抗生素治疗1例恙虫病合并肺部感染的病例分析

陈绍雄,林伟,陈嘉怡,余杏锋

(福建医科大学附属福清市医院 重症医学科,福建 福州 350300)

恙虫病(ST)又被称为丛林斑疹伤寒,是一种以恙螨幼虫为传播媒介的恙虫样东方体(OT)感染性疾病[1]。有资料显示[2],热带地区或亚热带地区是ST的高发地区,我国恙虫病的发生率约在0.2/10万左右。恙虫病患者主要以发热、皮疹、畏寒、消化道反应、头晕等表现为主,头痛头晕、恶心呕吐等症状,部分病情严重的患者可能引发肝、肺、神经系统等多器官损伤。目前临床上多采用抗生素治疗恙虫病合并器官损伤,如多环西素、氯霉素、阿奇霉素等,本文就我院收治的1例恙虫病合并肺部感染患者的诊疗资料分析了多环西素治疗恙虫病合并肺部感染的效果。现汇报如下。

1 病例资料

1.1 病例概况

患者女性,64岁,已婚。以“发热伴腹痛腹胀1周”为主诉于2021年8月23日入院治疗。入院前1周出现高热,体温39℃,且无明显诱因,伴有畏寒、腹痛腹胀、咳嗽、黑便等症状,无头晕,呼吸正常,曾就诊当地卫生院,诊断提示“胆囊炎,胸CT提示肺部感染”,后经治疗后症状未明显好转,依旧存在反复发热,于我院急诊科就诊。体温37.2℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血液118/80 mmHg,检查合作,神志清楚、对答切题,双肺触觉语颤对称。实验室检查显示:WBC:7.78×109/L,N:89.1%,HGB:103 g/LPLT:28×109/L,常规CRP>8mg/L,凝血指标正常,D-二聚体:0.86 mg/L,尿蛋白(++),胆红素(+),红细胞计数56.70/μL,GLU:7.46 mmol/L,Crea:120 μmol/L,BUN:9.8 mmol/L,LD:462 IU/L。经全腹部+胸CT平扫提示:1.双肺多发阴影,考虑双肺炎症并肺水肿。2.双肺慢性炎症。3.纵膈及双侧腋下多发淋巴结。4.双侧胸膜肥厚。5.脂肪肝。6.胆囊壁毛糙,囊腔密度增高。7.左肾类圆形低密度影。

1.2 诊疗经过

患者入院当天辅以心电图检查,提示窦性心动,轻度ST-T改变。2021年8月24日血气分析提示pH 7.407,血氧分压53.9 mmHg,二氧化碳分压33.6 mmHg;乳酸浓度4.0 mmol/L,糖化血红蛋白7.00%,尿液分析白细胞计数0.8/μL,红细胞计数0.79/μL。后给予螺内酯及呋塞米利尿减轻心脏负荷、补钾、头孢曲松及莫西沙星抗感染、利胆、补液及对症支持治疗。2021年8月25日00:30患者出现呼吸急促,体查急性面容,呼吸30次/分,氧饱和度8%,双肺呼吸粗,可闻及湿啰音,给予无创呼吸机辅助呼吸,缓解症状,经家属同意后行气管插管术,并密切监测生命体征。2021年8月27日采集患者血液样本,进行DNA+RNA病原微生物检测,2021年8月28日经宏基因组二代测序(mNGS)检测出恙虫病东方体,最终结合实验室指标和影像学检查考虑为恙虫病合并多器官功能障碍(肺、肾、心、肝、血液),给予多西环素抗感染治疗,每天2次,每次0.1g,2021年8月24日服用至2021年9月9日,并辅以抑酸、护胃保肝、CRRT等对症治疗。

1.3 治疗效果

治疗至2021年9月10日后,患者未述特殊不适,颈软、气管居中,双肺呼吸音清,右侧肺可闻及少量湿啰音,心律齐,各瓣膜区未闻及确切杂音,双下肢无明显水肿,病理征转阴,后转普通病房继续治疗。

