老年肺癌患者合并衰弱的研究进展

于建娇,朱火兰,张玉莲,来锦,张慧瑛,白冰悦

(1西安交通大学医学部护理学系,西安 710061;陕西省人民医院:2心血管内科,3院长办公室,西安 710068;4陕西中医药大学护理学系,陕西 咸阳 712046;5延安大学医学部护理学系,陕西 延安 716000)

肺癌是全球第二大恶性肿瘤,也是导致癌症死亡的首要病因[1]。中国是肺癌负担较重的国家之一,占全球新发肺癌的36.1%[2]。衰弱是一种与年龄相关的生物储备下降、维持生理平衡的能力下降和对不良事件的脆弱性增加的状态[3]。老年癌症患者是衰弱的高危人群[4],一项系统评价显示,老年肺癌患者衰弱的发生率高达45%[5]。同时,衰弱可增加老年肺癌患者放化疗和手术并发症的发生率[6],缩短生存期,增加死亡率[7]。老年肺癌合并衰弱患者预后差,对患者、家庭、医疗机构及社会造成了沉重的负担。研究表明,通过衰弱评估可以对老年肺癌患者的身体状况有更全面的了解,以便提供早期干预[5],改善治疗结局。以上均表明对此类患者进行衰弱管理的重要意义,但是,国内关于老年肺癌患者衰弱的研究较少。因此,本文就国内外关于老年肺癌患者衰弱的危险因素、与不良健康结局的相关性及干预策略进行综述,以期对此类患者进行衰弱管理提供参考依据。

1 老年肺癌患者衰弱的危险因素

1.1 患者因素

1.1.1 增龄 年龄越大,衰弱发生率越高[8-10]。随着年龄的增长,各器官发生退行性改变,机体储备能力下降,衰弱的患病率上升。

1.1.2 共病、多重用药 共病和多重用药是老年肺癌患者衰弱的危险因素[9-11]。老年人常合并多种疾病,会造成免疫功能紊乱,再加上多种药物引起的不良反应,均可导致衰弱的发生[12]。

1.1.3 日常生活活动能力低 日常生活活动能力低的老年肺癌患者更易发生衰弱[11]。日常生活活动能力越低,提示患者功能障碍越严重,而功能障碍可导致衰弱;同时衰弱也会导致功能障碍,二者相互恶化[13]。

1.1.4 低蛋白血症及贫血 低蛋白血症及贫血是导致老年肺癌患者衰弱的危险因素[9,13]。血清白蛋白和血红蛋白是人体必须的物质,当这两种物质缺乏时,机体不能正常进行新陈代谢和提供必需的营养和能量,患者容易疲乏和困倦,引起衰弱的发生。

1.1.5 营养不良 营养不良的老年肺癌患者更易发生衰弱[9]。肿瘤释放的细胞因子或代谢物会加速新陈代谢,从而造成机体代谢紊乱;同时化疗药物会引起食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应,加重了患者的营养不良[14]。癌症患者存在营养不良会造成免疫力下降,易发生衰弱。

1.1.6 肌少症 并发肌少症的老年肺癌患者更易出现衰弱[15]。肌少症与衰弱常伴随存在,肌少症的检测是确定衰弱的更客观的测量技术之一[16]。癌症患者常因肿瘤本身及治疗的消耗性影响,活动能力下降,易出现肌少症[15]。肌少症一方面可以产生肌力下降、步速减缓、活动减少等衰弱的表现;另一方面可间接导致慢性营养不良和其他疾病,进而加重衰弱[17]。

1.1.7 吸烟 吸烟的老年肺癌患者更易发生衰弱[8,18]。吸烟是导致肺癌和各种慢性病的重要原因,一项国外大样本队列研究证实,吸烟老年人衰弱的发展进程是不吸烟患者的1.16倍[19]。

1.2 肿瘤因素

1.2.1 TNM分期 老年肺癌患者的TNM分期越高,其衰弱程度也越高[13]。中、晚期老年肺癌患者免疫力低下,受癌症的侵害、治疗的不断刺激等因素的影响,加剧了机体的易损性,从而导致衰弱的加剧[8,20]。但也有研究表明,肺癌分期、是否存在转移与衰弱无相关性[11]。

1.2.2 癌症病程 老年肺癌患者病程愈长,其衰弱愈严重[8]。随着疾病的进展,多次的入院治疗会对老年患者的身体健康造成威胁[13],沉重的经济负担和精神折磨,均会加剧衰弱的发展。

