盐酸莫西沙星注射液致静脉炎并QT间期延长1例报道

胡丽萍

莫西沙星是一种口服8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药,于1999年12月批准用于治疗急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性细菌性加重和社区获得性肺炎[1]。氟喹诺酮类抗菌药对常见的社区获得性呼吸道病原体(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)、非典型病原体和多种厌氧菌具有活性。莫西沙星致心血管系统常见不良反应有心电图QT间期延长(发生率为1%～10%),故接受抗心律失常药物(如奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮和索他洛尔)的患者应谨慎使用[2]。静脉炎为不常见不良反应(发生率为0.1%～1.0%)。关于莫西沙星致患者出现QT间期延长的报道多于出现静脉炎报道。截至目前,报道莫西沙星静脉炎兼QT间期延长的文献暂未检索到。本文就郴州市第三人民医院收治的1例盐酸莫西沙星注射液导致静脉炎兼QT间期延长患者的处理经验进行介绍,为莫西沙星注射液的使用、注意事项、不良反应及其处理措施提供参考,现报道如下。

1 病例简介

患者,男,82岁,主因“活动后胸闷气促2年,伴咳嗽3 d,伴发热2 d”于2022-05-18于当地镇医院治疗3 d后,症状无改善,为求进一步诊治,于2022-05-21在郴州市第三人民医院心内二区就诊并收入院治疗。现病史:患者于3 d前无明显诱因出现胸闷、气促,稍活动即明显,休息后较难缓解,有双下肢水肿,伴有咳嗽、咯痰,痰液难咳出,无畏寒、发热,无胸痛心悸。既往病史:患者自诉2年前起无明显诱因反复出现活动时胸闷、气促,曾于郴州市第四人民医院住院治疗,诊断为“冠心病、心力衰竭”,经用药后病情好转出院。出院后患者长期服用利伐沙班片10 mg/次,口服,1次/d;阿托伐他汀片20 mg/次,睡前服用;沙库巴曲缀沙坦钠片50 mg/次,口服,2次/d;单硝酸异山梨酯分散片20 mg/次,口服,2次/d;螺内酯片20 mg/次,口服,1次/d;呋塞米片20 mg/次,口服,1次/d;麝香通心滴丸70 mg/次,口服,3次/d。有高血压病史10余年,收缩压最高达180 mmHg,长期服用氨氯地平片5 mg/次,1次/d。无烟酒嗜好,无糖尿病、乙肝、结核病、血吸虫、甲状腺功能亢进等病史;无药物过敏史。无新型冠状病毒肺炎病史,核酸检测为阴性。

入院体格检查:体温37.9 ℃,脉搏108次/min,呼吸频率21次/min,血压146/80 mmHg。一般检查:营养中等,体位自动,神清。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗,颈静脉稍充盈,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺正常。双侧胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,肋间隙正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音减弱,双肺未闻及明显啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第V肋间左锁骨中线外1.0 cm处,未触及震颤。心界向左扩大,心率108次/min,律不齐,第一心音强弱,主动脉瓣区闻及收缩期3/6喷射样杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹肌软,剑突下压痛,无反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,病理征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。四肢无畸形,活动自如,四肢肌力肌张力正常,双下肢轻度凹陷性水肿,生理反射正常,病理反射未引出。辅助检查:床旁心电图提示心房颤动(53次/min)QT/QTc间期为462/503 ms,Ⅱ、Ⅲ、aVF,V4～6导联ST段压低,V1～6导联T波倒置。空腹血糖为6.1 mmol/L。血常规示C反应蛋白28.75 mg/L,血红蛋白124 g/L,红细胞计数3.98×1012/L,血细胞比容0.354,中性粒细胞绝对值6.63×109/L,中性粒细胞百分比85.8%,淋巴细胞绝对值0.33×109/L,淋巴细胞百分比4.3%,单核细胞绝对值0.74×109/L。天冬氨酸氨基转移酶46.2 U/L,总胆红素28.55 μmol/L,直接胆红素11.33 μmol/L。电解质:K+3.08 mmol/L,Na+132.40 mmol/L,Cl-97.20 mmol/L,无机磷酸盐0.64 mmol/L,提示低钾低钠低氯低磷血症。患者存在肺部感染、发热、尿频,不排除尿路感染。

