1例HELLP综合征合并肝梗死的诊断和治疗

毕正刚，杨胜美，叶元华

1 青岛大学医学院，山东青岛 266000；2 青岛大学附属医院产科

子痫前期（PE）是指妊娠20 周以后出现的新发高血压伴多系统受累和损害的综合征。PE 全球发病率2%～8%，且呈逐年升高趋势［1］。HELLP 综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痫前期的严重并发症，由于其起病急骤，病情发展迅速，常危及母胎安全。一旦临床明确诊断为HELLP 综合征，需积极进行治疗，主要治疗方法有控制血压、预防子痫发作、皮质类固醇激素促胎肺成熟及终止妊娠等。HELLP 综合征可导致弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭等并发症，但HELLP 综合征合并肝梗死的报道极为少见。现对青岛大学附属医院产科近期收治的1例HELLP综合征合并肝梗死患者的诊疗资料作回顾性分析，总结其有效诊断及治疗方法，以期提高临床医生对HELLP 综合征合并肝梗死的认识，做到早诊断早治疗，减少误诊率和漏诊率，降低孕产妇病死率。

1 资料分析

患者，女，35岁，因“停经23周，血压升高2 d”于2021 年11 月2 日入院。患者平素月经规律，LMP 2021 年5 月20 日，孕期定期产检，均无异常。2 周前无诱因患者出现双下肢、上眼睑水肿。外院就诊时查血小板79×109/L，未予治疗；2 天前外院复查时血压146/84 mmHg，尿蛋白2 + ，复查血小板 81×109/L、乳酸脱氢酶（LDH） 301 U/L，无自觉不适，未予治疗。1 天前外院复查时血压160/100 mmHg、尿蛋白3 + 、血小板 91×109/L、LDH 444 U/L、白蛋白29.6 g/L、谷丙转氨酶（ALT） 59 U/L、谷草转氨酶（AST） 53 U/L，心脏彩超无异常，无自觉不适，口服“拉贝洛尔 150 mg（8 h一次）”治疗。妊娠23周时于我院就诊时血压160/95 mmHg，无头痛、头晕、眼花，无心慌伴胸闷及喘憋，无上腹部不适。患者自诉2周前无明显原因出现咳嗽、咳痰（黄痰，易咳出），伴有胸闷、喘憋，无发热，否认新冠患者相关接触史及新冠高风险旅居史，曾予口服“头孢地尼、阿奇霉素、肺力咳合剂”治疗1 周，症状无好转。既往史：妊娠19 周产检时发现患者血清乙肝DNA 定量9.95×104IU/ml，肝功情况不详，未治疗。既往经阴顺娩一男婴，现体健。

入院时查体T 38.1 ℃，P 96 次/分，R 21 次/分，BP 153/96 mmHg；患者身高161 cm、体质量71 kg ，心肺听诊无异常，腹软，无压痛。专科查体：宫高23 cm，腹围96 cm，胎心率145次/分，双下肢Ⅱ度水肿。2021 年11 月2 日胎儿超声检查示双顶径5.55 cm，头围20.06 cm，股骨长3.67 cm，腹围18.70 cm，羊水池深3.66 cm，脐动脉血流参数S/D 4.22，胎心率174 次/分，律齐。胎儿大脑中动脉血流未见明显异常。肠管回声增强，强度等于周围骨骼回声，结肠段最大内径约1.16 cm。以孕23 周G2P1、妊娠合并血小板减少、妊娠合并低蛋白血症、妊娠合并支气管炎？、重度子痫前期、HELLP 综合征？、乙型病毒性肝炎？诊断收治入院。

入院后予间断吸氧、监测血压、完善肝肾功能及胸部影像学检查，予安定镇静、口服拉贝洛尔、硝苯地平控释片及静滴尼卡地平降压、硫酸镁解痉，静滴头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗及对症支持治疗。2021年11 月3 日血常规检查血小板 53×109/L，C-反应蛋白 79.85 mg/L；肝功能指标ALT 405.00U/L、AST 750.00U/L、LDH 808.00 U/L， 总胆红素（TBIL）71.4 μmol/L，总蛋白 50.62 g/L，白蛋白 26.50 g/L，碱性磷酸酶 132.00 U/L，总胆汁酸 16.28 μmol/L。患者体温38.7 ℃，伴咳嗽、咳痰，2021 年11 月3 日胸部CT 检查结果为：骨性胸廓对称，纵隔、气管居中。右肺上叶斑片状密度增高影，内见支气管走行，相应肺段体积缩小；双肺上叶散在斑点状钙化。右肺下叶、左肺内散在斑片状、大片状高密度影，边界不清；气管、支气管通畅。纵隔内未见肿大淋巴结；心影形态、大小未见异常；双侧少量胸腔积液。肝内多发结节状、团片状低密度影。最终诊断为：双肺内炎症、部分实变，双侧少量胸腔积液、肝内多发占位。

