1例急性外源性脂质性肺炎并发支气管胸膜瘘的治疗

徐少鹏，刘东，寇立臣，胡尕伟，刘冬梅，李庆新

1 宁夏医科大学临床医学院，银川 750004；2 中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院普胸外科；3 中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院重症医学科

脂质性肺炎（Lipid pneumonia，LP）又称为类脂性肺炎，是脂类物质沉积于支气管肺泡表面而引起的炎症反应。根据脂类物质的来源分为外源性脂质性肺炎（Exogenous lipoid pneumonia，ELP）和内源性脂质性肺炎［1］。内源性脂质性肺炎又称原发性脂质性肺炎，是由于肺内胆固醇代谢紊乱、肺内脂质异常堆积所致，可继发于肺癌或阻塞性肺炎等疾病。ELP可分为慢性ELP和急性ELP，前者多由于长期慢性吸入脂类物质引起，如便秘患者长期应用液体石蜡、鼻咽炎患者长期使用油性滴鼻液等［2-6］；而后者误吸物多为含烃化合物，如汽油、煤油、柴油等。其中，煤油吸入的肺炎发病率高于其他类型的碳氢化合物吸入［7］，多见于儿童［8］，成人多为职业暴露导致的ELP，多见于马戏团演员和街头艺人［5］，如“食火者肺炎”。ELP临床症状及影像学表现多样，其诊断及治疗也尚无统一标准，易被误诊、误治或延误治疗。2022年，我们收治了1例急性ELP并发支气管胸膜瘘的患者，现对其治疗过程作回顾性分析，探讨急性ELP并发支气管胸膜瘘的有效治疗方法，现报告如下。

1 资料分析

患者男，34岁，于2022年7月3日口含“喷火油（煤油）”表演时误吸约20 mL，出现持续剧烈咳嗽、咳黄色黏痰，伴有胸闷，约3 h后至中国人民解放军联勤保障部队第九四四医院就诊，结合病史考虑为“急性ELP”，给予床旁肺泡灌洗、氧气吸入、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）、抗炎（甲基强的松龙）等综合治疗，患者咳嗽症状较前好转。7月5日，患者出现高热，体温最高39.7 ℃，复查胸部CT示：双肺雾状及多发斑片状影，符合吸入性肺炎。7月9日夜间，患者出现左侧胸部疼痛，于咳嗽及吸气后加重，咳黄色黏液性痰，复查胸部CT提示双肺下叶脓肿形成、双肺吸入性肺炎、双侧胸腔积液。7月13日，患者剧烈咳嗽后出现双侧胸痛，复查CT提示双侧气胸，行双侧胸腔闭式引流术，并于7月14日转入中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院重症医学科治疗。

患者入院后予以“头孢曲松钠”抗感染、“甲泼尼龙琥珀酸钠”抗炎、“可待因桔梗片”止咳、维持电解质及酸碱平衡等综合治疗。7月15—17日，连续复查血常规提示白细胞、中性粒细胞上升，体温波动于37.2～38 ℃，遂停用头孢曲松钠，予以予“哌拉西林他唑巴坦、万古霉素、氟康唑”抗感染，患者体温逐渐恢复正常，多次复查G实验及GM实验阴性后于7月23日停用氟康唑。7月18日，患者双侧胸腔闭式引流管无明显气体和液体溢出，予以双侧胸腔闭式引流管拔除。7月20日，患者下床活动后出现剧烈咳嗽，伴有左侧胸背部疼痛明显加重，行胸部CT检查提示左胸大量气胸伴少量胸腔积液、右侧胸腔积液较前增多、双肺下叶空洞，行左侧胸腔闭式引流术治疗。8月3日，再次复查胸部CT提示左侧气胸较前加重，考虑支气管胸膜瘘。8月8日，患者左侧胸腔闭式引流管水柱波动较前增加，仍有大量气泡溢出，考虑支气管胸膜瘘持续存在。经普胸外科、呼吸内科等相关科室会诊后建议转入普胸外科，同时予以8 cmH2O持续胸膜腔负压吸引并调整抗菌药物为“头孢哌酮钠舒巴坦钠”。8月11日，患者左侧胸腔闭式引流瓶气体溢出较前明显减少。8月12日，胸腔闭式引流瓶无明显气体液体引出，复查CT提示双肺下叶渗出性病变伴空洞形成、左侧气胸较前明显减少、双侧胸腔积液同前，考虑支气管胸膜瘘已愈合；继续予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、可待因桔梗片止咳。8月14日，复查血常规各项指标恢复正常，遂停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。8月22日，复查胸部CT提示双肺下叶空洞形成、左侧气胸及双侧胸腔积液较前明显减少，遂拔除胸腔闭式引流管。观察治疗4 d后，患者偶发咳嗽，无咳痰及其他不适，于8月26日出院。

