不同剂量氨甲环酸对股骨粗隆间骨折PFNA术后患者隐性失血的影响

王佳玮

福建医科大学附属第二医院急诊科,福建省泉州市 362000

股骨粗隆间骨折是指发生在股骨颈基底至股骨小转子水平以上的骨折,是老年人最常见骨折之一。股骨粗隆间骨折治疗方式包括保守治疗和手术治疗,其中,髓内钉固定术是其主要手术方式,股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)是临床上使用最广泛的术式之一。临床研究证实[1],PFNA治疗股骨粗隆间骨折手术时长短、术中出血少、术后恢复快。但PFNA术后患者隐形出血量相对较大,不仅会导致患者贫血,增加患者输血风险,还会影响患者功能恢复,导致并发症发生,增加患者远期死亡率。氨甲环酸是一种纤溶亢进抑制酶,其可用于全身和局部异常出血,现氨甲环酸已得到大多数骨科医师的认可,其可在不增加DVT风险的前提下明显减少围术期失血量[2]。目前氨甲环酸使用剂量为0.5～3.0g,但不同剂量的应用效果尚未明确。基于此,本文对股骨粗隆间骨折PFNA患者采取不同剂量氨甲环酸止血,并探讨其对隐性失血、纤溶指标和炎症因子的影响。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2020年7月—2022年6月我院骨科接收并施行PFNA治疗的120例股骨粗隆间骨折患者为观察对象。纳入标准:(1)符合《骨与关节损伤》中股骨粗隆间骨折的诊断标准[3],单侧损伤;(2)无手术禁忌证,首次行PFNA治疗;(3)无氨甲环酸过敏史及禁忌证;(4)近期无抗凝药物史,凝血功能无异常;(5)受伤至手术时间2～10d。排除标准:(1)病理性骨折,或合身体其他部位骨折;(2)既往有髋部手术者;(3)合并严重心、肝、肾、脑疾病;(4)血常规异常,有出血倾向者;(5)既往有下肢深静脉血栓形成史。按照随机数字表法将患者随机分为低剂量组和高剂量组,每组60例。对照组男24例,女36例,年龄47～79岁,平均年龄(66.67±11.52)岁;AO分型:A1型30例、A2型23例、A3型7例;骨折原因:摔伤26例、跌落16例、交通事故11例、其他7例;ASA分级:Ⅰ级40例、Ⅱ级15例、Ⅲ级5例。观察组男22例,女38例,年龄45～78岁,平均年龄(65.10±11.63)岁;AO分型:A1型35例、A2型17例、A3型8例;骨折原因:摔伤23例、跌落17例、交通事故12例、其他8例;ASA分级:Ⅰ级37例、Ⅱ级16例、Ⅲ级7例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批,所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均由同一医师团队完成手术,患者在全麻下实施PFNA(上海浦卫医疗器械厂有限公司)复位内固定术,两组均在术后即刻静脉注射氨甲环酸(山西普德药业有限公司,国药准字H14020887,规格5ml∶0.5g)。低剂量组将1.0g氨甲环酸与生理盐水稀释后术后即刻静脉注射;高剂量组将2.0g氨甲环酸与生理盐水稀释后静脉注射。两组手术过程和术后处理相同(抗感染、止痛等)。

1.3 观察指标 (1)术后7d总失血量、隐性失血量及输血率。记录术中出血量,利用Nadler公式计算术前血容量(PBV),PBV=[k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+k3]×(置换前红细胞压积-置换后红细胞压积);(男性∶k1=0.366 9、k2= 0.032 19、k3=0.604 1;女性:k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3)。而后应用Gross方程计算隐性失血,隐性失血量=7d总失血量+输血量-术后7d引流量-术中出血量。(2)血红蛋白(Hb):分别于术前、术后1d、3d及5d清晨采集患者空腹静脉血3ml,检测患者血常规,记录两组Hb的变化。(3)纤溶指标:分别于术前及术后2d采集患者空腹静脉血3ml,检测患者D-二聚体(D-D)及纤维蛋白(原)降解产物(FDP)的变化。(4)炎症因子:分别于术前及术后2d采集患者空腹静脉血3ml,检测患者血中白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)及肿瘤坏死因子(TNF-α)的变化。

