MIPO技术闭合复位小切口桥接钢板内固定术治疗胫骨下段骨折的疗效观察

方小燕

( 重庆市忠县中医医院，重庆 404300)

胫腓骨骨折约占全身骨折的13.7%[1]，发生率较高。随着经济的发展，机动车数量增加，导致交通事故频发；随着城市化的推进，基建项目增多，导致工地坠落伤事故增多，这都使得胫腓骨骨折患者的数量逐年递增。胫骨骨折的手术方式较多，Gustilo Ⅱ型、Ⅲ型开放性骨折大多使用外固定架固定，中段闭合性骨折可使用髓内钉或解剖锁定钢板固定；而胫骨下段无法使用髓内钉，则多使用钢板固定。胫骨内侧钢板固定的位置较浅，缺乏肌肉覆盖，术后发生感染、窦道形成、慢性骨髓炎、长期不愈合等并发症的风险较高，感染若无法控制甚至需要截肢，故临床上多将解剖锁定钢板置于胫骨外侧。近年来，随着BO 理念的推广，临床上开始更加强调生物学固定、软组织保护及间接复位，MIPO 技术逐渐在临床上得到广泛应用。有研究指出，利用MIPO 技术可将闭合复位小切口桥接钢板放置于胫骨内侧，且安全性较高。本文主要是通过随机对照法观察使用MIPO 技术闭合复位小切口桥接钢板内固定术治疗胫骨下段骨折的疗效及并发症发生情况。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

经重庆市忠县中医医院医学伦理委员会批准，选取2020 年12 月至2021 年12 月在该院住院的92 例胫骨下段骨折患者作为本次研究的对象（已签署知情同意书）。按随机数字表法分为治疗组（46 例）和对照组（46 例）。对照组进行传统切开复位解剖锁定钢板内固定术，治疗组进行MIPO 技术闭合复位小切口桥接钢板内固定术。治疗组：年龄为18 ～83 岁，平均年龄为（46.24±5.27）岁；男、女患者的例数分别为28 例、18 例；致伤原因：车祸伤13 例，高坠伤8 例，摔伤25 例。对照组：年龄为22 ～79 岁，平均年龄为（48.15±6.38）岁；男、女患者的例数分别为29 例、17 例；致伤原因：车祸伤11 例，高坠伤9 例，摔伤26 例。两组患者的性别、年龄、体重指数、软组织情况Tscherne 分型、骨折AO 分型等一般资料相比，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 纳入标准

（1）有明确外伤史；（2）有骨折特殊体征：环形压痛、肿胀、骨擦音或骨擦感、假关节活动、纵轴叩击痛、活动受限；（3）影像学证实为胫骨下段骨折；（4）新鲜闭合骨折；（5）病情符合《临床骨折分型》[2]中的相关标准；（6）患者意识清晰，积极配合治疗，能完成1 年的定期随访。

1.3 排除标准

（1）开放性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折；（2）有明确的手术禁忌证，如：严重的心、脑、肺、肝、肾、精神疾病、凝血功能障碍；（3）存在意识障碍或认知功能障碍；（4）不能配合完成随访。

2 方法

2.1 治疗方法

患者入院后予石膏托外固定或行跟骨牵引，抬高其患肢，进行脱水消肿、补液等对症治疗。完善X线、CT、心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能等术前检查，评估手术风险，准备合适的钢板，待皮肤开始出现褶皱后开展手术（一般需要7 天左右）。术前30 min 预防性使用抗生素，均采用硬膜外麻醉。术后48 小时常规使用抗生素，定期换药，行消肿止痛对症处理。第2 天行床上肌肉等长收缩锻炼、踝关节背伸锻炼，术后4 ～8 周根据骨痂生长情况扶拐行部分负重功能锻炼。对照组进行传统切开复位解剖锁定钢板内固定术，方法是：麻醉显效后患者取平卧位，以断端为中心做胫骨前外侧纵行切口，将胫前肌向外侧剥离，显露骨折断端，牵引撬拨复位后予克氏针临时固定。C 臂透视确认复位良好后，将L 型解剖锁定钢板置于胫骨外侧，使用螺钉牢固固定，再次经C 臂透视确认复位情况及钢板、螺钉位置。确认无误后，冲洗切口，缝合包扎。治疗组进行MIPO 技术闭合复位小切口桥接钢板内固定术，方法是：麻醉显效后患者取平卧位，于内踝尖处做3 ～4 cm 的切口，用骨膜剥离子向近端分离深筋膜与骨膜，建立皮下隧道。将8 ～13 孔桥接钢板（钢板近端至少保证能固定4 枚螺钉）由内踝向近端插入，在C 臂机监视下通过手法推挤牵引、巾钳钳夹、钢板挤压等各种方法间接复位骨折断端，保证功能复位即可，不强求解剖复位。部分复杂骨折间接复位失败，则于距断端2 cm 处做辅助切口，帮助复位。复位后将同样长度的钢板置于皮外相应位置。定位锁定螺钉孔，分别做0.5 cm 的小切口，拧入保护套筒，转孔后将锁定螺钉牢固固定。

2.2 疗效评定标准

以Johner-Wruhs 标准[3]进行临床疗效的评估：骨折愈合度良好，关节的活动正常为优；骨折愈合度较好，关节活动改善率≥75%，偶有疼痛为良；骨折愈合度较低，关节活动改善率＜75%, 步态异常或跛行为差。