患者血压升高、尿蛋白3 + 、肝酶升高、胆红素升高、血小板减少，明确诊断为重度子痫前期，HELLP 综合征。告知患者及家属病情危重，继续待产易出现子痫、脑血管意外、多脏器功能衰竭等，建议尽快终止妊娠，患者及家属同意后采用水囊引产。于2021 年11 月3 日行水囊引产术，2021 年11月4 日06：20 经阴自娩一死婴（体质量520 g），引产过程顺利，产后子宫收缩好，阴道流血量约70 mL。2021 年11 月5 日复查肝功能指标ALT 194.00 U/L，AST 123.00 U/L，总胆红素36.5 μmol/L。2021 年11月5日腹部增强CT 检查：肝脏大小形态密度未见明显异常，肝内多发不规则团片状混杂低密度影，边界欠清，以肝右叶为著，较大截面积约为35 mm×23 mm，增强呈轻度强化，部分病灶内可见血管穿行，诊断为肝梗死？。

因患者病情复杂，对其进行多学科会诊。消化内科会诊医师考虑患者肝梗死与HELLP 综合征有关，但需与肝脓肿鉴别，建议完善上腹部增强MR 检查，必要时可行肝穿刺鉴别。感染科会诊医师考虑患者否认既往肝炎病史，本次妊娠乙肝病毒复制量高未排除急性乙肝急性感染可能，但急性乙型肝炎主要引起胆红素异常，与患者转氨酶明显升高不符，暂无加用抗乙肝病毒药物指征，可门诊定期随访。肝胆外科会诊医师考虑患者乙肝病毒复制量高、血清AFP水平增高、腹部CT检查提示多发团片状混杂低密度影，因此不除外肝脏肿瘤可能，应完善上腹部增强MR检查。因此2021年11月9日患者腹部增强MR 检查：肝脏大小形态密度未见明显异常，肝内见多发不规则团片状长T1 长T2 信号影，边界欠清，以肝右叶为著，较大截面积约为35 mm×23 mm ，部分病灶内可见血管穿行，增强扫描病灶动脉期呈不均匀轻度强化，静脉期及延时期呈低信号，肝胆特异期呈低信号。肝内外胆管未见明显扩张，腹腔内及腹膜后未见明确肿大淋巴结，排除消化道肿瘤、肝脓肿后诊断为肝梗死可能性大。予静脉滴注异甘草酸镁、谷胱甘肽保肝治疗。于2021 年11 月11 日复查肝功能恢复正常：ALT 38.00 U/L、AST19.00 U/L、TBIL7.5 μmol/L，患者出院。2021 年11 月22 日患者门诊复查肝功能指标 ：ALT 13.00 U/L、AST 21.00 U/L、TBIL3.3 μmol/L，肝脏彩超检查未见明显异常。

2 讨论

HELLP 综合征以溶血、转氨酶升高、血小板减少为主要特点，可累及脑、心脏、肺、肝脏、肾脏、血液系统等多系统，妊娠期发病率为 0.1% ～ 0. 8% ，孕产妇病死率为1%～24%［2-3］。1954 年Prichard 首次提出HELLP 综合征，1982 年Weinstein 详细描述了HELLP 综合征的临床表现，其多发生于孕晚期，可伴或不伴有高血压［4］。HELLP 综合征多发生于产前，但也可发生于产后，70%的患者发生于妊娠28～36 周［5］。由于HELLP 综合征起病急，且多进展迅速，对围产期孕妇及胎儿构成重大威胁，早期识别和及时积极治疗成为改善母婴预后的关键。

目前HELLP 综合征的发病机制尚不完全清楚，主要有慢性子宫胎盘缺血、免疫失调、极低密度脂蛋白毒性、滋养层细胞凋亡增加及血管生成因子的失调等机制［6］。有研究发现肿瘤坏死因子α、炎性细胞因子等会引发血栓性微血管病，这导致循环血小板消耗及微血管溶血，从而引起肝脏门脉血流量的减少［7］。

