防己黄芪汤联合五苓散治疗膝关节骨性关节炎的临床观察

李润民 程 桯 蒋科卫 危一飞 邰 耀 程大鹏 陈雨欣 王 文

(1 北京中医药大学,北京,100105; 2 中国中医科学院望京医院骨关节二科,北京,100102)

作为常见的骨科慢性退行性疾病,膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)在老年人群中的发病率约为70%,是目前导致老年人慢性残疾的主要病因之一[1]。现阶段临床上多以软骨损伤类用药治疗KOA,具有缓解疼痛、改善关节功能,但调查显示,长期使用可导致患者的骨质、胃肠道及心血管等均存在不同程度的损伤,远期疗效效果较差[2]。目前,临床认为KOA的发病多因肝肾不足、筋骨失养、长久的劳损外伤、风寒湿邪侵袭人体导致[3]。中医学指出,KOA属于“骨痹”,因气血肾阳亏需、营卫不和所致,故临床治疗应以补肾、益精、填髓、扶正、固本的治疗原则[4]。且研究结果显示,中医药在治疗KOA患者方面已取得重大效果,防己黄芪汤、五苓散均是治疗KOA效果显著的中医药,前者已被证实能够显著改善患者疼痛、僵硬等症状,后者可减轻患者炎症反应,提高治疗效果[5]。故推测将防己黄芪汤、五苓散联合用于KOA的治疗中或可进一步减轻炎症反应,提高临床疗效。鉴于此,本研究主要观察防己黄芪汤、五苓散联合用于KOA的治疗中,分析二者在KOA中的治疗价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年7月至2022年12月中国中医科学院望京医院收治的KOA患者100例作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组50例。对照组中男9例,女41例,年龄62～78岁,平均年龄(66.35±2.12)岁,病程(5.12±1.41)年,平均病程(5.12±1.41)年,病变部位:左膝22例,右膝18例,双膝10例。观察组中男13例,女37例,年龄61～78岁,平均年龄(65.98±2.25)岁,病程(5.01±0.98)年,平均病程(5.01±0.98)年,病变部位:左膝20例,右膝21例,双膝9例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经中国中医科学院望京医院医学伦理委员会审批通过(伦理审批号:WJEC-KT-2018-005-P002)。

1.2 诊断标准 符合《骨关节炎诊断及治疗指南》[6]的西医诊断标准。符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中的脾阳亏虚证型,主症:关节肿痛,活动障碍。次症:脘腹痞满,四肢倦怠。舌脉:舌苔白,脉沉弦。

1.3 纳入标准 1)膝关节疼痛持续时间超过6个月,且逐渐加重;静止时关节僵硬,通常在起床后或久站后体现,持续时间少于30 min;关节疼痛的性质以活动后关节疼痛为主,伴随关节僵硬,不能得到及时缓解;影像学检查,关节X线片显示明显的骨性关节炎表现,如关节间隙狭窄、骨质增生、骨小梁增粗等;所有患者均知情同意。

1.4 排除标准 1)伴溃疡、风湿性疾病;2)伴肿瘤性疾病;3)伴内分泌、免疫性疾病;4)对治疗药物过敏者;5)伴心、肝、肾等器官功能不全者;6)近期内接受手术治疗者。

1.5 脱落与剔除标准 1)参与者自愿退出研究,可能是由于研究过程中的不便、担忧或个人原因等;2)参与者因健康原因无法继续参与研究,如发生不良反应、疾病恶化等;3)参与者违反了研究方案要求,如未按时服药、未按要求来访等。

1.6 治疗方法 对照组患者口服盐酸氨基葡萄糖胶囊(澳美制药厂,国药准字HC20090017),0.75 g/次,2次/d,口服。观察组患者在对照组用药的基础上给予防己黄芪汤+五苓散联合治疗,防己黄芪汤:防己、黄芪各15 g,大枣10 g,白术、怀牛膝各9 g,甘草6 g,姜3片,加1 000 mL水,煎至200 mL,早晚口服各100 mL。五苓散:茯苓、土茯苓、川萆薢各30 g,白术、猪苓、泽泻各15 g,加1 000 mL水,熬制200 mL,早晚口服各100 mL。6周为1个疗程,2组患者均治疗2个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 炎症状态 于治疗前、治疗2个疗程后晨起抽取入选者空腹静脉血5 mL,以3 000 r/min,离心半径10 cm,离心10 min,取血清检测肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor,TNF-α)、白细胞介素-17(Interleukin 17,IL-17)、白细胞介素-1β(Interleukin 1β,IL-1β)。

1.7.2 膝关节功能 于治疗前、治疗2个疗程后分别使用Lysholm膝关节评分[8]、JOA评分[9]评估入选者的膝关节功能。Lysholm膝关节评分量表中包括8个评估因子,计分范围0～100分;JOA评分量表包括3个因子,计分范围0～29分;二者计分越高显示入选者的膝关节功能越好。

1.7.3 中医症候积分 于治疗前、治疗2个疗程后,根据临床症状评估入选者中医症候积分,包括关节疼痛、腰腿不利、俯仰转侧受限、头晕目眩等,无上述症状为0分,轻度为2分,中度为4分,重度为6分。