2.3 观察指标

（1）对两组的术中相关指标进行比较，包括手术时间、失血量、切口长度。（2）比较两组的骨折愈合情况，包括部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间。（3）比较两组术前和术后3 个月、6 个月的踝-后足评分量表（AOFAS-AH）评分[4]及视觉模拟评分法（visual analogue scale ,VAS）评 分，AOFAS-AH分值越高表示踝关节功能越好，VAS 分值越高表示疼痛越重。（4）比较两组的并发症发生率，包括畸形愈合、皮肤坏死、切口感染、切口愈合延迟。

2.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 进行所有数据的统计、分析。各类时间、VAS 评分、AOFAS-AH 评分等计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；临床疗效例数资料采用卡方检验。若P＜0.05，我们认为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组临床疗效的比较

治疗组的治疗优良率为93.48%，对照组的治疗优良率为80.43%，治疗组的治疗优良率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效的对比

3.2 两组患者术中相关指标的比较

治疗组的术中失血量、切口长度及手术时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术中相关指标的比较（± s）

表3 两组患者术中相关指标的比较（± s）

组别 例数 失血量（mL）切口长度（cm）手术时间(min)治疗组 46 106.43±24.18 4.35±2.48 68.73±14.25对照组 46 174.29±31.64 9.82±3.76 96.52±19.60 t 值 6.31 8.46 5.72 P 值 0.015 0.027 0.034

3.3 两组患者骨折愈合情况的比较

治疗组的部分负重时间、完全负重时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者骨折愈合情况的比较（± s）

表4 两组患者骨折愈合情况的比较（± s）

骨折愈合时间（月）治疗组 46 2.10±0.44 8.4±2.94 4.62±1.16对照组 46 4.52±0.83 12.12±3.85 7.36±1.53 t 值 13.18 4.99 6.79 P 值 0.032 0.023 0.038组别 例数 部分负重时间（周）完全负重时间（周）

3.4 两组患者AOFAS-AH、VAS 评分的比较

术前两组患者AOFAS-AH、VAS 评分的差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月、6 个月，两组的AOFAS-AH、VAS 评分均有所改善，治疗组较对照组改善得更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者AOFAS-AH、VAS 评分的比较（分，± s）

表5 两组患者AOFAS-AH、VAS 评分的比较（分，± s）

注：Δ 与本组术前比较，P ＜0.05 ；*与对照组同时段比较，P ＜0.05。

组别 例数 AOFAS-AH 评分 VAS 评分术前 术后3 个月 术后6 个月 术前 术后3 个月 术后6 个月治疗组 46 53.18±4.10 72.28±5.68Δ* 86.11±6.52Δ* 8.19±1.48 4.27±0.89Δ* 1.75±0.58Δ*对照组 46 55.65±4.24 68.36±4.89Δ 73.99±6.37Δ 8.24±1.29 5.58±1.14Δ 2.42±0.80Δ

3.5 两组并发症发生率的比较

治疗组的并发症发生率（6.52%）明显低于对照组（23.91%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者并发症发生率的对比

4 讨论

胫骨骨折多为高能量损伤，骨折相关软组织损伤较重。胫骨前、内侧软组织薄弱，只有皮肤及皮下组织。胫骨大多只有一条滋养动脉，从胫骨上段后方进入髓腔，下段骨折可导致骨内外膜及滋养动脉的损伤，使断端血供明显减少。以上原因导致胫骨下段骨折的手术难度大，并发症较多，这困扰着广大临床医生。传统切开复位内固定术存在切口长、术中出血多、软组织损伤严重、病人接受度低等缺点。有研究指出，在行传统切开复位内固定术治疗时，选用钢板的长度决定了切口长度。而长斜形或螺旋形骨折，为了分散应力，避免断板，钢板需尽可能长（至少需要跨过断端锁定4 枚螺钉）。这导致切口更长，术中出血更多，软组织损伤更严重，病人接受度更低。本研究结果显示，MIPO 技术闭合复位小切口桥接钢板内固定术治疗胫骨下段骨折的治疗优良率高达93.48%，而并发症发生率仅为6.52%。与传统切开复位锁定钢板内固定术相比，其手术时间更短，出血更少，切口更小，骨折愈合时间更短，下地时间更早，术后膝踝功能恢复得更好，这与多位学者的研究结果基本一致[5-10]。究其原因为，MIPO 技术严格遵循BO 理念，减少了断端软骨膜的剥离，同时内支架固定模式不用通过骨与钢板加压的摩擦力来维持稳定性，对骨膜血供影响更小，为骨折的早期愈合提供了有利条件。断端闭合复位或有限切开复位可减少骨折端内环境的破坏，其手术所需创口小，能有效减少伤口感染、不愈合等并发症，减轻疼痛及恐惧心理[11]，越来越受到临床医师的青睐，疗效也得到越来越多患者的认可。MIPO 操作需要较高的复位技术，应做好术前规划，否则强求微创、小切口可导致骨折断端对位、对线效果差，使骨折愈合更慢或导致畸形愈合。不论是MIPO 技术小切口经皮钢板固定还是传统切开复位内固定，均要求手术时具有良好的软组织条件，一定要确保肿胀已消退，不然手术完成后切口肿胀更甚，甚至不能完成一期缝合，从而增加伤口感染、坏死的风险。临床上可以通过抬高患肢、伤后48 小时内冷敷、后期活血化瘀类膏药贴敷、静脉输注甘露醇或七叶皂苷等方法促进肿胀消退。

综上所述，胫骨下段骨折使用MIPO 技术闭合复位小切口桥接钢板内固定术进行治疗能显著改善患者的各项围术期指标，术后恢复较快，且并发症发生率较低，值得临床广泛应用。