2 讨论

ELP是指由于误吸油脂类物质引起的肺部炎症，多见于老年人及儿童［2］，其危险因素包括高龄、咽和食管结构异常、精神障碍、意识丧失及可引起吞咽功能障碍和（或）影响咳嗽反射的神经肌肉疾病等［3］。然而，约25%的ELP病例发生在没有任何危险因素的个体中［4］。成人多为职业暴露导致的ELP，多见于马戏团演员和街头艺人［5］，如“食火者肺炎”。

ELP可分为慢性ELP和急性ELP，前者多由于长期慢性吸入脂类物质引起，如便秘患者长期应用液体石蜡、鼻咽炎患者长期使用油性滴鼻液等［2，6］；而后者误吸物多为含烃化合物，如汽油、煤油、柴油等。其中，煤油吸入的肺炎发病率高于其他类型的碳氢化合物吸入［7］，多见于儿童［8］。在印度、斯里兰卡等发展中国家的农村经济匮乏地区，煤油仍被广泛用于烹饪和照明［9］，同时由于家长储存不当、缺乏监督及孩子的好奇心、缺乏判断力，导致了儿童群体在煤油中毒中占据较高比例［10］。美国毒物控制中心协会（AAPCC）指出，煤油中毒每年占碳氢化合物中毒死亡人数的5%，这些接触者中约60%是儿童［10］。

本例患者为口含煤油进行喷火表演误吸后导致的ELP，即“食火者肺炎”。目前认为，煤油误吸导致的肺损伤为煤油直接侵蚀和炎症反应间接损伤等多种因素导致，有文献报道的机制主要有以下五种：①煤油是混合烃类的脂肪溶剂，吸入可导致化学性肺炎［11］，造成肺泡及肺间质结构破坏，影响肺通气及肺换气功能，同时可形成肺内空洞，损伤程度与吸入的碳氢化合物的量相对应；②脂类物质进入气管和支气管后，抑制支气管壁的纤毛运动，使纤毛丧失运动能力，损伤假复层纤毛柱状上皮［12］，使得误吸入肺部的煤油排出困难；③由于液体煤油的低黏度和高挥发性，吸入后可迅速扩散到整个支气管黏膜，导致肺间质和肺泡炎症及肺泡结构的破坏，引起毛细血管通透性增加、间质和肺泡水肿、炎性介质释放和广泛的中性粒细胞浸润，损害Ⅱ型肺细胞，导致表面活性物质的产生减少，并导致肺泡塌陷、通气-灌注失调及低氧血症［13］；④煤油吸入后难以被酶代谢，它被肺泡巨噬细胞乳化，在细胞死亡后返回肺泡腔，引发肺泡和间质的炎症反应［14］，最终导致纤维化和呼吸衰竭；⑤煤油吸入后引起外源性细菌的混合感染，肺组织活检和支气管镜检查提示ELP的肺内感染与非结核分枝杆菌和诺卡氏菌的重叠感染有关［15］。另外，XU等［16］通过对暴露于煤油的小鼠研究发现，暴露于煤油可通过消耗保护性自由基清除剂而导致肺组织氧化应激，从而加重肺组织损伤。然而这一研究还未在人类身上得到验证。

ELP患者临床症状轻重不一，与吸入物和吸入量密切相关。慢性ELP常无特异性临床表现，可有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气促及发热等，一般无胸腔积液。急性ELP患者症状一般症状较重，可出现剧烈的咳嗽、咳痰及高热、胸痛，严重时可出现呼吸困难、呼吸衰竭、意识障碍甚至死亡。

有报道［17］称，煤油误吸性肺炎死亡率为4%～10%。因右主支气管粗短、与气管夹角小的解剖关系，煤油误吸常见于右肺下叶，然而，这与误吸的速度及误吸量密切相关。ELP典型的CT表现是肺内存在脂肪衰减区域，也可表现为实变、磨玻璃影、铺路石征、胸腔积液、气胸、肺脓肿及支气管胸膜瘘、小叶间隔增厚，在之前的报道中ELP合并肺脓肿、气胸、支气管胸膜瘘较为罕见。

