直立倾斜试验期间心室复极化指标与血管迷走性晕厥的关系研究

王慧芳，黄织春

晕厥被定义为由一过性全脑血液低灌注导致的短暂性意识丧失（transient loss of consciousness，T-LOC），其特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复，其发作时患者常因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒［1］。晕厥在人群中的发病率高，其发作多呈间断性，且病因复杂并缺乏统一的诊疗标准，目前虽然对晕厥的研究报道较多，但相关数据仍然有限，无论在发病机制、诊断还是治疗方面，仍缺乏多中心、大样本量、随机对照临床研究。血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是最常见的晕厥类型［2］，直立倾斜试验（Head-Up Tilt Test，HUTT）是其诊断“金标准”［3］，而心电图指标对于提高HUTT诊断晕厥的价值有重要意义。心室复极化指标通常被用来预测恶性心律失常的发生［4-5］，其在VVS中作用的研究较少。本研究旨在探索HUTT期间心室复极化指标与VVS之间的关系，以期为VVS的防治提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年1月至2022年10月就诊于内蒙古医科大学附属医院并行HUTT的疑似VVS患者79例为研究对象。纳入标准：（1）年龄为18～65岁；（2）有晕厥或晕厥前兆病史；（3）了解HUTT相关风险及后果，并签署HUTT知情同意书。排除标准：（1）存在明显的心脏、脑、肺脏等器质性病变者；（2）有吸毒史者；（3）存在炎症和离子（即钾、钙、镁）紊乱、生化指标异常者；（4）服用已知会延长QT间期的药物者；（5）发生恶性心律失常者；（6）对异丙肾上腺素及硝酸甘油过敏者；（7）妊娠期妇女。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图检查 对患者进行心电图检查，纸速为25 mm/s，振幅为10 mm/mV。在V5心前区导联中手动测量心室复极化指标，包括RR间期、QT间期、QTc间期、QTp间期、Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值、QT指数（QT index，QTI）、校正的QT间期指数（corrected QT interval index，QTcI），连续测量3个心动周期，取平均值。其中RR间期指两个连续R波之间的时间间隔。QT间期指QRS波起点至T波终点的时间。QTc间期采用Bazett公式计算，即QTc间期=QT间期/。QTp间期指Q波开始到T波峰值的时间。Tp-Te间期指T波峰值到T波终点返回等电位线点的时间间隔；对于倒T波，从倒T波的最低点到T波返回等电位线点的末端测量Tp-Te间期，未考虑U波；在存在“驼峰”T波的情况下，T波的第一个峰值用于测量Tp-Te间期。QTI=（QT间期/656）×（心率+100）。QTcI=（QTc间期/656）×（心率+100）。

1.2.2 HUTT 试验前的准备工作包括：保持检查室环境安静，温度适宜，患者至少空腹4 h。试验过程包括：（1）基础试验：患者取平卧位，5 min后迅速将SHUT-100型直立倾斜试验床（生产厂家：北京斯坦德利科技有限公司）倾斜至70°并持续20 min，观察患者症状和体征变化，如果患者出现阳性结果则立即停止试验。（2）药物激发试验：基础试验无阳性结果者进行药物激发试验，患者保持倾斜状态下舌下含服300～400 μg硝酸甘油（生产厂家：山东圣鲁制药有限公司，国药准字H20058649）（也可使用异丙肾上腺素）并持续20 min，若患者出现阳性结果则立即停止试验，若20 min后仍无阳性结果出现，则试验结果为阴性。

HUTT阳性诊断标准［6］：（1）出现晕厥先兆或晕厥。（2）基础试验和/或药物激发试验中出现收缩压＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒张压＜50 mm Hg，或平均动脉压较基线（躺下平稳后的平均动脉压）下降＞25%，或收缩压下降至90 mm Hg以下；心电图检查显示窦性心动过缓（心率＜40次/min）、窦性停搏＞3 s，或心率较基线减慢＞20%，存在一过性二度或二度以上房室传导阻滞、交界区心率。