1.3 治疗相关因素

手术、化疗、放疗等多种疗法对人体产生的副作用,都会给老年肺癌患者的生理储备带来巨大的挑战,从而加剧衰弱的发生[4]。化疗是目前常用的治疗手段,虽然能杀死癌细胞,但同时也会对正常细胞造成一定的损伤,导致营养不良、体质量下降、疲乏等不良反应,进而引起衰弱。

1.4 社会心理因素

1.4.1 抑郁情绪 抑郁情绪是老年肺癌患者发生衰弱的危险因素[8,13,21]。癌症患者容易产生抑郁情绪,降低康复信心和治疗依从性,使病情进一步恶化,从而导致衰弱的加剧。抑郁和衰弱相互影响,抑郁会增加衰弱的发生风险,而衰弱患者发生抑郁的风险也更高[22]。

1.4.2 社会支持低下 在婚状态的老年肺癌患者衰弱评分低于单身的老年患者[11]。这可能是由于丧偶或离异的单身老年患者缺乏社交与陪伴,孤独感、无助感会对免疫系统产生影响,进而造成衰弱的发生[8]。

2 衰弱对老年肺癌患者预后的影响

2.1 衰弱会增加老年肺癌患者术后并发症的发生率

衰弱是预测老年肺癌患者术后并发症的独立危险因素[7]。术前衰弱的老年非小细胞肺癌患者发生术后肺部并发症的风险更高[23]。陈菲菲等[6]研究表明,术前衰弱评估可以提高美国麻醉医师协会分级对老年肺癌患者术后总并发症发生情况的预测效能。但Kaneda等[24]对193例肺癌患者的分析表明,衰弱不能有效预测肺癌患者的术后并发症。可能是由于从手术风险评估的角度来看,衰弱仅反映患者的身体状况,不涉及手术压力,因此衰弱作为预测手术结局的单一因素的价值显然是有限的。

2.2 衰弱会增加老年肺癌患者化疗不良反应发生的风险

衰弱老年肺癌患者表现出比非衰弱患者更高的化疗不良反应[7,25]。Wang等[26]经过3.9年随访发现,衰弱使老年原发性肺癌患者化疗期间的感染和其他非感染不良反应如发烧或皮疹风险增加。Shen等[18]通过2.5年随访发现,衰弱与老年原发性肺癌患者感染增加相关,与骨髓抑制、化疗中止、肝脏功能受损、胃肠道反应无关。化疗常会对患者的免疫功能造成损害,容易发生肺部感染,而合并衰弱会使此感染风险增加[27]。但Mathur等[28]在接受一线细胞毒性化疗的转移性非小细胞肺癌患者研究中发现,衰弱与化疗不良反应没有很强的相关性,这可能是因为患者病情较重、身体状况较差。

2.3 衰弱会增加老年肺癌患者放疗不良反应发生的风险

衰弱与老年肺癌患者放疗不良反应相关。Keenan等[29]对402例老年肿瘤患者进行衰弱评估(13.2%为非小细胞肺癌患者),发现衰弱患者的3级及以上的放疗不良反应发生率比非衰弱患者高13%。在立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌患者的研究中,虽然衰弱患者显示出比非衰弱患者更高的放疗不良反应,但组间比较无统计学差异[10,30]。可见,衰弱与老年肺癌患者放疗不良反应的相关性尚不明确。有学者认为,放疗只是一种局部疗法,不论患者是否衰弱,都可以耐受[31]。但也有学者指出,可以根据患者的衰弱程度,适当调整放射剂量与周期,以减少不良反应的发生[32]。

2.4 衰弱是老年肺癌患者全因死亡的危险因素

与非衰弱老年肺癌患者相比,衰弱患者总生存期缩短、全因死亡率增高[18,21,33]。一项系统评价发现,衰弱和衰弱前期老年肺癌患者均显示出比非衰弱患者更高的总死亡率[7]。Ilic等[15]研究证实,术前衰弱对非小细胞肺癌患者总生存期有预测价值。Raghavan等[30]在立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌研究中发现,衰弱老年肺癌患者的局部控制、远处控制及3年无复发生存率[10]明显低于非衰弱患者。Mota等[34]提出了一种加权林德利分布衰弱模型,对肺癌生存数据集具有很好的拟合性,可以预测总体生存率。但也有研究发现,衰弱与老年肺癌患者的总生存期没有很强的相关性[25,28]。

