相关研究，为临床提供更多有效的治疗方法。