HUTT阳性分型［6］：（1）Ⅰ型（混合型）：出现晕厥或晕厥先兆，血压下降达阳性值，心室率≥40次/min或＜40次/min的持续时间＜10 s，伴或不伴＜3 s的心脏停搏，血压下降早于心率减慢；（2）ⅡA型（心脏抑制型）：心室率＜40次/min且持续时间＞10 s，心脏停搏＜3 s，心率减慢早于血压下降；（3）ⅡB型（心脏抑制型）：心室率＜40次/min且持续时间＞10 s，心脏停搏＞3 s，心率减慢早于血压下降；（4）Ⅲ型（血管抑制型）：收缩压下降至60～80 mm Hg以下或平均动脉压较基线下降＞20～30 mm Hg，晕厥时最大心率较基线减慢＜10%。

1.3 观察指标 （1）一般资料。收集患者一般资料，包括年龄、性别、临床表现（包括恶心呕吐、心悸、头晕、黑蒙、出汗、视物模糊、胸闷、面色苍白、乏力）。（2）记录患者入院时（T0）及HUTT预倾斜阶段（患者平躺时，T1）、后倾阶段（患者出现阳性结果时，T2）、试验结束时（患者回到平躺位置后，T3）心室复极化指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内不同时间点观察指标比较采用Friedman检验，组内两两比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用ROC曲线分析T2时QT间期、Tp-Te间期预测VVS的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 79例患者中，HUTT阳性47例（其中混合型22例，心脏抑制型5例，血管抑制型20例），将其作为VVS组；HUTT阴性32例，将其作为非VVS组。两组年龄及心悸、头晕、视物模糊、胸闷发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；VVS组女性占比及恶心呕吐、黑蒙、出汗、面色苍白、乏力发生率高于非VVS组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组不同时间点心室复极化指标比较 VVS组T0时RR间期短于非VVS组，Tp-Te间期长于非VVS组，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值、QTI、QTcI高于非VVS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T0时QT间期、QTc间期、QTp间期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组T1时RR间期、QT间期、QTp间期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；VVS组T1时QTc间期、Tp-Te间期长于非VVS组，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值、QTI、QTcI高于非VVS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。VVS组T2时RR间期、QT间期、Tp-Te间期长于非VVS组，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值高于非VVS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T2时QTc间期、QTp间期、QTI、QTcI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。VVS组T3时RR间期、QT间期、QTc间期、QTp间期、Tp-Te间期长于非VVS组，Tp-Te/QTc比值、QTI高于非VVS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T3时Tp-Te/QT比值、QTcI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。非VVS组T2时RR间期、QT间期、QTp间期、Tp-Te间期短于T0、T1时，QTc间期长于T0、T1时，Tp-Te/QTc比值低于T0、T1时，QTI高于T0、T1时，QTcI高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；非VVS组T3时RR间期、QT间期、QTp间期、Tp-Te间期短于T0、T1时，Tp-Te/QTc比值低于T0、T1时，QTcI高于T0、T1时，QTc间期长于T1时，RR间期长于T2时，QTc间期短于T2时，QTI、QTcI低于T2时，差异有统计学意义（P＜0.05）；VVS组T2时QT间期短于T1时，QTp间期短于T0、T1时，Tp-Te间期长于T0、T1时，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值高于T0、T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；VVS组T3时QT间期长于T0、T2时，QTp间期长于T0、T1、T2时，Tp-Te间期短于T2时，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值低于T1、T2时，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点心室复极化指标比较〔M（P25，P75）〕Table 2 Comparison of ventricular repolarization indexes between the two groups at different time points