2 讨论

2.1 恙虫病流行病学分析

我国早期报道的恙虫病病例主要集中于长江以内的地区,如广东、广西、昏暗、福建等[3]。近年来,随着我国人口流动性的增加,恙虫病在我国的流行强度逐渐增加,疫源地区也不断扩大。恙虫病的临床表现相对复杂多样,被叮咬部位通常会形成溃疡或焦痂,同时伴有高热、畏寒、特异性皮疹、白细胞减少等现象。在国内的一项研究中,杨松等[4]分析了58例恙虫病并发症肺部感染的流行病学特征指出,恙虫病的高发人群主要为经常进行野外活动或接触草地的农民或部队官兵,症状表现方面以畏寒(100%)、发热(100%)、头痛(52.5%)为主,并指出恙虫病的误诊率高达98.3%。本病例临床表现出发热、畏寒、皮疹、头痛等症状,与恙虫病临床表现相似。虽然早期诊治可有效提高治愈率,但仍然存在较高的误诊漏诊现象。尤其是对于未出现皮肤焦痂的患者,往往容易出现误诊漏诊,最终延缓治疗时机,导致预后不良。mNGS是一个开放的分析诊断系统,主要是通过对样本中的核酸进行高通量测序,进而和数据库对比,检出样本中病原微生物核酸序列。本病例经过mNGS检测后最终确诊为虫病合并多器官功能障碍。目前已经知道,恙虫病的传播媒介为恙螨幼虫,叮咬人体后不仅会释放毒素对人体多器官产生损伤,同时当立克次体被吞噬细胞溶解后,其裂解产物可导致机体产生超敏反应,最终引发免疫损伤[5]。关于恙虫病的诱发因素较多,梁成员等[6]分析了恙虫病的影响因素指出,外出史(OR=1.834,95%CI:1.450～2.544,P=0.034)、玉米地劳动(OR=1.109,95%CI:1.075～1.146,P=0.001)、红薯地劳动(OR=1.860,95%CI:1.721～2.027,P=0.036)是导致恙虫病发生的独立危险因素。但本研究病例在发病前1个月内并无上述农作物劳动地接触史,说明恙虫病的潜在危险因素相对复杂。

2.2 抗生素治疗恙虫病的效果评价

恙虫病引发的继发性多器官功能损伤是导致患者预后不良的重要因素,其病理改变主要是血管周围炎、小血管血栓以及小血管炎等。恙虫病东方体是立克次氏体的常见类型,属于非运动型的革兰氏阴性病原体,现阶段在全球医疗体系中较为多见。有报道指出[7],四环素类、大环内酯类抗生素对细胞内寄生的恙虫病东方体具有理想的杀菌效果。临床上多以氯霉素、多四环素、红霉素等治疗恙虫病,尤其对于未引发多器官功能损伤的患者,可有效缓解患者症状。梁培红[8]选取了165例恙虫病合并多脏器功能衰竭的患者为研究对象,按照随机数字表法分为了A/B/C组,在常规对症治疗的基础上分别给予多环西素、氯霉素、阿奇霉素治疗,结果显示三组的临床疗效均为100%,且退热时间、焦痂脱落时间以及总住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。可见抗生素对恙虫病合并多器官功能损伤患者具有良好的疗效。在本病例中,临床结合患者症状表现、实验室指标以及影像学征象考虑为恙虫病合并多器官功能障碍,在抑酸、护胃保肝、CRRT等对症治疗的基础上给予多西环素抗感染治疗,取得了满意的效果。多环西素是在土霉素经6α-位上脱氧获得的一种半合成四环素类抗生素,已广泛应用与斑疹伤寒、支原体肺炎、恙虫病等疾病的治疗中,其主要是通过干扰病原体蛋白质合成。同时,也有学者研究指出[9],多环西素可有效增加细菌细胞膜的通透性,抑制细菌的DNA复制,从而发挥抗菌作用。

3 结语

恙虫病在我国的发病率存在逐渐增多趋势,而且患者多以发热等非特异性症状表现入院就诊,临床误诊率极高,严重危及患者生命安全。多环西素、氯霉素等抗生素药物是目前治疗恙虫病合并多器官功能障碍的有效药物,临床上应当充分结合患者接触史、症状表现、实验室指标以及影像学征象,并及时进行mNGS检测,以便及时予以抗感染治疗。