2.5 衰弱会增加老年肺癌患者的住院时间和再入院率

老年肺癌患者的衰弱会增加其住院时间和再入院率。Ørum等[35]表明衰弱可以预测老年肺癌患者的再入院率。Cheng等[21]发现衰弱的老年非小细胞肺癌患者住院和急诊就诊的风险显著升高,老年肺癌衰弱患者的住院时间明显长于非衰弱患者[9,36]。Shen等[18]经过2.5年的随访发现,衰弱与老年原发性肺癌患者的住院时间无关,虽然衰弱与住院时间无显著相关性,但衰弱患者较非衰弱患者住院时间平均增加了1.3d[11]。

3 老年肺癌患者合并衰弱的干预策略

3.1 肺康复

术前肺康复可以降低存在肺功能损害而接受胸外科手术的衰弱患者的死亡率和发病率[37]。该训练包括在长凳、床垫上进行呼吸练习,采用赛艇、跑步机、自行车进行上肢和下肢训练。术后肺康复对肺癌患者也有益。研究发现与主动循环呼吸技术相比,振动呼气正压装置联合诱发性肺量计训练有利于呼吸肌力量的恢复,缓解骨骼肌失能,从而减轻肺癌术后患者的衰弱程度[38]。肺康复可量化训练目标,有利于患者的积极参与,增强了患者参与康复训练的自我效能和依从性。该肺康复方案对老年肺癌患者的康复具有一定指导意义。

3.2 多组分运动训练

运动干预是缓解衰弱的最有效措施之一。在辅助治疗或姑息治疗期间,多组分运动训练可以改善老年非小细胞肺癌患者的衰弱状态[39]。多组分运动每次训练持续45～50min,每周进行2次,综合阻力、耐力、平衡和柔韧性训练,可有效提高患者的肌肉力量、心肺功能,同时改善患者的抑郁情绪,降低疲乏感,从整体上缓解患者的衰弱状态。中国专家共识推荐对衰弱患者进行渐进、个性化的运动计划,即使是合并严重疾病、衰弱程度较高的患者也能从任何可耐受的体力活动中受益[40]。实施运动干预时,需结合患者自身情况,选择最适宜的运动种类、频率及时间,以促进患者康复。

3.3 基于能力-机会-动机-行为模型的健康促进

不良健康行为会增加老年肺癌患者的衰弱发生风险[20],基于此,有学者构建了基于能力-机会-动机-行为模型的老年肺癌衰弱患者健康促进方案[41]。研究证实从身体技能(营养、康复运动和药物管理技能指导)、健康知识(营养、康复运动、疾病、药物管理和健康生活习惯知识教育)、社会支持(家属/照护者、病友和医务人员支持)、环境改善(人际社交活动建立、病区生活区域改善)及自我效能(榜样树立、自我监督)五方面建构的健康促进方案具有一定的可靠性和科学性,可为临床老年肺癌衰弱患者管理提供参考。

3.4 基于老年综合评估的个体化干预

国外多采用基于老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)的个体化干预对老年肺癌患者进行衰弱管理。Cooper等[11]使用基于CGA的衰弱指数对老年肺癌患者进行衰弱评估,并就患者的衰弱程度及其对手术治疗的影响进行讨论,为患者提供个体化围术期干预,使衰弱老年肺癌患者可以接受手术,且不增加术后不良反应。基于CGA的个体化干预充分考虑了老年肺癌患者衰弱的异质性,提供针对性的干预措施,是目前较为推荐的衰弱干预方案,但在临床实践中,需要多学科团队专业人员的参与,对相关人力、物力的需求较大,存在一定难度,是未来探索的方向。

4 小结与展望

综上,衰弱在老年肺癌患者中十分常见,并且与此类患者诸多不良健康结局密切相关,如术后并发症、毒性反应甚至死亡等。医护人员应及时评估老年肺癌患者的衰弱状态,对其进行衰弱管理,制定更合理的治疗计划,减轻治疗给患者造成的不良反应,以获得最佳治疗结局。然而,现有研究的随访时间较短,无法评估衰弱对老年肺癌患者长期预后的影响;因此,未来应进行多中心、大样本研究和长期随访,以更全面地了解衰弱与长期不良健康结局的相关性。