农村基层医疗卫生机构门诊处方用药与点评分析

李瑞鹏，吴涛，汤金洲

西安医学院卫生管理学院，陕西西安 710021

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段，有利于促进药物合理应用，保障医疗机构及患者用药安全，更好地维护群众健康利益[1]。2020 年2 月，国家中医药管理局印发的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》中指出，要加大处方审核和点评力度，重点对处方的合法性、规范性、适宜性进行审核，对于不规范处方、用药不适宜处方及超常处方等，应当及时与处方医师沟通并督促修改，确保实现安全、有效、经济、适宜用药。本研究随机抽取2021 年1—12 月陕西省渭南市刘集镇中心卫生院门诊处方，分析处方用药情况及处方中存在的问题，促进医疗质量改进，提高临床药物治疗水平和用药合理性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院门诊处方，处方用药分析每月抽取100 张，共1 200 张；处方点评分析每月抽取30张，共360 张。

1.2 方法

根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》[2]、药品说明书、样本卫生院处方点评标准等确定不合理处方的评价标准，并请拥有医师资格或药士资格的医生对处方进行点评分析。

1.3 统计方法

通过Excel 对处方用药及不合理处方数据进行处理与分析，数据资料采用(%)表示。

2 结果

2.1 处方基本情况

2.1.1 处方病种分布 样本处方疾病诊断排前十位的疾病为高血压、糖尿病、上呼吸道感染、失眠、糖尿病合并高血压、冠心病、外伤、支气管炎、牙周炎、便秘。处方疾病诊断以慢性病为主，主要为高血压和糖尿病，分别为417 例和121 例，另有糖尿病合并高血压患者66 例，占比分别为34.75%，10.08% 和5.50%。见表1。

表 1 样本处方疾病诊断情况

2.1.2 处方费用 样本处方费用总计47 634.12 元，次均处方费用39.69 元。其中处方费用＜20 元的637张，占53.08%；＞100 元 的“贵 处方”[3]123 张，占10.25%；费用最高的处方494.30 元，为患者用于购买中性胰岛素(诺合灵)，数量为10 盒。处方费用支付方式采取城乡居民医保支付和自费支付，城乡居民医保支付的处方共707 张，占58.92%。

2.2 处方用药情况

2.2.1 药物使用频数 样本处方共使用药物总数为1 746 种，平均每张处方用药数为1.45 种。《处方管理方法》规定：每张处方不得超过5 种药品，样品卫生院处方用药数量基本符合国家规定，但仍有部分处方用药数量超过5 种。

2.2.2 中西药使用情况 样本处方中西药占比最多，中成药占比为14.95%。见表2。

表 2 中西药使用情况

2.2.3 基本药物使用情况 样本处方中药物的使用以国家基本药物为主，共使用1 014 次，占比为58.08%。说明基本药物制度在农村基层医疗卫生机构实施情况较好，农村居民能够较为便捷、充分地享受国家基本药物制度，见表3。

表 3 基本药物使用情况

2.2.4 药物使用方式 样本处方中药物的使用方式主要为口服，占比为89.87%，口服类药品中基本药物占55.33%，少量药品使用方式为注射和外用。见表4。

表 4 药物使用方式

2.2.5 基本药物类别（按治疗类型划分） 样本处方中基本药物的使用按治疗类别划分，使用量排前十位的药品为：心脑血管用药、激素类药品、糖尿病用药、抗生素类药品、抗精神病药品、消化系统用药、呼吸系统用药、抗风湿类药品、血液系统用药、五官科用药。基本药物的使用主要以心脑血管用药、激素类药品、糖尿病用药为主，分别占41.12%，14.69%和13.02%。见表5。

表 5 基本药物类别（按治疗类型划分）前十位

2.2.6 处方药物销量 样本处方中销量排前十的药品主要为治疗糖尿病和高血压的药品，其中治疗糖尿病的药品包括二甲双胍片、阿卡波糖片；治疗高血压的药品包括苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦胶囊、厄贝沙坦片、苯磺酸左氨氯地平口服常释剂型、厄贝沙坦氢氯噻嗪片。药品单位为“片”“粒”需要口服的药物，与药物使用方式主要为口服相一致。见表6。

表 6 样本卫生院销量前十药品

2.3 处方点评

2.3.1 处方点评结果 随机抽取本院的360 张处方中，合理处方248 张，不合理处方112 张。其中不规范处方83 张、用药不适宜处方18 张、超常处方11 张，不规范处方是基层医疗机构不合理处方的主要问题。见表7。

表 7 样本卫生院门诊处方点评结果

2.3.2 不规范处方 不规范处方存在的问题主要集中在药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚，用法、用量使用含糊不清字句，分别占不合理处方的19.64%和16.07%，说明基层医生在处方书写过程中规范性较差；单张处方超过5 种药品的占2.68%，处方药品种类过多，有可能出现配伍禁忌。见表8。

