针刺颈百劳治疗颞下颌关节紊乱病机制探析

赵旭斌,王杏丽,原宇华,霍建忠

(1.山西省长子县中医院,山西 长治 046600;2.山西省长子县疾病预防控制中心,山西 长治 046600;3.山西省太原市中心医院,山西 太原 030009)

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)是口腔科常见病,目前发病机制尚不完全明确[1],但与生理-心理-社会因素、情绪压力、颈椎姿势及功能等相关[2-5]。笔者在应用针灸治疗颈椎病的临床实践中偶然发现针刺颈百劳可快速缓解同时合并TMD 患者的颞下颌关节区疼痛及开口困难等症状。笔者在临床进行反复验证,屡试屡验,但古今文献对此鲜有记载,在此对其作用机制进行探讨。

1 中医对TMD的认识

中医并无对颞下颌关节紊乱病的诊断,也缺乏系统认识和论述,相关内容散见于“颊痛”“耳前痛”“颔痛”“颊车骱痛”等论述中。早在《针灸甲乙经》即记载,曲池主耳前痛,头重颊痛刺足太阴、阳明。受各种因素影响,中医口腔科发展缓慢,直至明代才出现了第1部口腔病专科著作《口齿类要》,但其中仍未见颞下颌关节紊乱病的相关诊断及论述。中西医结合口腔科学认为,TMD 当属中医“痹证”范畴,病机为经络不通、筋脉挛急[6]。TMD 的主症为疼痛、关节弹响及下颌运动障碍,与中医“经筋病”主症表现一致,即经筋循行经过部位出现僵硬、运动不灵活及筋肉拘挛、疼痛等症状[7],故笔者认为本病当属“经筋病”范畴。手足三阳经筋均经颈部上行分布于颊、耳前、完骨、颌或颞部等部位,将颈椎与颞下颌关节紧密地联系在一起,若颈椎姿势不良或功能失衡则直接影响颈部经筋气血及功能状态,进而导致本病的发生。反之亦然,颈部经筋气血功能异常,或前后、左右力量失衡,也可导致颈椎及颞下颌关节姿势和功能异常。而在诸多经筋之中,维持颈椎正常曲度起主要作用的当属“夹脊而上”的足太阳经筋和手阳明经筋,同时二者也较易被颈椎病变累及。“筋所生病者”为足太阳脉所主,周身筋脉挛、弛、反、张皆为足太阳水亏[8]。TMD 所见的翼外肌、咀嚼肌群痉挛及颞下颌关节运动障碍亦当责之于此。手足三阳经筋中唯有手阳明经筋一侧循行经过双侧颞下颌关节,故颞下颌关节联动功能主要由手阳明经筋所主。由此可见,TMD 与手阳明及足太阳经筋功能最为密切相关。肝主疏泄,在体为筋,心理及情志的变化直接影响肝气的条达和经筋的气血枯荣及功能,所以TMD 与情绪、心理压力等因素有关。目前针灸治疗TMD 的方法涉及温针、热敏灸、电针、耳针等,以耳前局部取穴及上肢取穴为主[9]。

2 中医对颈百劳的认识

颈百劳(EX-HN15)位于C7棘突直上2寸,后正中线旁开1寸,脊旁左右各一,为经外奇穴[10]。颈百劳具体出处不详,现存文献最早见于宋·王执中所著的《针灸资生经》:“妇人产后浑身疼,针百劳穴。”[11]王执中所述百劳仅有穴名,对其出处、定位、归经等相关内容均未提及,只闻其名,不识其穴,虽有主治功效,但对临床实践并无实际指导意义,也给后世研究颈百劳留下诸多疑点。元·王国瑞所著的《扁鹊神应针灸玉龙经》提出:“百劳:在背第一椎骨尖上。”[12]认为百劳即大椎。在此之前的文献并无大椎别名百劳的相关记载,尽管如此,《针灸大成》《针灸聚英》《针灸大全》《针灸逢源》等书籍延续了王国瑞的观点。可见,从宋金元到清中期,对颈百劳的认识普遍模糊不清,认为百劳为大椎别名。晚清廖润鸿编撰的《勉学堂针灸集成》载:“百劳二穴,在大椎向发际二寸点记,将其二寸中折墨记,横布于先点上,左右两端尽处是。治瘰疬,灸七壮,神效。”[13]首次明确颈百劳的定位及归经,认定其为经外奇穴而非大椎,并一直沿用至今,主治涉及瘰疬、虚汗、癫痫、黄疸等。随着临床实践和研究的深入,当前颈百劳用于治疗各种类型颈椎病、颈源性眩晕、干眼症、产后身痛等[14-18],而针刺颈百劳治疗TMD 却鲜有报道。