2 结果

2.1 两组术后7d总失血量、隐性失血量及输血率比较 高剂量组总失血量和隐性失血量均少于低剂量组(P<0.05);高剂量组输血率低于低剂量组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后总失血量、隐性失血量及输血率比较

2.2 两组Hb比较 术前,两组Hb水平无显著差异(P>0.05);术后1d,两组Hb水平均较术前降低,且低剂量组下降更明显(P<0.05);术后3d,两组Hb水平较术后1d进一步下降,组间对比高剂量组高于低剂量组(P<0.05);术后5d,两组Hb水平较术后3d上升,组间对比高剂量组高于低剂量组,但仍低于术前(P<0.05)。见表2。

表2 两组Hb水平比较

2.3 两组纤溶指标比较 术前,两组D-D及FDP水平无显著差异(P>0.05);术后2d,两组D-D及FDP水平均较术前上升,但高剂量组低于低剂量组(P<0.05)。见表3。

表3 两组纤溶指标比较

2.4 两组炎症因子比较 术前,两组IL-6、IL-8及TNF-α无显著差异(P>0.05);术后2d,两组IL-6、IL-8及TNF-α均上升,但高剂量组低于低剂量组(P<0.05)。见表4。

表4 两组炎症因子比较

3 讨论

近年来,PFNA内固定术因其微创、操作简单、手术时间短及疗效显著等优势被临床骨科医师所青睐。但PFNA术后所致的隐性出血也引起学者的关注。隐性出血可增加患者疲劳感,不利于术后恢复,不仅会延长患者术后康复时间,还会增加坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症的发生,且早期大量失血会增加患者心脏负担,诱发心血管意外。因此,减少股骨粗隆骨折PFNA患者术中、术后隐性出血问题刻不容缓。

氨甲环酸广泛应用于各种外科术后止血,具有起效快、止血性强等优点。已有研究表明[4],在股骨粗隆骨折PFNA围术期使用氨甲环酸能够降低失血量,但目前其不同使用剂量应用效果尚未明确。研究认为,氨甲环酸减少失血的作用具有剂量依赖性[5]。Palija等[6]基于髋部手术患者研究显示,术后追加1g氨甲环酸能够有效减少患者围术期总失血量。本文结果显示,高剂量组总出血量及隐性出血量少于低剂量组,输血率低于低剂量组,由此表明,氨甲环酸对股骨粗隆间骨折PFNA内固定术患者有较好的止血效果,且使用剂量为2g时效果更好。究其原因:氨甲环酸是一种纤溶亢进抑制剂,可抑制纤溶酶原吸附纤维蛋白,降低纤溶酶原活性,进而延缓纤维蛋白原的降解,达到止血的目的;低剂量氨甲环酸主要是竞争性阻断纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白原的结合,其对术后持续出血有抑制作用;而高剂量氨甲环酸注射后迅速扩散至术区,对纤溶酶产生直接抑制作用,其凝血、止血的作用更强,且能够维持抗纤溶作用,减少术后出血。本文还表明,氨甲环酸用量不同时,患者Hb丢失也不同,高剂量组有着较高的术后Hb水平,提示增加用药剂量能够更好地对抗术中出血。

纤溶亢进是反映机体有出血倾向的重要预测因子。本文结果显示,术后2d,高剂量组D-D及FDP水平低于低剂量组,通过纤溶指标发现,高剂量组较低剂量组抑制纤溶活性的效果更好。炎症是机体为保护自我而出现的防御性反应,适当的炎症反应可促进机体组织修复,但持续过重的炎症反应则会损伤机体免疫系统,给患者恢复带来不利影响。本文结果显示,术后2d,高剂量组IL-6、IL-8及TNF-α均低于低剂量组,表明静脉注射2.0g氨甲环酸可减轻患者术后炎症反应。分析其原因,高剂量氨甲环酸改善患者凝血功能的效果更佳,凝血功能的改善可阻止或减少血管渗透性增加、变态反应及炎性病变的激肽反应,利于炎症因子渗出,进而减轻炎症反应[7]。

综上所述,静脉注射2.0g氨甲环酸可进一步减少股骨粗隆间骨折PFNA内固定术患者术后出血,且能有效改善患者纤溶功能,利于炎症反应降低,效果优于1.0g氨甲环酸。