2022-05-22 9:42,予以患者哌拉西林钠他唑巴坦钠(4.5 mg)静脉滴注12 h抗感染治疗,并予止咳、化痰治疗。另予以静脉泵注冻干重组人脑利肽抗心力衰竭,予以利尿、扩张血管、减轻心脏前后负荷、抗心力衰竭、抗凝、降脂、稳定斑块、控制血压、抑制心室重构、改善预后等对症支持治疗。2022-05-22 22:51,患者反复发热,考虑感染未控制,医生加用盐酸莫西沙星注射液静脉滴注,0.4 g/次,1次/d。患者在用药1 h后诉静脉穿刺处瘙痒,静脉输注处出现向心性条索状脉管红线。测心率50次/min,呼吸频率18次/min,血压97/58 mmHg。

抢救措施:临床医师考虑为静脉输注盐酸莫西沙星注射液后引起的静脉炎及QT间期延长。立即停用盐酸莫西沙星注射液,更换输液器,更换0.9%氯化钠注射液静脉滴注。遵医嘱予以地塞米松磷酸钠注射液于患肢侧缓慢静脉推注。当即复查心电图提示:缓慢性心房颤动(心率53次/min),T波异常,QT/QTc间期360/440 ms。之后患者症状缓解,心率维持在63～76次/min。

2 讨 论

2.1 关联性评价 经查看病历并再次询问病史,患者既往无药物及食物过敏史,药物在有效期内,无变质。护理人员遵照无菌操作技术进行静脉滴注操作,输液器具合格。未使用与莫西沙星有配伍禁忌的药物。盐酸莫西沙星注射液说明书中指出静脉给药0.4 g的滴注时间应为90 min。经调查该患者当时静脉滴注速度35～40滴/min,未超出规定要求。并排除原发疾病影响,考虑静脉炎是由莫西沙星引起的药物不良反应。

2.2 发生机制 莫西沙星为第四代8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药物,具有无需皮试、药效持久等优势,在呼吸系统、泌尿系统和皮肤感染等治疗中应用较多。但随着临床应用的增多,近年来关于使用莫西沙星出现不良反应的报道也日渐增多。陈启迪等[3]分析了遵义第五附属(珠海)医院院内莫西沙星不良反应发生情况,结果表明,2017年9月—2020年9月3年内莫西沙星不良反应共上报59例,发生率为8.7‰,不良反应包括变态反应、静脉炎、胃肠道反应、神经中枢系统、心血管系统损伤等,提示在应用莫西沙星时,需要加强监测。外文文献报道指出,标准剂量下的莫西沙星也会发生不良反应[4]。

莫西沙星注射液说明书中写明了头晕、恶心为常见不良反应(发生率≥1%),静脉炎为不常见不良反应(发生率0.1%～1.0%)[5]。张晓娟等[6]统计2014—2018年上报的盐酸莫西沙星注射液致静脉炎发现,该药所致静脉炎在重庆市长寿区人民医院上报的盐酸莫西沙星注射液药品不良反应中所占比例较高,约为46.1%。静脉炎主要是静脉内膜层的炎症表现,主要分为机械性静脉炎、化学性静脉炎和感染性静脉炎。机械性静脉炎主要是外周静脉导管输注对血管壁造成了创伤;化学性静脉炎主要发生在当输注极端pH和渗透压的液体或溶液时,刺激血管组织或未充分溶解;感染性静脉炎主要发生在外周静脉插入过程中违反无菌技术或在处理敷料、装置和溶液时进行维护时。报道称,喹诺酮类抗菌药物的化学性刺激较大[7],本案例静脉炎的发生可能与同属于喹诺酮类抗菌药物的莫西沙星有关。

