无阿片麻醉在妇科腔镜手术的临床应用研究

张春莹 王 婷 赵亚琳 廖美想 高思思 潘凤婷 赵明园

（1 右江民族医学院附属医院麻醉科，广西 百色 533000；2 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000）

随着医学治疗技术的提高，外科手术向着微创的方向发展。在妇科腔镜手术中，建立CO2气腹及头低脚高的体位，会导致腹腔内压力升高、迷走神经兴奋、心血管应激反应增强等，影响呼吸及循环[1]，所以手术镇痛发挥着重要的作用。阿片类镇痛药物是临床最为广泛的镇痛药物，但阿片类药物易发生不良反应，给患者带来不愉快的术后体验。阿片类药物还存在成瘾的风险，严重的将导致患者死亡[2]。此外，随着各领域对阿片类药物不良反应的关注度不断提高，麻醉医师致力于寻求新技术，通过多模式镇痛减少阿片类药物的使用，促使患者术后能够更快的康复[3-4]。我院基于临床实践研究了无阿片麻醉应用于妇科腔镜手术的可行性，为围手术期镇痛治疗提供了新的思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选择2020年10月至2022年12月间在右江民族医学院附属医院行全身麻醉妇科腔镜手术患者70例，按随机数表法将其分为两组：无阿片麻醉组（A组）与常规阿片麻醉（B组）各35例。

纳入标准：接受腔镜手术治疗；基于美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄20～60岁；无高血压、无肝肾功能不全，无冠心病，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无糖尿病，无器质性肺病。

排除标准：意识模糊或精神异常患者；药物过敏患者；有凝血功能障碍；腹腔镜术中转开腹；有药物依赖者。

患者对本次研究知情，研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关内容。

1.2 方法 麻醉前准备：患者入室后常规开放外周静脉，行ECG、SPO2、ABP、BIS、PetCO2监测。开放上肢静脉通道，输注乳酸钠林格液10 mL/（kg·h）。

麻醉方法：A组患者采用左侧卧位进行腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾，选择L2～3进行穿刺，硬膜外穿刺成功后用腰麻针进行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液顺畅流出，给予15 mg罗哌卡因，退出腰麻针，放置硬膜外导管，用胶布固定稳妥，防止管道脱落，完成操作后让患者恢复平卧位，予2%盐酸利多卡因3 mL试验量确定硬膜外导管通畅并在硬膜外腔，调整椎管内麻醉满足手术水平后，依次缓慢推注咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，1 min后2%利多卡因5 mL喷喉表面麻醉，辅助呼吸2 min在可视化喉镜下行气管插管，连接麻醉机控制呼吸。术中静脉麻醉维持：丙泊酚4～12 mg/（kg·h），罗库溴铵5～6 μg/（kg·min），复合七氟烷吸入麻醉，并根据BIS值调整七氟醚吸入浓度，每隔1 h硬膜外腔注入1%盐酸罗哌卡因注射液5 mL硬膜外持续性镇痛。B 组常规全身麻醉，静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，诱导后2 min在可视化喉镜下行气管插管，连接麻醉机控制呼吸。术中静脉麻醉维持：丙泊酚4～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min），罗库溴铵5～6 μg/（kg·min），以及复合七氟烷吸入麻醉，并根据BIS值调整七氟醚吸入浓度。缝皮时停用丙泊酚、罗库溴铵、七氟烷等维持药物，静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg。

术中管理：两组气管插管成功后连接麻醉机控制机械通气。通气参数：潮气量6～8 mL/kg，吸入氧浓度50%～80%，吸入氧流量1～2 L/min，吸呼比是1∶2，呼吸频率12～20次/min。术中根据PetCO2适当调整潮气量、呼吸频率及吸氧浓度。根据血流动力学调整吸入麻醉药和静脉麻醉药的用量，使血压波动维持在基础值的30%以内，平均动脉压（MAP）＞60 mm Hg，若MAP较基础值下降或升高＞30%，给予血管活性药物进行调整。

术后管理：患者术后均入麻醉后复苏室复苏，清醒后拔除气管导管。当患者术后出现疼痛时，运用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）方法评估患者的疼痛程度，当VAS＞4分时，给予曲马多注射液镇痛，直至VAS评分小于4分（VAS＜4分提示镇痛有效）。

1.3 观察指标 记录术中丙泊酚及七氟烷的用量，记录患者麻醉前（T0）、插管时刻（T1）、切皮时刻（T2）、拔管时刻（T3）、术毕时刻（T4）各时点的心率、平均动脉压，记录手术时长、清醒时长、拔除气管导管时间、复苏时长、术后24 h内不良反应发生。

