加速康复外科干预对卵巢癌手术患者术后恢复进程、疼痛程度和应激反应的影响

王平利，刘丽雅，肖静静

郑州大学第一附属医院妇科，郑州 4500000

卵巢癌为女性常见的生殖系统恶性肿瘤，病死率较高，5 年生存率不足40%[1-3]。目前中国卵巢癌的发病率呈现逐渐上升且年轻化的趋势[4-5]。Ⅰ～Ⅱ期早期卵巢癌主要采用手术与术后辅助化疗的综合方案治疗[6]。早期诊断、早期治疗是提高卵巢癌临床疗效与改善预后的重要基础。随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜下卵巢癌手术已逐渐成为卵巢癌的主要术式，具有微创、术后易恢复、手术安全性高等优势[7-8]。但手术治疗仍属于有创治疗，可诱发术后应激反应，对卵巢癌患者的术后恢复不利。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）干预是一种围手术期采用各种专业干预措施降低患者术后应激反应与手术并发症发生风险、促进患者术后恢复的综合干预方案。目前ERAS 已广泛应用于外科手术，效果理想。为促进腹腔镜卵巢癌根治术患者的术后恢复，减轻术后应激反应，提高手术安全性，本研究探讨ERAS 对卵巢癌手术患者术后恢复进程、疼痛程度和应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2022 年3 月在郑州大学第一附属医院接受腹腔镜卵巢癌根治术治疗的患者。纳入标准：①符合《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）》[9]中卵巢癌的诊断标准，经手术病理检查确诊；②在郑州大学第一附属医院接受腹腔镜卵巢癌根治术治疗，且均由同一组医师团队完成；③2013 版国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）[10]分期为Ⅰ～Ⅱ期；④病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并感染性疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病或免疫功能异常；③各种原因的疼痛阈值异常；④手术时处于心脑血管疾病急性期；⑤合并精神疾病、认知功能障碍、沟通障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入96 例卵巢癌患者，依据干预方法的不同分为常规组和观察组，每组48 例，常规组患者给予常规围手术期干预，观察组患者围手术期给予ERAS 干预。常规组患者年龄41～69 岁，平均（54.26±6.32）岁；病程为1～3年，平均（1.63±0.21）年；FIGO 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期25 例。观察组患者年龄42～70 岁，平均（54.34±6.47）岁；病程1～3 年，平均（1.65±0.23）年；FIGO 分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期26 例。两组患者年龄、病程、FIGO 分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 干预方法

常规组患者围手术期给予常规干预。术前1天给予常规宣教，说明手术的优势与注意事项，告知患者配合事项，术前12 h 禁食、禁饮。术后给予自控式静脉泵镇痛，术后1 天视患者情况拔除尿管。术后禁食至排气恢复后，根据患者的具体情况给予流食，逐渐恢复至半流食，胃肠功能恢复后逐渐开始恢复正常饮食。术后3 天开始床上活动、床旁活动，逐渐过渡至下床活动。

观察组患者围手术期给予ERAS 干预。术前常规宣教解答患者疑问，给予心理干预以减轻患者心理应激反应。术前晚给予清质碳水化合物饮品800 ml 口服，术前6 h 禁食，术前2 h 禁水，无特殊情况不行术前肠道准备。术中给予保温干预，包括加盖保温毯、输注液体（除外血液制品）加温至35 ℃，术中整体补液量控制在2 ml/（kg·h）。术后镇痛，在常规自控式静脉泵镇痛的基础上于穿刺点局部给予罗哌卡因浸润镇痛维持24 h，给予塞来昔布200 mg 口服，每天2 次。术后患者完全清醒后给予温开水试饮，随后根据患者情况开始逐渐给予流质、半流质食物，逐渐过渡至正常饮食。术后6 h 开始翻身、半卧位等体位改变，视患者情况开展床上活动，术后1 天开始床旁活动，术后2天开始下床活动。无特殊情况不留置尿管。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目。②比较两组患者的术后恢复指标，包括进食恢复时间、排气恢复时间、下床活动时间、排便时间、输液治疗时间、住院时间。③术后6、12、24、72 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]评估两组患者的疼痛程度，总分0～10 分，0 分为完全无痛，10 分为剧烈疼痛，评分越高表明疼痛程度越重。④术前和术后1 天，抽取两组患者静脉血，3000 r/min 离心10 min，分离血清，酶联免疫吸附测定检测两组患者应激反应指标，包括皮质醇（cortisol，Cor）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、超敏C 反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。⑤比较两组患者的术后并发症发生情况，包括腹胀、切口感染、肠梗阻、低钠血症、静脉血栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料经K-S 检验均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后恢复进程指标的比较

观察组患者术后进食恢复时间、排气恢复时间、下床活动时间、排便时间、输液治疗时间、住院时间均明显短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后恢复进程指标的比较