2.3.3 用药不适宜处方 用药不适宜处方主要问题是用法、用量不适宜，重复给药，联合用药不适宜，无正当理由不首选国家基本药物，分别占6.25%、5.36%、2.68%、1.78%。见表9。

2.3.4 超常处方 超常处方主要问题是无适应证用药，占不合理处方的7.14%；无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同的药物占2.68%。见表10。

表 10 超常处方情况

3 讨论

3.1 处方基本情况

样本处方的疾病诊断以慢性病为主，主要为高血压和糖尿病。调查过程中发现，农村居民文化程度低，自我健康管理意识薄弱，且农村居民的就医可及性较差，以上因素导致农村居民更容易罹患慢性病[4]。样本处方次均费用为39.69 元，以＜20 元的处方为主，占53.08%；药品支付方式主要为城乡居民医保，处方费用较低与基层医疗机构的用药主要为基本药物有关。

3.2 处方用药分析

样本处方平均每张处方用药数为1.45 种，但仍有部分处方用药数量超过5 种，基层医疗机构应加强临床医师和药剂人员合理用药培训力度，让其熟悉《处方管理办法》[5]；处方用药以西药为主，使用量最大的药品为二甲双胍片，与样本处方主要为慢性病相关；基本药物制度在基层医疗机构执行效果较好，共使用1 014 次，占58.08%，农村居民能够较为便捷、充分地享受国家基本药物，而一定数量的非基本药物的使用能够满足农村居民用药的多样化需求，扩大患者的用药范围[6]；药品的使用方式主要为口服，占89.87%，少量为注射和外用，原因为样本处方患者以需要长期服药的中老年慢性病群体为主，且口服药物不需要医务人员协助，是最方便、经济的用药方式；基本药物的使用按治疗类别划分，使用量最高的为心脑血管用药，与疾病诊断主要为高血压相关；抗精神病药品占比为7.99%，主要原因是农村老年人失眠问题较严重，故医生在开具精神类药品处方时应写清用药方式、剂量[7]。

3.3 处方点评分析

样本处方点评发现基层医疗机构门诊处方用药不合理现象较为严重，以不规范处方为主。不规范处方多为药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚，主要原因是基层医生开具处方时不认真以及对《处方管理办法》的知晓度及认知度低。用药最多的处方开具了11 种药品，包括氨溴索口服液、左氧氟沙星眼水、玻璃酸钠滴眼液、消炎利胆片、香砂养胃片、厄贝沙坦片、消渴丸、二甲双胍片、缬沙坦胶囊、麝香保心丸、感冒清热颗粒、氯雷他定口服常释剂型，该处方联合使用10 种以上药物，容易导致不良反应发生。用药不适宜处方主要问题是用法、用量不适宜，原因是医生学历低，没有经过药理学的系统学习，缺乏合理用药的知识，而且基层医生无相关处方管理和基本药物制度的培训[8-9]。基层医生与患者熟悉程度高，在患者的诱导下重复给药，容易发生药物不良反应，对患者身体造成损害[10]。超常处方主要问题是无适应证用药，由于基层医疗机构对患者购药流程监管不严，存在家人代替患者购买药物的现象，甚至有为牲畜购买药物的情况。

4 小结

处方用药分析与点评有利于规范临床用药，但基层医疗机构在合理用药方面仍存在一定问题。主要原因为基层医疗机构中、高级专业技术人才缺乏，医疗技术水平低，专业知识掌握不足，国家基本公共卫生服务项目任务繁重，多重原因导致处方书写不规范；基层医生不重视处方书写的管理规定，药剂人员对处方审核不严谨，药品使用监管缺乏；农村患者多为中老年，病种以慢性病为主，患者需要常年服药，部分患者因为交通、经济等原因要求医生多开药以及使用高价药，导致医生出现违规处方。

综上所述，为了减少基层医疗机构不合理处方的出现，提高用药的合理性，规范基层医疗机构医生处方行为，提高临床药物治疗水平，保障医疗安全。建议建立健全乡镇卫生院人才培养体系，不断优化基层医生知识结构，提高医疗技术水平，并在条件允许的情况下逐步增设药剂师[11]。加强基层医务人员处方书写、合理用药及处方点评培训；加强基层医疗机构的信息化建设，对医生开具的处方进行动态监控；积极探索基层医疗机构开展“互联网+药学服务”，提供在线药学咨询、患者合理用药指导、用药知识宣教等[12]；强化处方监督管理，明确和规范处方点评方法，卫生行政机构应定期对基层医疗机构开展处方抽查点评[13]；加强基层基本药物目录的规范化建设，对特定药物的使用情况进行点评分析，完善特定药物规范管理，建立处方点评与合理用药相互促进的长效工作机制；完善医疗工作者使用基本药物的保障机制，医生与患者之间应加强沟通，保证患者用药安全、有效、经济；提高农村居民健康素养，政府及相关卫生部门应通过多种宣传手段，提高居民对慢性病的知晓率，形成政府主导、多部门配合、全社会参与的综合防治模式，共同为提升农村居民健康水平，夯实乡村振兴基础发挥力量[14]。