3 讨论

晕厥是临床上的常见症状，其中又以VVS最为常见。随着研究的深入，人们对VVS的了解较前有所增多，VVS目前被普遍认为与自主神经和血管张力调节失衡有关［7］，其发病机制与Bezold-Jarisch反射有关，该反射可引起交感神经活性下降、迷走神经活性升高，导致反射性心动过缓、血压下降、脑血流量降低，进而引起晕厥，而HUTT可通过体位改变或药物作用诱发Bezold-Jarisch反射，从而模拟或再现晕厥发作过程，进一步明确晕厥的病因［1，6］。此外，心电图指标可以提高HUTT结果的准确性，且可以更早地发现试验过程中晕厥的患者，从而提高试验的安全性［6］。心室复极化指标作为重要的心电图指标，对多种疾病均有预测作用［8］。正常心肌细胞动作电位是由去极化和复极化离子电流形成的，其中复极化过程尤为重要，而自主神经通过对离子通道的控制可影响复极化过程，且自主神经张力增高或减低均会对心室复极化产生影响，即交感神经张力增高时QT间期明显缩短，并伴有T波形态改变，而副交感神经张力增高时QT间期则延长［9］。除了QT间期、QTc间期外，近年来随着研究的不断深入，逐渐发现了Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值、QTI、QTcI等新型心室复极化指标［10-11］。本研究旨在分析HUTT期间心室复极化指标和VVS之间的关系。

本研究结果显示，VVS组女性占比及恶心呕吐、黑蒙、出汗、面色苍白、乏力发生率高于非VVS组，与既往研究结果［7-9］相似。还有研究显示，VVS主要发生在31～50岁人群中［12］，其中面色苍白、头晕和出汗是最常报告的前驱体征和症状［8，13］。

研究显示，自主神经系统与心血管系统密切相关，HUTT是临床上用于检测心血管自主神经功能的主要方法［14］，而自主神经功能障碍是VVS的主要发病原因［7］。在HUTT期间，自主神经系统的变化包括交感神经张力增加、副交感神经张力下降和血液中儿茶酚胺水平升高［15］，其可通过影响心室肌的动作电位持续时间（action potential duration，APD）而直接影响QT间期，并通过调节RR间期而间接影响QT间期［16］。KOLARCZYK等［17］探究了HUTT期间RR间期与VVS的关系，结果显示，晕厥组直立期的RR间期短于入院时、静息期及患者回到平卧位之后的RR间期。研究表明，VVS患者QT间期及其相关指标可能出现异常［18］，其可能反映心室复极化的自主神经调节过程。一项关于HUTT期间VVS患者QT间期动态变化的研究结果显示，静息时VVS组和对照组QT间期比较无统计学差异，而HUTT期间发生晕厥时VVS组QT间期明显延长［19］。QTc间期的主要决定因素是左心室收缩功能，同时QTc间期延长被认为是交感-迷走神经失衡的结果，其可能是晕厥患者发生心血管病的潜在标志物［20］。目前国内外关于QTp间期与VVS关系的研究较少，其通常被用来辅助测量Tp-Te间期［21］。Tp-Te间期是衡量心肌透壁性复极离散度（transmural dispersion of repolarization，TDR）的指标，用于评估心室复极情况，也是评估心律失常风险的指标［22］。AMOOZGAR等［23］研究显示，HUTT阳性患儿V1导联的Tp-Te间期明显延长。同样的，SUCU等［11］研究证实，神经介导性晕厥与Tp-Te间期延长有关。KOLARCZYK等［17］研究发现，晕厥儿童在直立倾斜试验床倾斜之后的阶段中的Tp-Te间期较其余阶段明显延长，认为Tp-Te间期可能是评估晕厥儿童室性心律失常风险的工具，且Tp-Te间期延长的晕厥儿童需要继续接受门诊检查及治疗。本研究结果显示，VVS组T0时RR间期短于非VVS组，Tp-Te间期长于非VVS组；VVS组T1时QTc间期、Tp-Te间期长于非VVS组；VVS组T2时RR间期、QT间期、Tp-Te间期长于非VVS组；VVS组T3时RR间期、QT间期、QTc间期、QTp间期、Tp-Te间期长于非VVS组。分析原因可能为自主神经功能障碍导致VVS患者交感神经功能下降，副交感神经功能增强，进而导致病情进展，而迷走神经兴奋时会引发RR间期、QT间期及Tp-Te间期延长［11，17］。虽然RR间期、QT间期在HUTT期间均延长，但QT间期对HUTT的反应比心率的变化慢，导致使用Bazett公式计算的QTc间期明显延长［21］。本研究结果还显示，两组T0时QT间期、QTc间期、QTp间期比较，差异无统计学意义；两组T1时RR间期、QT间期、QTp间期比较，差异无统计学意义；两组T2时QTc间期、QTp间期比较，差异无统计学意义；这可能与本研究患者例数较少有关。此外，本研究结果显示，非VVS组T2时RR间期、QT间期、QTp间期、Tp-Te间期短于T0、T1时，QTc间期长于T0、T1时；非VVS组T3时RR间期、QT间期、QTp间期、Tp-Te间期短于T0、T1时，RR间期长于T2时，QTc间期短于T2时。分析原因为，非VVS患者在后倾阶段其交感神经兴奋，导致RR间期、QT间期、QTp间期缩短（心率增快）［7］，而QT间期的缩短幅度更大，故QTc间期延长；在试验结束时，患者心率较后倾阶段慢，故QTc间期缩短；此外，非VVS患者在后倾阶段和试验结束时的交感神经张力增加，可直接或间接激活快激活延迟整流钾电流通道［9］，从而导致Tp-Te间期缩短。本研究结果还显示，VVS组T2时QT间期短于T1时，QTp间期短于T0、T1时，Tp-Te间期长于T0、T1时；VVS组T3时QT间期长于T0、T2时，QTp间期长于T0、T1、T2时，Tp-Te间期短于T2时。分析原因为，在晕厥发作出现严重心动过缓时尽管迷走神经对窦房结有明显影响，交感神经对外周血管的作用消失，但残余交感神经对心室肌的刺激可能导致VVS诱发的心动过缓期间QT间期缩短［24］；VVS患者发病时存在自主神经功能障碍，交感神经张力减弱，心室不同部位复极异质性增大［9］，从而导致Tp-Te间期延长。

