痛风性关节炎急性期的中医护理研究进展*

杨雅麟 邱少彬 杨美琴

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

痛风性关节炎（GA）是因嘌呤代谢紊乱、体内血尿酸升高，导致单尿酸结晶沉积在关节或其他结缔组织而引起的一种炎性疾病［1］。在我国，成年痛风患者已高达3%～4%［2］，并有逐年上升趋势，中老年人群是多发人群［3-4］。痛风急性发作时具有关节红肿、剧烈疼痛、反复发作等临床特点，严重影响患者生活质量，危害其身心健康［5］。

现代医学研究发现，GA 的发病机制多与炎症因子、炎症信号通路、细胞凋亡、肠道菌群紊乱等密切相关［6］。GA 急性期的西医治疗主要是抗炎镇痛，非急性期主要是降尿酸治疗。急性期的西药治疗主要有非甾体消炎药、秋水仙碱及糖皮质激素，具有良好的止痛效果。但易导致胃肠道反应，甚则肝肾功能损害等副作用［7］。本文梳理中医护理如中医护理技术、情志护理、饮食护理、中医临床路径护理方案等在辅助治疗和防治GA 急性期方面的研究，从提高机体免疫力，降低炎性细胞因子，降低机体尿酸水平，缓解疼痛，维持肠道菌群稳定，增强患者用药依从性，改善心理状态，提高疾病的相关知识等方面进行综述，旨在为提高痛风急性期患者的护理质量提供参考。

1 中医病因病机

GA 归属于中医学“痹证”“热痹”范畴。李杲指出痛风多属血虚，感寒热侵所致。朱震亨认为痛风的病因病机不外乎风、痰、湿、瘀侵袭，加之人体正气不足，脾气虚弱，瘀浊阻滞关节［8］。在古代医家对痛风认识基础上，现代中医学者结合自身临床经验，对该病也有独特的见解。范永升学者认为痛风多以内伤为主，先天禀赋不足，后天失于调养，导致五脏亏虚，痰湿侵犯关节所致［9］。张磊国医大师认为浊邪是痛风的主要病因，治疗应从上、中、下三焦，肺、脾、肾三脏调节津液代谢，治疗以“涤浊法”为主［10］。

由此总结出痛风多为外感内因，内因是肝脾肾等各脏腑亏虚，痰湿内生而起；外因是痰湿浊等邪气侵害，外加劳累、嗜食肥甘厚味、饮酒及情志不稳定等，引起气机阻滞、经络瘀阻，日久致血瘀痰凝而发，故属于本虚标实之证［11］。其病理过程是内外原因导致关节局部血瘀、筋脉痹阻而致不通则痛，因此局部症状比全身症状更突出，治疗通常以活血化瘀、清热除湿、化痰止痛、健脾滋补肝肾、维持肠道菌群稳定等方面为原则。

2 中医护理

2.1 中医护理对GA的干预理论

中医护理是中医学中的重要部分，以中医基础理论为指导，经络学说为核心，脏腑学说为基础，具有辨证施护的特点。中医护理已有一千多年的历史，《理瀹骈文》记载“外治之理，即内治之理”。外治法与内治法的依据医理是相同的，中医外治护理就是中医护理技术，是中医传统治疗手段。古代文献中，中医外治护理早期以熏洗、针法、艾灸为主，随着后世中医护理人员的深入研究，现代中医护理技术又出现了穴位贴敷、中药灌肠、刺络拔罐等。随着科技的发展，整体观念的不断完善，现代中医护理开始注重患者的情志护理、饮食护理，并制定了中医临床路径护理方案，在GA 的临床治疗中取得的显著临床疗效。