ELP的治疗目前尚无统一共识，根据既往病例报道的治疗手段，主要治疗方法包括以下4个方面：①肺泡灌洗：肺泡灌洗不仅是诊断LP的方法，也是治疗LP的重要手段，被认为是ELP治疗的基石，可以直接清除脂质。然而脂类物质难溶于生理盐水，易溶于有机溶剂，肺泡灌洗的效果在一定程度上受到了限制。既往的报道［14］指出，用含乳化剂的肺泡液行节段性支气管肺泡灌洗（segmental bronchoalveolar lavage，sBAL），不仅可以直接清除脂质，而且能减轻肺泡浸润，改善肺部不透明度。另外，全肺灌洗（Whole lung lavage， WLL）也可用于ELP的治疗，有助于清除脂质物质、载脂巨噬细胞和炎症因子，从而延缓肺间质纤维化的进展。相比于WLL，sBAL更安全、更方便，也更多的应用于临床，而经过WLL治疗的患者发生咳嗽、呼吸困难和呼吸衰竭的比例较高。因此，WLL可能更适用于患有严重或持久疾病且耐受性良好的患者。然而目前关于肺泡灌洗的时间窗尚不明确，故应在加强监护下尽早进行；②糖皮质激素使用：糖皮质激素被认为是首选治疗方案，多数学者认为对于急性重症患者，建议全身糖皮质激素应用，能明显减轻炎症反应，降低肺泡毛细血管通透性，减少肺内渗出，此外还能促进肺泡表面活性物质合成，同时也可防治肺不张及肺纤维化改变。然而全身应用糖皮质激素治疗可能会增加继发于免疫抑制的医院感染风险，因此，糖皮质激素的使用应该根据患者病情酌情调整直至停药；③抗菌药物的使用：误吸所致急性ELP通常合并微生物感染，且煤油所致的肺实质性损毁易导致肺部菌群进入胸腔引起继发感染，应合理的预防性使用抗菌药物，然而THALHAMMER等［18］不建议使用抗菌药物预防碳氢化合物肺炎，建议只有在出现细菌感染的迹象时使用抗菌药物；④手术：经内科治疗无效或并发肺脓肿、支气管胸膜瘘等迁延不愈时可行肺叶切除术、胸膜纤维板剥脱术或支气管胸膜瘘修补术对症处理。

本例患者误吸约3 h后就诊，依据病史及临床表现，诊断为ELP，就诊后予以“阿莫西林克拉维酸钾”抗感染，同时予以“甲泼尼龙琥珀酸钠”抗炎治疗；误吸18 h后行生理盐水肺泡灌洗，量约120 mL。病程第3天患者出现高热，分析原因：①肺泡灌洗量不足，误吸的煤油清除不彻底导致持续性的肺化学性损伤；②抗菌药物使用量不足或未覆盖可能病原菌致微生物大量繁殖，于病程第7天出现肺脓肿也考虑上述原因所致。患者转入我院时已是病程第11天，故未再行肺泡灌洗治疗，予以全身用糖皮质激素及头孢曲松钠抗感染治疗，后于病程第12～14天连续复查血常规提示白细胞及中性粒细胞持续升高，体温波动于37.2～38 ℃，考虑系抗菌药物使用量不足或未覆盖可能病原菌所致，遂于病程第14天调整抗菌药物为“哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素、氟康唑”覆盖可能的致病菌，包括革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、厌氧菌和真菌。后续反复复查G试验及GM试验阴性后停用氟康唑。病程第24天，患者左肺持续漏气，行胸部CT检查后考虑支气管胸膜瘘所致，继续保守治疗14天后患者左肺漏气症状未见明显改善，遂加用胸膜腔负压吸引5 d，胸腔漏气停止，未行手术治疗。

支气管胸膜瘘为气管支气管树和胸膜腔之间的病理连接，持续漏气超过24 h，是肺切除术和肺叶切除术的严重并发症，是急性ELP的罕见并发症。该患者于病程第24 d出现左肺持续漏气，常规胸膜腔闭式引流治疗6 d后，左侧胸腔闭式引流管水柱波动较前增加，仍有大量气泡溢出，行支气管镜检查未发现气道缺陷，考虑支气管胸膜瘘出现在节段支气管的远端，考虑为外周支气管胸膜瘘，加用8 cmH2O持续负压吸引治疗，治疗4 d后，通过引流瓶观察见气泡溢出较前减少；治疗5 d后，引流瓶气泡消失，复查胸部CT提示：左肺下叶空洞形成，胸腔气体较前明显减少，考虑支气管胸膜瘘自行闭合。支气管胸膜瘘常见的治疗方法包括胸腔引流闭合、瘘管修补、网膜填塞和胸腔成形术，因其有创性，并不能被所有患者接受。LI等［19］通过对16例肺术后发生支气管胸膜瘘患者的研究发现，持续负压吸引（Continuous negative pressure drainage， CNPD）是一种有效且安全的治疗外周支气管胸膜瘘的方法，可以快速改善患者的症状和生活质量。在急性ELP所致的支气管胸膜瘘治疗中，尚未见到对负压吸引相关治疗的描述。本例患者的治疗提示，持续负压吸引对于急性ELP所致的支气管胸膜瘘有效。

综上所述，急性ELP临床罕见，应尽早行肺泡灌洗清除脂质，预防性应用抗菌药物可减少并发症的发生。急性ELP可并发支气管胸膜瘘，持续胸膜腔负压吸引对于急性ELP所致的支气管胸膜瘘治疗有效。