目前关于Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值与VVS关系的研究较少。SUCU等［11］试验证实了神经介导性晕厥患者发病与Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值增高相关。本研究结果显示，VVS组T0、T1、T2时Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值高于非VVS组；VVS组T3时Tp-Te/QTc比值高于非VVS组；非VVS组T2、T3时Tp-Te/QTc比值低于T0、T1时；VVS组T2时Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值高于T0、T1时，T3时Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值低于T1、T2时；提示VVS患者HUTT期间尤其后倾阶段Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值明显升高。

研究显示，QTI受自主神经张力的影响，校正混杂因素后QTI比QTc间期能更敏感和准确地反映自主神经功能障碍情况［25-26］。研究显示，VVS患者QTc间期、QTp间期明显延长，QTI、QTcI明显升高［11，14］。同样的，SUCU等［11］研究显示，神经介导性晕厥患者QTI及QTcI均升高。本研究结果显示，VVS组T0、T1时QTI、QTcI高于非VVS组；两组T2时QTI、QTcI比较，差异无统计学意义；VVS组T3时QTI高于非VVS组；两组T3时QTcI比较，差异无统计学意义；非VVS组T2时QTI高于T0、T1时，QTcI高于T1时；非VVS组T3时QTcI高于T0、T1时，QTI、QTcI低于T2时；提示VVS可能与QTI、QTcI无关，本研究结果与上述研究结果不同，可能与本研究患者例数较少有关。

综上所述，HUTT期间，VVS患者发病时RR间期、QT间期、Tp-Te间期延长，Tp-Te/QT比值、Tp-Te/QTc比值升高。但本研究尚存在一定局限性：（1）本研究样本量较小，可能对总体的代表性较差。（2）试验期间心电图指标依靠计算机软件分析获得，虽然避免了手动测量造成的误差，但仍存在一定的测量误差，可能在一定程度上影响试验结果。（3）虽然测量心电图指标时选择3个心动周期以尽量减小测量误差，但仍不能完全反映真实的结果。

作者贡献：王慧芳进行文章的构思与设计，文献/资料收集、整理，撰写及修订论文；黄织春进行文章的可行性分析，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。