3 颈百劳治疗TMD的机制探析

TMD 病位在经筋,和颈椎病一样均与足太阳、手阳明经筋功能密切相关,而治疗颈椎病可改善上行经筋气血及功能状态进而达到治疗TMD 的效果。颈百劳可治疗各种类型颈椎病,提示针刺颈百劳治疗TMD可能与此相关。但针刺颈百劳对颞下颌关节区疼痛及张口困难等症状的缓解明显早于对颈椎病症状的缓解,故针刺颈百劳治疗TMD 的机制不限于此。产后身痛、颈椎病及TMD 均表现为不同程度的肌痉挛或挛缩,这也是经筋病的主要表现之一。肌痉挛和挛缩均属于中医“痉”的状态,疼痛及随之出现的功能紊乱均与“痉”相关。针刺颈百劳可治疗产后身痛、颈椎病及TMD 等说明颈百劳可使经筋“痉”的状态得到改善和缓解,即颈百劳可解“筋之急”,通过“解痉”使经筋气血调和而达到缓急止痛之效。颈百劳治疗TMD 的机制,此为其一。其二,诸经筋中唯有手阳明经筋夹脊而上且单侧循行经过双侧颞下颌关节,故考虑颞下颌关节联动功能与之相关。颈百劳虽为经外奇穴,但位于脊旁,手阳明经筋夹脊而上,且针刺颈百劳在缓急解痉止痛的同时,尚有协调、改善颞下颌关节联动、快速缓解关节弹响及功能障碍的作用,故考虑颈百劳亦属手阳明经筋。换言之,颈百劳位于与TMD 关系最为密切的足太阳、手阳明经筋循行交会之处,其功效与足太阳、手阳明经筋所主相同,所以针刺颈百劳可治疗TMD。经筋亦为经脉所主,根据奇穴归经的原则,考虑颈百劳应当为手阳明经与足太阳经之交会穴[19]。

4 病案举隅

患者,女,16岁,2021年1月27日初诊。主诉:牙列不齐、矫治器治疗3 年,颌面疼痛、张口困难两周。患者3年前因牙列不齐行矫治器治疗,未按时复诊更换弓丝致治疗周期延长,两周前出现右侧颌面部疼痛,张口困难、疼痛,严重影响进食,并逐渐加重,伴右颞侧头痛、入睡困难。2021年1月27日至我院口腔科就诊,最大开口度仅13 mm,视觉模拟评分法(VAS)评分6分。医者无法进行口腔科有效操作,遂转我科予以针灸治疗。详细询问病史、辨病求因、四诊合参。西医诊断:颞下颌关节紊乱病。中医诊断:痹证,气滞血瘀证。考虑患者病变与其长期单侧咀嚼、学习压力大、颈椎姿势不良等相关。嘱患者取坐位,于针刺部位皮肤消毒,选用0.35 mm×40 mm、0.35 mm×20 mm一次性使用无菌针灸针(无锡佳健医疗器械股份有限公司)。先用0.35 mm×40 mm 针灸针直刺颈百劳15～20 mm,稍做提插捻转,使针感向头顶或额部传导为佳,患者即时张口困难、疼痛缓解,最大开口度达20 mm。继续直刺下关15～20 mm,上关向下关透刺15～20 mm,配合颈百劳加强解痉止痛之效;于大椎针尖向上斜刺10～15 mm,以得气为度,疏通调节诸阳经气血;再选用0.35 mm×20 mm 针灸针,于水沟、承浆飞针向上斜刺,于印堂飞针向下平刺,三穴合用,通督调神,以缓解患者紧张焦虑情绪。针刺得气后各穴留针,同时于双侧颈百劳加艾柱1壮(国医研高级108艾柱,企业标准:Q/DQGYY0001-2020)进行温针灸,艾柱燃尽后(约25 min)出针,以强化温通解痉之效。每日治疗1次,治疗7次后患者开口自如,颌面部疼痛、头痛消失,最大开口度达38 mm,结束针灸治疗转口腔科摘除矫治器。嘱患者适度功能锻炼,保持正常颈椎曲度,养成良好咬合习惯,随访6个月未复发。

按语:TMD 的治疗原则从以非侵袭性的、可逆性的保守治疗为主,逐步转变为以开放性手术为主[20]。针灸作为保守治疗TMD 的方法最早见于《针灸甲乙经》。针刺颈百劳治疗TMD 的疗效虽为治疗颈椎病过程中意外获得,但见效快,尤其是配合印堂、水沟、承浆等穴以通督调神的选穴方法,兼顾心理、颈椎、颞下颌关节等诸多致病因素,与TMD 相关的最新研究成果一致。颈百劳作为主穴得气后温针灸可强化温经解痉之效。

5 小结

中医对经络、腧穴的认识一直在探索中前进,实践中创新。正如对颈百劳的认识,从穴名的提出,到定位、归经的统一经历了反复的实践验证,而今对其主治功效又有新的发现。红外热成像[21]、功能磁共振成像技术[22]等诸多现代技术的应用为探索发现腧穴特异性及腧穴效应提供了新的方法和途径,临床实践又为应用新技术探索颈百劳的主治归经、TMD 的发病机制等提供了新的研究素材和方向。