莫西沙星致心血管系统不良反应多表现为各种形式的心律失常,包括心电图QT间期延长、室性心动过速、心室颤动、心动过缓及心悸等;少数表现为高血压、低血压、心力衰竭、过敏致急性心肌梗死及心脏骤停[8]。有文献报道,莫西沙星在使用时会延长QT间期,而诱发心血管系统损伤的重要因素是低钾血症,常见的心血管系统反应表现为心悸、头晕、胸闷等现象,而该反应主要发生于中老年人群中,主要是由于该类人群的各项身体功能逐渐退化,比较容易发生[9]。老年患者各脏器功能减退,基础代谢率减慢,免疫功能降低,对莫西沙星在体内的吸收、分布、生物转化及排泄均有影响,此外自身免疫抗体出现的频率较高,可使其对药物敏感性增加,耐受力降低,故老年人药物不良反应发生率较高[10]。本病例患者高龄且合并心脏疾病,故莫西沙星致静脉炎合并QT间期延长的发生率较高。

2.3 护理对策

2.3.1 严把预防关:莫西沙星为喹诺酮类药物,主要用于18岁以上成年人的上下呼吸道感染、皮肤和软组织感染等细菌性感染疾病的治疗,包括急性鼻窦炎、社区获得性肺炎、脓肿等。其不良反应包括变态反应、静脉炎、胃肠道反应、神经中枢系统、心血管系统损伤等,提示在应用莫西沙星时,需要加强监测。研究表明,莫西沙星能够延长部分患者的QT间期,对于已经出现QT间期延长、患有无法纠正低钾血症及接受Ⅰa类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗的患者应谨慎使用。本案例中,患者既往病史及用药史未体现上述注意事项,但仍发生相应QT间期延长现象,提示在以后的临床治疗中,相关心血管疾病患者应谨慎使用莫西沙星。

用药前仔细询问患者的既往史、用药史及药物过敏史。喹诺酮类药物由于其抗菌疗效好而被广泛应用,但其严重不良反应也被广泛关注。对于有喹诺酮类药物过敏史者禁用,对首次使用的患者需密切关注[11]。用药前仔细查看药物的有效期和质量;检查输液器具是否合格。

2.3.2 严控静脉滴注关:严格按照无菌技术操作,控制滴注速度。静脉给药莫西沙星等药物时,应严格注意滴注速度及药物浓度,速度过快或浓度过高均有可能影响QT间期延长的幅度。建议在首次输注莫西沙星期间严格控制静脉滴注速度,尤其是在最初的30 min内采用较慢的初始滴注速度,在无不良反应发生的情况下可适当提高滴注速度(具体滴注速度可参考厂家说明书)。若在使用过程中出现不良反应,应考虑先减慢滴注速度,若减慢滴注速度不良反应未改善,应停止输注[12]。莫西沙星静脉滴注推荐剂量为0.4 g/次,1次/d,滴注时间为90 min。加强对患者药物使用注意事项的宣教,告知患者勿私自调快静脉滴注速度,出现不适时及时呼叫医务人员。

2.3.3 严守监护关:加强巡视,密切关注。有文献报道称,莫西沙星静脉滴注反应在静脉滴注开始后30 min内发生最多,占50%[13]。所以要尤其关注首次使用、首个30 min易发时间段,以及高龄老年患者。同时也要谨防个别迟发型过敏反应的发生。使用该药物时要勤巡视,勤问询,勤观察,有利于早期发现静脉滴注反应的发生并及时处理[14]。同时,在使用过程中,应加强药学监护,除监测患者的实验室指标外,如有必要可对患者用药前后相关指标,如肌力、视力、心率、血糖及深浅感觉等进行测量、评估和对比,并为患者制定个体化给药方案,以降低莫西沙星不良反应发生率[15-18]。

2.3.4 严格识别与处理:虽然药物不良反应是不可预测的,但发生的医疗纠纷是可控制的,在患者出现药物不良反应时第一时间正确抢救患者,医护规范的语言、关心的态度、完整的药物不良反应记录等可有效避免医疗纠纷的发生,从而提高患者满意度[19-20]。所以有必要加强护理人员药物知识的培训和药物不良反应发生后的处理流程培训。使护理人员能及时识别出患者不良反应表现,及时采取正确合理的处理措施,降低药物不良反应对患者的影响。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。