1.7.4 不良反应 记录并分析2组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.8 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》,治愈:膝关节疼痛消失,关节功能恢复正常,X线检查正常。显效:膝关节疼痛消失,关节功能趋于正常,但偶尔会出现摩擦音。有效:膝关节疼痛缓解,关节功能仍受限,摩擦音降低。无效:膝关节疼痛尚存甚至出现加重情况,关节功能受限,X线提示关节间隙变窄。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 临床疗效比较 本研究纳入100例患者,脱落0例。治疗2个疗程后,观察组临床疗效显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者各炎症介质水平比较 治疗2个疗程后,2组炎症介质水平均降低,且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者炎症介质水平比较

2.3 2组患者膝关节功能评分比较 治疗2个疗程后,2组Lysholm膝关节评分、JOA评分均升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者膝关节功能评分比较分)

2.4 2组患者中医症候积分比较 治疗2个疗程后,2组患者中医症候积分均降低,且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者中医症候积分比较分)

2.5 2组患者不良反应比较 2组患者治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨论

据流行病学调查显示,我国约有20%的老年人罹患骨性关节炎,而其中KOA的发病率为78.5%,严重影响老年患者的晚年生活[10]。现阶段,临床治疗KOA主要依靠药物及手术,药物治疗虽具有起效快,镇痛明显,但其治疗过程中不良反应较多,远期效果较差;而手术治疗虽能有效改善患者关节功能,但因手术费用昂贵,且术后仍有并发感染、血栓的风险[11-12]。因此,探寻一种具有较好治疗效果且不良反应少的治疗方式对改善老年KOA患者的远期预后至关重要。

中医学认为,KOA属于“痹症”,主要病因为风、寒、湿邪侵袭人体,导致患者经络气血运行受阻,《素问·痹论》中指出“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也”[13]。且《张氏医通·诸痛门》曰:“膝者筋之府,屈伸不能,行则偻俯,筋将惫矣,故膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”[14]《黄帝内经》中记载:老年人群因肝肾亏虚、气血不足导致其筋骨养分不足,加之年龄增长导致脾胃差,导致体内存在湿邪,促使外部风寒湿侵袭人体,最终引发膝关节出现肿胀、疼痛等临床表现[15]。研究显示,作为后天之本,脾胃为气血运行的初始,机体肝肾、气血的维持均需依赖脾胃[16]。有文献指出,肝肾、气血足的机体能够显著抵挡风、寒、湿邪的侵袭,故KOA患者的治疗原则应以益气、补肾、除湿活血为主[17]。

防己黄芪汤源自张仲景的《金匮要略》,书中记载:“风湿,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之”[18]。防己黄芪汤由防己、黄芪、大枣、白术、怀牛膝、甘草、姜组成,其中防己性寒,具有祛风、利水除湿的功效,利于消肿;《医林篡要·药性》曰:“功专行水决渎,以达于下。”[19]黄芪性微风,具有益气、消水肿的作用;《本草求真》中指出“黄芪入肺补气,入表实卫”[20],而《本草思辨录》中提出“黄芪从三焦直升至肺,鼓其阳气,疏其壅滞,肺得以通调水道,阴气大利,此更黄芪之长技”[21]。白术具有补气健脾,能够除湿,甘草具有补气,缓解疼痛之功效,姜具有散寒、除湿的作用,而大枣不仅能够起到健脾益气的效果,还能调和诸药,使其达到益气、除湿、消肿之功效。五苓散源自张机的《伤寒论·太阳病篇》,主要由茯苓、土茯苓、川萆薢、白术、猪苓、泽泻组成,其中泽泻、茯苓、猪苓能够直接对患者的肾脏及膀胱产生作用,具有利水消肿之功效;而白术不仅能够健脾,调和脾胃,还可祛湿,进而达到消肿的效果,主要合用具有祛湿、消肿之功效[22]。

现代医学研究显示,炎症反应是加剧KOA病情发展的主要原因,严重的炎症反应可加重关节软骨的破坏程度,影响关节功能,故减轻KOA患者炎症反应利于关节软骨的修复[23]。本研究结果显示,防己黄芪汤、五苓散均具有消肿的功效,减轻关节损伤程度,从而降低炎症介质水平。二者联合用于KOA患者的治疗中不仅能够改善患者的膝关节功能,还能够减轻患者疼痛、头晕目眩等临床症状。这主要与防己黄芪汤、五苓散中的黄芪、大枣、甘草、白术等具有补气、健脾、缓解疼痛的药物有关。此外本研究中证实,防己黄芪汤、五苓散的联合应用可显著提高KOA患者的临床疗效,分析其原因为,因KOA患者炎症反应、疼痛的减轻、膝关节的功能恢复,进而提高KOA的治疗效果。最后,本文中2组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应,说明防己黄芪汤、五苓散联合应用的安全性较高。

综上所述,KOA患者经防己黄芪汤、五苓散的联合治疗,可显著减轻炎症反应,改善患者的膝关节功能改善生命质量,提高临床疗效,且具有良好安全性。

利益冲突声明:无。