HELLP 综合征常见症状包括右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等，少数有轻度黄疸，查体可见右上腹或上腹肌紧张、水肿等，缺乏特异性的临床表现［8］。确诊主要依靠实验室检查，主要参照美国田纳西大学制定的实验室标准：①微血管内溶血（外周血涂片见球形红细胞、破碎红细胞）；TBIL≥20.5 μmol/L；LDH ＞ 600 U/L。②转氨酶升高（ALT或AST ≥70 U/L）。③血小板减少（血小板计数 ＜100×109/L）［9］。本研究中本例患者同时满足上述三项标准，HELLP 综合征诊断明确。HELLP 综合征应与妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等鉴别。妊娠期急性脂肪肝是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病，发病率为1/7 000～15 000，多发于妊娠晚期，以明显的消化道症状、肝功能异常、凝血功能障碍为主要特征，超声可发现弥散性肝实质回升增强，CT 检查可发现肝密度降低，脂肪变性［10］。抗磷脂综合征的临床特点为抗磷脂抗体持续阳性，伴血管内血栓形成和/或相关妊娠并发症，其特异性自身抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物和抗β2 糖蛋白抗体，可作为鉴别依据［11］。本病例相关抗体均阴性，可除外。血栓性血小板减少性紫癜的特征为微血管病性溶血性贫血、严重的血小板减少和不同程度的器官缺血，多影响大脑、心脏、肾脏，一般不伴高血压及蛋白尿［12］。本例患者血压高，且无明显神经系统症状，可排除以上疾病。系统性红斑狼疮是自身免疫介导的以免疫炎症为突出表现的弥漫性结缔组织疾病，可累及全身多脏器系统，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体，妊娠期可诱发或加重病情［13］。本例患者实验室检查抗核抗体阴性，可排除系统性红斑狼疮。

当实验室检查发现肝功能不全时，需完善腹部影像学检查，首选的影像学检查为超声检查，必要时可行腹部CT、MR、血管造影术等。肝梗死是肝脏部分组织因血流中断而引起的梗死，任何引起血流中断，且未建立有效侧支循环，导致局部组织缺血的因素均可引起梗死。肝梗死是一个或多个肝段的缺血性坏死，由于肝脏有肝动脉和门静脉两套供血系统，所以临床上肝梗死是少见的，而孕期HELLP 综合征合并肝梗死更罕见，可严重危及母胎安全，甚至造成孕产妇的死亡［14-15］。妊娠期肝梗死的常见原因包括：妊娠期高血压引起的肝脏动脉血供减少、抗磷脂综合征、缺血性肝炎、门静脉血栓形成等，发病机制可能与肝脏小动静脉痉挛、凝血异常导致的血栓形成等有关［16］。肝梗死的临床表现为突然上腹痛、发热、黄疸、转氨酶突然升高等［17］。辅助检查应首选腹部超声，因其安全且可重复检查。超声可见肝内低回声，边界清楚，多普勒超声检查可发现病变区内血流信号消失［14］。其他检查有腹部CT 扫描及增强扫描，表现为边界清楚、楔状（或不规则状），较均匀低密度区，一般在肝脏表面，增强扫描下造影剂不进入梗死区域。核磁共振检查表现为 T1 加权图像显示低信号密度，而在T2加权图像中表现为高信号密度区。肝活检活检有助于肝梗死与肝脓肿、胆管癌等疾病的鉴别，得到病理诊断。本研究中本例病例腹部CT 检查发现了肝梗死，并行增强CT、MR 检查进一步明确诊断为肝梗死。

HELLP 综合征的治疗应在重度子痫前期治疗的基础上，产科联合多学科共同处理，包括降压、解痉、镇静、有指征的利尿、扩容等，其他治疗包括：适时终止妊娠、有指征的输注血小板和应用糖皮质激素、血浆置换。终止妊娠是唯一确切有效的治疗方法，终止妊娠方式可酌情放宽剖宫产手术指征，对于妊娠≥34 周或出现胎儿窘迫、肝破裂、DIC 等情况的患者应立即终止妊娠，妊娠＜34 周的患者目前终止妊娠时机仍有争议［8，18］。有学者［19］研究发现，病情平稳的妊娠＜34 周的HELLP 综合征患者，期待治疗超过48 小时，能改善胎儿预后且不增加母体损伤风险。麻醉方式的选择应由麻醉医师个体化制定，可选择局部浸润麻醉或全身麻醉。本例因及时终止妊娠，转氨酶下降明显，避免了不良结局。有指征的输注血小板和应用糖皮质激素：血小板＞50×109/L 且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板；血小板＜50×109/L 可考虑予肾上腺皮质激素；血小板＜50×109/L 且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能异常时应备血小板；血小板＜20×109/L 终止妊娠前应输注血小板［8］。血浆置换：HELLP 综合征患者在血浆置换后病情缓解的个案报道较多，但作为一种有创操作，有较高的风险和并发症，应权衡利弊后使用［20］。

综上所述，本例患者主要表现为血压升高，血清LDH 、ALT 及AST 水平升高，血小板减少，腹部增强CT 及MR 检查可见肝右叶内多发不规则团片状混杂低密度影。HELLP 综合征是妊娠期的严重并发症，疾病进展快，严重危害母儿健康，产科医生需密切监测血常规、凝血、肝肾功等实验室指标，进行镇静、降压、解痉、及对症支持治疗，适时终止妊娠。对于合并右上腹疼痛、子痫等的HELLP 综合征，临床上应考虑到肝梗死可能，进一步完善腹部B 超、CT、核磁共振等检查，及时明确诊断，对症处理，避免严重母儿并发症的发生。