2.2 中医护理技术

2.2.1 敷贴 敷贴法是指通过皮肤渗透，将中药制成散剂或膏剂直接作用于患处的一种中医护理方法，药物直接作用于疼痛部位，更加迅速直接，适应更广，用药安全［12］。李倩等［13］将80 例痛风急性期患者随机分成治疗组与对照组，每组40 例。对照组予依托考昔片联合非布司他片治疗，治疗组予凉血活血方外敷联合依托考昔片治疗。结果显示治疗组总有效率93.31%，高于对照组82.05%。沈芳等［14］在西药基础上加用加味四黄膏外敷治疗急性痛风5 d 后，总有效率为92.86%，能显著改善急性痛风患者的关节胀肿及疼痛等症状。陈海宏等［15］在常规西药口服治疗的基础上外加用复方四黄液外敷患处的研究组总有效率为83.3%，显著高于只常规西药口服治疗对照组的66.7%，有效改善临床症状和炎症反应。杨宁［16］在口服塞来昔布胶囊的基础上给予特定的穴位贴敷治疗，治疗组治疗10 d 后有效率、临床症状、实验室指标均优于单纯口服塞来昔布胶囊的对照组。徐敏敏等［17］将80 例急性GA 患者分为对照组和治疗组，治疗组加用自制肿意膏穴位贴敷12 h，每日1次，7 d后治疗组总有效率达97.5%，高于对照组90.00%，临床效果显著。中药贴敷法可以个体化处理，简单方便，但药物不便携带，且容易变质。中药敷贴时可能会损伤局部皮肤，导致皮肤过敏、红肿甚至破溃，对于皮肤易过敏者应慎用。经新技术改造过的凝胶贴敷可减轻其带来的不良反应，且携带方便，在治疗GA 急性期的临床应用方面有很大的帮助。

2.2.2 熏洗 熏洗法是将中药煎煮，趁热将药液淋洗于患病部位或熏蒸患病部位的方法，其原理是通过热效应渗透使药液直达病灶部位，进而发挥作用。李璇等［18］应用中药熏洗干预急性痛风，总有效率为90.48%，有效改善了肢体障碍及炎性指标。姚妮芳等［19］采用中药熏洗护理方法治疗GA 急性期，患者能明显减轻关节疼痛，改善中医证候。吴晖等［20］将66例急性GA 患者随机分为治疗组与对照组各33 例，对照组口服西药，治疗组外加中药熏洗护理干预，10 d后治疗组有效率为97.0%，在降低C 反应蛋白、血尿酸及血沉方面均优于对照组。熏洗法的优点在于通过水温促进药物的吸收和发挥，但水温不易掌控，容易烫伤，对于糖尿病患者及对温度迟钝的患者慎用。

2.2.3 艾灸 艾灸是传统的中医护理技术之一，不仅可以温经止痛、活血化瘀，还有局部抗炎及增强机体免疫力的功能。董瑞等［21］对93例急性GA患者应用苗医艾灸进行治疗，总有效率高达98.4%，有效减轻了关节疼痛及炎症反应。冯菊凤等［22］采用硫酸镁湿敷联合艾灸治疗心血管疾病合并急性痛风，试验组治疗后血尿酸、C 反应蛋白及疼痛程度均优于常规治疗的对照组。朱艳等［23］应用刺血加艾灸治疗急性痛风20例，对照组20 例则口服布洛芬治疗，治疗10 d 后，治疗组在改善患者炎症指标及关节症状体征评分方面疗效均优于对照组。艾性温，通过其燃烧产生的热量刺激人体的经络腧穴，可以达到温经止痛、增强机体免疫的功效。但艾灰应及时处理，以免烫伤皮肤，发生不良事件，现在可使用无烟聚能灸［24］或使用恒温可调控灸具［25］，以避免艾灰温度控制不好而导致的烫伤不良事件的发生。

2.2.4 中药灌肠 尿酸水平升高是诱发痛风急性发作的最直接原因之一。人体内约有2/3的尿酸经肾排出，剩余1/3 则经肠道排出［26］。中药灌肠法作为中医护理技术之一，具有清毒素、解邪毒之功效，不良反应少，降尿酸效果明显。陈瑞莲等［27］在西药基础上给予中药保留灌肠治疗，研究结果表明治疗组总有效率为100%，在改善患者临床症状及降低炎性指标方面明显优于单纯口服西药的对照组。于天一等［28］将70 例急性GA 患者随机分为两组，治疗组在对照组的基础上加用清热方和消肿方灌肠。结果表明：治疗组的临床症状分级指标、血尿酸、C 反应蛋白、血沉的改善都优于对照组。

2.2.5 针灸 针灸是通过针灸患者穴位来达到疏通局部病灶经气及气血，从而缓解患者的临床症状，促进功能的恢复。有报道采用岐黄针疗法针刺太白、患侧曲池等穴位比口服西药效果更好，可缓解疼痛，降低试验指标［29］。齐淯［30］在对照组的基础上加上针刺治疗，穴位有曲池、阴陵泉、太白、内庭、三阴交等，7 d后结果表明治疗组取得良好的临床疗效，在降低实验炎性指标方面优于对照组，且不良反应更少。现代医学研究也表明针刺能调节机体的代谢功能，通过神经传导，抑制痛觉中枢，提高痛阈，但操作不当可导致断针甚至感染，也可使患者晕针。