1.4 数据分析 采用专业软件SPSS22.0对各类数据加以分析，计量资料的表达形式为（），数据对比用t加以检验；计数资料用率（%）表示，数据对比用χ2加以检验；P＜0.05表明存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料 对比两组患者身高、年龄、体质量、麻醉时间、手术时间，存在的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（）

表1 两组患者一般资料的比较（）

2.2 麻醉药消耗量 对比两组患者术中丙泊酚、七氟烷的平均消耗量，B组大于A组，差异有明显的统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组丙泊酚和七氟烷消耗量的比较（）

表2 两组丙泊酚和七氟烷消耗量的比较（）

注：与B组比较，aP＜0.05。

2.3 清醒时间、拔除气管导管时间、复苏时长 对比两组患者清醒时间、拔除气管导管时间、复苏时长，B组大于A组，差异有明显统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组清醒时间、拔气管导管时间的比较（）

表3 两组清醒时间、拔气管导管时间的比较（）

注：与B组比较，aP＜0.05。

2.4 心率、平均动脉压 在T0、T4时点，B组心率高于A组，在T1、T2、T3时点，B组心率低于A组，差异无统计学意义（P＞0.05）。在T0、T1、T2时点，A组平均动脉压高于B组；在T3、T4时点，A组平均动脉压低于B组（P＞0.05）。见表4和表5。

表4 两组各时间点心率的比较（）

表4 两组各时间点心率的比较（）

表5 两组各时间点患者平均动脉压的比较（）

表5 两组各时间点患者平均动脉压的比较（）

2.5 不良反应 对比两术后24 h内两组患者的不良反应发生率，差异有统计学意义（P＜0.05），且B组患者术后需要使用镇痛的可能性大。见表6。

表6 两组术后不良反应的比较[n（%）]

3 讨论

为满足舒适化医疗的需求，微创治疗技术飞速发展，对围手术期麻醉也提出了更高的标准，围手术期麻醉不仅要有助于手术的顺利实施，还要力保障患者围手术期安全[5-6]。妇科腔镜手术虽属微创手术，但CO2气腹压力及头低脚高手术体位会影响呼吸系统、心血管系统及血流动力[7]，术后CO2吸收易发生高碳酸血症，增加术后不良反应的发生率。此外，由于手术为侵入性操作，许多女性患者对手术方法认知不足，极易出现焦躁、恐惧、不安等负面心理，且如果对手术麻醉效果不理解，便会对其心理造成影响[8-9]。因此，有必要针对妇科腔镜手术的麻醉方式开展研究，在稳定其血流动力学及降低应激反应的同时，促使治疗效果得到提升。

阿片类镇痛药物是围手术期广泛应用的镇痛药物，但阿片类药物会发生不良反应，所以应用阿片类药物需要监测呼吸，以便及早发现呼吸抑制。阿片类药物使PCO2增加，对CO2通气反应减弱。阿片类药物还可产生恶心呕吐等并发症，给患者带来不愉快的体验。阿片类药物还具有药物成瘾风险，严重的会导致患者死亡[10-11]。目前麻醉医师都致力于通过多模式镇痛减少使用阿片类药物，促使患者术后能够更快的康复[12-13]。本次研究对比两组患者术中丙泊酚、七氟烷的平均消耗量，B组大于A组（P＜0.05）；说明无阿片麻醉可以降低麻醉药物的使用量。对比两组患者清醒时间、拔除气管导管时间、复苏时长，B组大于A组（P＜0.05）；说明无阿片麻醉体内药物代谢清除时间短，麻醉深度可控性强，清醒时间缩短，可减轻患者围手术期的应激反应。在T0、T4时点，B组心率高于A组，在T1、T2、T3时点，B组心率低于A组（P＞0.05）；在T0、T1、T2时点，A组平均动脉压高于B组；在T3、T4时点，A组平均动脉压低于B组（P＞0.05）；证明采用无阿片麻醉可以稳定患者的血流动力学。这一结果与郭云翮[14]的研究结论基本一致。对比术后24 h内两组患者的不良反应发生率P＜0.05，且B组患者术后需要使用镇痛的可能性大。说明使用无阿片类药麻醉可以降低恶心呕吐等不良反应的发生率[15]。

综上所述，无阿片类药物麻醉方法应用于妇科腔镜手术效果肯定，可以提供满意的镇痛效果，还可有效减少并发症发生，为患者的及早康复创造了有利条件。