2.3 疼痛程度的比较

术后6、12、24、72 h，观察组患者的VAS 评分均明显低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 术后不同时间两组患者VAS 评分的比较

2.4 应激反应指标的比较

术前，两组患者Cor、ACTH、hs-CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 天，两组患者Cor、ACTH、hs-CRP 水平均高于本组术前，观察组患者Cor、ACTH、hs-CRP 水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者应激反应指标的比较

2.5 术后并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率为4.17%（2/48），低于常规组患者的20.83%（10/48），差异有统计学意义（χ2=6.095，P=0.014）。（表5）

表5 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

卵巢癌早期诊断并尽早给予规范根治术治疗能够有效改善预后[12-13]。随着腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜下卵巢癌根治术能够有效减小手术切口，避免腹腔直接、长时间暴露，减少了术中出血量，从而有利于患者的术后恢复，且可使更多患者能够获得手术治疗的机会。虽然腹腔镜卵巢癌根治术属于微创术式，但仍属于有创治疗，会引起术后应激反应，不利于术后恢复，对术后综合治疗也有一定的不良影响[14-15]。因此，提高围手术期护理干预水平，已经成为卵巢癌手术不可忽视的组成部分。

术前肠道准备易诱发肠道菌群紊乱，还易因胃肠内容物清除诱发低钠血症[16-17]。同时术前肠道准备还可能诱发全身麻醉过程中血压骤然下降，增加术中低血压风险。本研究ERAS 干预中，对于无特殊必要的患者取消了常规术前肠道准备，不仅减轻了患者的心理压力和不适，还有效降低了患者术后肠道并发症的发生风险。ERAS 干预于术中采用了保温干预与补液控制干预，能够减轻温差刺激引起的患者术中血流动力学过度波动，从而降低对患者血管内皮组织的损伤。同时还可预防术中低体温引发的骨骼肌战栗、外周血管过度收缩，降低心血管系统过氧化反应，对减轻患者术后应激反应有积极作用。引流管可引起患者明显的不适感，导致泌尿系感染风险升高，因此ERAS 干预中非必要不留置导尿管，不仅提高了患者的术后舒适度，还可有效降低泌尿系感染风险。卵巢癌患者术后需要卧床休养，较长时间卧床和术中出血后的应激凝血反应易诱发术后静脉血栓[18-19]。ERAS 干预中将术后活动时间整体提前，于术后早期开展床上活动，并尽早向床旁活动、下床活动过渡，促进了患者下肢静脉血液回流，有效降低了静脉血栓形成风险，有效预防术后尿潴留的发生。ERAS 干预中围手术期禁食、禁饮方案的改变，缩短了围手术期禁食、禁饮时间，减少了患者空肠时间，从而减轻了患者胃肠系统负担和应激反应程度，并可更好地保障患者禁食禁饮过程中的营养供应，有利于维持患者免疫功能，降低术后切口感染及肠梗阻的发生风险，从而促进患者的术后恢复。ERAS 干预在常规术后镇痛的基础上给予局部浸润镇痛，能够提高镇痛效果并减少患者自控静脉镇痛药物的应用剂量，减轻镇痛药物造成的肝肾负担，同时还利于减轻疼痛刺激诱发的炎症反应。

本研究结果表明，两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目均无明显差异，提示腹腔镜卵巢癌根治术患者围手术期给予ERAS 干预对手术正常开展无不良影响。观察组患者术后进食恢复时间、排气恢复时间、下床活动时间、排便时间、输液治疗时间、住院时间均明显短于常规组，提示ERAS 干预能够缩短卵巢癌患者的术后恢复进程。术后6、12、24、72 h，观察组患者的VAS 评分均明显低于常规组，提示ERAS 干预能够有效减轻术后疼痛程度，疼痛作为手术治疗中最常见的一种刺激源，可诱发诸多应激反应，有效减轻术后疼痛程度，可为抑制术后应激反应奠定良好基础。术后1 天，观察组患者Cor、ACTH、hs-CRP 水平均低于常规组，提示ERAS 干预能够有效减轻卵巢癌患者的术后应激反应。本研究结果表明，ERAS 干预可有效降低卵巢癌患者术后并发症发生风险，且所出现的并发症均经局部抗感染、促进胃肠动力、胃肠减压、补钾、溶栓等对症治疗后得到缓解，表明腹腔镜卵巢癌根治术中给予ERAS 干预安全性较高，与杜芳等[20]研究结果相符。

综上所述，ERAS 干预能够加快卵巢癌手术患者术后恢复进程，减轻患者术后疼痛程度和应激反应，降低术后并发症发生风险。但由于本研究病例来源单一，研究结果有待进一步多中心研究验证。