2.2.6 刺络拔罐 该法是将刺络放血与拔罐相结合的一种中医护理技术，先针刺人体腧穴或病灶部位，在短时间内迅速将尿酸盐排出，拔罐提供负压环境，可改善局部循环，充盈新血、降低局部压力，减少炎症的累积，从而达到迅速镇痛的效果。郑卜通等［31］的研究中观察组在对照组基础上联合刺络拔罐疗法及加味四妙散口服，总有效率高于对照组，临床症状及实验室指标均优于对照组。苏昭元［32］在对照组治疗基础上进行委中刺络拔罐，减轻了患者疼痛及炎症反应，减少止痛药的剂量。但该法容易出现水泡，长期的淤血会使细胞壁越来越薄，容易破裂而导致皮肤的损伤。

2.3 情志护理

情志护理就是中医心理护理，患者的心理素质、精神对于疾病的转归具有很大的作用。马伊雯等［33］研究也发现负性生活事件的高尿酸血症患者血尿酸水平更容易升高，增加痛风急性发作的频率，容易使患者压力更大，更容易出现焦虑及抑郁症状。护士可采取情志护理进行干预，如：1）中医五行音乐疗法：有关音乐治疗对疼痛影响的研究进行Meta分析［34］，对受试者的疼痛主观感受进行评分，音乐治疗组的疼痛评分显著低于标准护理组。五音疗法建立在音乐疗法的基础之上，根据个人疾病证候特点，通过脏腑阴阳辨证选取对应的五音，进行个性化的治疗。五音疗疾理论由《黄帝内经》提出，五音疗法经由五个单音（宫、商、角、徵、羽）与五脏（脾、肺、肝、心、肾）联系起来，五音六律对应人体的五脏六腑，通过对声音的感知来调节对应的脏腑，结合中医阴阳学说对脏腑证候进行辨证，调节阴阳平衡，达到辨证施乐，治疗疾病的目的。五音疗法有舒肝解郁之功效，有助于改善患者负性情绪、睡眠质量及生活质量［35］，刺激大脑听觉中枢抑制痛觉中枢的功效。2）以情胜情法：根据喜胜悲的理论，多与患者沟通，引导患者回忆和讲述一些开心往事，消除患者的负面情绪，以喜悦代替焦虑、抑郁心情，提升患者的主观幸福感，促进患者之间相互鼓励，也可采取一些幽默的疗法来缓解患者的负面情绪，提高睡眠质量［36-37］。3）言语开导法：耐心跟患者介绍本病的治疗、预后、并发症及危险因素，认真倾听患者的疑惑并给予解答，缓解其焦虑、恐惧等心理，帮助患者建立认知本病的正确观念，帮助患者树立战胜疾病的信心，提升患者对疾病的心理承受能力和自我调节能力。有研究报道情志护理可以疏导患者的负面情绪，缓解疼痛程度，提高生活质量及护理满意度［38-39］，从而达到预防和治疗疾病的目的。

2.4 饮食的护理

痛风的急性发作与尿酸水平升高直接相关，而尿酸是嘌呤代谢的最终产物，因此，调节嘌呤代谢对痛风发作和治疗特别重要，体内嘌呤分为外源性和内源性两种，80%的尿酸由内源性嘌呤降解而成，其余20%则由食物等外源性嘌呤产生。高嘌呤饮食如海鲜、动物内脏等可诱发高尿酸血症、痛风。果糖作为蔬菜、水果中的天然糖分，通常被做成含糖添加剂，它不受负反馈调节控制，食用过多使细胞内磷酸盐及三磷酸腺苷的表达受到抑制，进而催化磷酸腺苷转化为黄嘌呤，并最终生成尿酸。黄胜男等［40］研究发现，高果糖饮食打破了肠道菌群的稳态，使其结构发生改变，致使机体代谢发生异常，使高尿酸血症及痛风的产生。高嘌呤或高果糖饮食已被很多研究证明可使肠道菌群结构发生改变。酒精也是痛风的急性发作与尿酸升高的重要原因之一，长期酒精的摄入会使大肠和小肠细菌的过度生长，因此，饮食成为调节肠道菌群结构的组成和功能的核心因素。中医脾胃学说与肠道微生态在功能上相通，肠道黏膜免疫部位在肠，功能在脾。高嘌呤食物偏阴，其海鲜大多寒凉，多食易生痰生湿，而痛风急性发作多与“湿”邪有关，脾主运化水湿，脾胃先天不足，则气血运行不畅，运化失调，湿浊之邪内生，加之外感之邪，郁久化热，使湿热滞留经络筋骨，气血运行受阻，就会出现痛风急性发作。李时珍言“烧酒，纯阳毒物，与火同性”，说明酒乃火热之性，苦温燥烈，蕴湿生热之弊，饮酒过度易湿热蕴结而诱发痛风。应用中医饮食养生对痛风的防治及辅助治疗起着重要的作用［41］。

因此，护理人员应该耐心与患者及家属介绍饮食控制的重要性，以低盐低脂低嘌呤、低热量、多饮水为原则，根据患者的实际情况制定健康的饮食，对于痛风急性期患者嘌呤量每日低于150 g，避免海鲜、动物内脏、浓汤及各种酒类的食用，多食碱性食物，如：海带、黄瓜、土豆、丝瓜、萝卜等；每天饮水量大于2 000 mL，建议多喝西瓜汁、苏打水、玉米须水，以碱化尿液。辨证施膳的护理指导，告知湿热蕴结证型的患者可食土茯苓汤、芹菜粥；瘀热阻滞证型的患者可食百合薏米粥、薏仁红豆汤、乌梅茶；痰浊阻滞证型的患者可食桃仁粥、苍术薏苡仁粥。对于肥胖的患者，应该科学减肥，除了饮食指导，还应该给予运动的指导，但运动应该是在急性期之后才可进行，可做游泳、八段锦、步行等有氧运动，循序渐进，通常以微汗为宜。

2.5 中医临床路径护理方案

中医临床路径护理方案可以帮助GA 急性期患者获得专业的中医护理指导。鲁铭［42］在研究中表明，中医临床护理路径可提高药物治疗效果，增强患者用药依从性，改善心理状态，提高疾病的相关知识，缓解疼痛，分析了中医临床路径护理方案的应用价值。中医临床路径护理方案通过收集资料对GA 的中医诊断及证型辨证，制定临床实施路径。GA患者急性期常见症状有关节疼痛、关节肿胀、活动受限，根据患者中医辨证分型，按照临床实施路径实施干预，患者常常因生活方式、用药不规律而不能积极配合治疗，临床护理工作中应用中医临床路径护理方案，以整体观念、辨证施护理论为指导思想，以时间为横轴，辨证分期为纵轴，应用入院护理、检查护理、临床护理、用药护理、情志护理、饮食护理、中医特色技术护理、出院指导等进行健康指导，使患者能更好接受疾病知识。中医临床路径护理方案在各种疾病的应用都取得了较好的效果。

3 总结与展望

如今GA 的发病率越来越高，病因多样，病机复杂，西药能缓解急性发作时症状但不能治愈，且有一定的副作用。中医提倡治未病，将整体观原则与“治未病”理论相融合，在中医理论指导下采取针对性的治疗，提高治愈率，同时可预防该病的发生。中医护理作为中医重要的一部分，配合口服中西医药物，通过多途径多靶点辅助治疗和防治GA 急性期，增加患者的治疗依从性，养成健康的生活习惯。

但中医护理在治疗GA 急性期的过程中仍存在不足，如：1）中医认为人体是复杂而动态的，更加注重内外平衡，如何在整体观念下进行辨证论治仍是目前治疗该病的难点。2）中医护理技术虽有安全、有效、操作简单，但也有不足，如中药贴敷法和中药穴位贴敷法的药物不便携带，且容易变质。其可能损伤局部皮肤。熏洗法水温不易掌控，容易烫伤，传统艾灸可能发生艾灰烫伤，针灸疗法可能引起晕针、断针，刺络拔罐容易导致皮肤的损伤。因此中医护理技术应用于GA 急性期，需要高质量、大规模、临床随机对照研究以获得更准确的结果，中医护理也应该从多视角进行切入辅助治疗和防治GA 急性期，应根据具体情况，充分发挥中医护理的能动性，配合药物治疗，辨证施护，发挥整体效果，达到患者早日康复的目的，使患者加强自我管理，更有效地预防疾病复发。本着以人为本的护理理念，培养成更多更优秀的中医护理人才，从而推动中医护理技术更好更全面的发展。