DBT联合舍曲林治疗伴有自杀意念的青少年抑郁症患者的疗效分析

万德燕 董欣欣 李守春

（山东省日照市精神卫生中心心理康复科，山东 日照 276800）

全球每年约有100万人因自杀失去生命，自杀已经成为世界范围内导致死亡的主要原因之一[1]。自杀更是15～19岁男女死亡的第四大原因[2]。自杀已经成为一个严重的公共卫生问题。自杀意念（suicidal ideation，SI）是指个体的思想或意念中出现了关于自杀的念头[3]。而Ribeiro[4]等人的研究显示，目前导致自杀意念和自杀行为发生的原因中，抑郁症是常见易发因素之一。我国一项关于自杀意念患病率的大样本研究发现，有38.2%的青少年抑郁症患者伴有自杀意念[5]。据一项针对中国中学生的Meta分析报道，约有18%的自杀意念患者曾尝试实施自杀行为[6]。青少年因为正处于青春期，心理生理发育尚不成熟，情绪容易冲动，又加上学习压力大，一些家长的教育引导不合理，有时不能恰当的处理与同伴的关系，而且容易模仿别人，这些都使得青少年易伴发自杀意念或行为[7]。因此，通过分析探讨青少年自杀意念发生发展的原因，并早期给予合理的干预，以防止自杀行为的出现，避免悲剧的发生，具有重要的理论和现实意义。

近年来，青少年抑郁症发病率呈不断上升趋势，但由于青少年神经系统发育尚不成熟，使得临床中针对青少年的治疗变得局限。研究显示，对于青少年抑郁症患者，单用药物治疗疗效为70%～75%[8]，而在药物治疗基础上联合心理治疗或应用心理治疗为主的综合治疗可提高临床疗效[9-10]。心理治疗方面，D'Anci KE[11]等研究发现，在降低自杀意念的治疗上，认知行为疗法和辨证行为疗法均有一定的治疗作用。辨证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT），是由美国心理学家Marsha linehan教授创立的，它由传统的认知行为疗法发展而来，用于治疗患者的自杀行为。它以辨证哲学和生物-社会理论作为基础，以改变、接受为治疗理念，通过正念技巧、人际效能技巧、情绪调节技巧、痛苦耐受技巧4个模组来起到治疗作用。Linehan MM等[12]的研究发现，辨证行为疗法运用于成人当中时，能够减少患者自杀意图和非自杀自伤行为的发生率。但目前，国内关于辨证行为疗法应用于伴有自杀意念的青少年抑郁症患者的相关报道还较少。因此本研究，探讨辨证行为疗法联合舍曲林应用于伴有自杀意念的青少年抑郁症患者的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年1月至2022年10月在日照市精神卫生中心住院的青少年抑郁症患者共38例为研究对象。入组标准：①患者均符合《美国精神疾病诊断与统计手册》（DSM-V），抑郁症诊断标准。②选取年龄在12～18岁的青少年，男女不限。③由两名精神科主治医师根据汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）24项版为患者评分，总分均达到20分以上；用Beck自杀意念量表－中文版（Beck Scale for Suicide Ideation，BSI-CV）[13]评估1周内患者自杀计划和自杀想法的强度、发生频率等，其中第4（主动自杀意念）项或第5（被动自杀意念）项中任意一项结果为“弱”及以上。④能配合量表评估及理解量表的内容。⑤本研究得到伦理委员会批准，患者和其监护人均对研究知情并签署同意书。排除标准：①患者的诊断为非抑郁症或者符合DSM-5中的其他精神疾病诊断。②既往或现在有自杀行为者。③既往有过物质滥用。④患者本身有躯体疾病，或者存在神经系统严重疾病。⑤有认知功能障碍或不能配合者。停止研究标准：①受试者本人要求。②治疗中出现了严重的不良反应。③与研究方案相违背。④在研究过程中出现了严重自杀行为或其病情因需要转至封闭病房。

1.2 方法 将38例患者随机分为观察组和对照组，每组19例。研究过程中无脱落病例。观察组中男性5例，女性14例，平均年龄（15.00±1.73）岁；对照组中男性6例，女性13例，平均年龄（15.21±2.04）岁。患者平均年龄为15.11岁（n=38，SD=1.87，range=12-18），均未婚。比较两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗方案：观察组用舍曲林合并辨证行为疗法治疗，对照组仅用舍曲林药物治疗。入院后2周内药物治疗统一为患者入院后第1天给予舍曲林50 mg/d，第1周加量至100 mg/d，2周内加量至100～200 mg/d。观察组在舍曲林药物治疗的同时给予每周1次的辨证行为治疗（心理治疗师均具有相关治疗资质，且在研究开始前接受过统一的辨证行为疗法专门课程培训），治疗时间是每次50 min。在建立起牢固协作关系的基础上，通过正念练习、回顾家庭作业、教授新的技能等方法，运用高度结构化的治疗过程，包括正念技巧、人际效能技巧、情绪调节技巧、痛苦耐受技巧4个模组进行技能训练。共治疗6周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床疗效 用HAMD-24评分减分率评定临床疗效：减分率≤25%表示为无效，减分率在25%～50%为有效，减分率在50%～75%为显效，减分率≥75%表示痊愈，总有效率=痊愈率+显效率+有效率[14]。

1.3.2 评价量表 ①HAMD-24共24项，共包含7个因子，应用5级（0～4分）评分的方法进行评价。HAMD是临床用于评定患者是否存在抑郁症状、抑郁程度及患者抑郁情绪在治疗前后的变化。评分标准：HAMD-24总分＜8分，没有抑郁；8分≤HAMD-24总分≤20分，为轻度抑郁；20分＜HAMD-24总分≤35分，为中度抑郁；HAMD-24总分＞35分，为重度抑郁。②贝克自杀意念问卷中文版（BSI-CV），由19个条目组成，该量表答案的选项为3个，从左至右对应得分为1、2、3，分数越高，自杀意念的强度越大、自杀危险性越高。本研究选用最近1周的自杀意念得分，来评估患者对死亡的看法，以及自杀意念和自杀危险性的严重程度。

1.4 统计学方法 本次研究采用SPSS 24.0版本软件对数据进行分析，计量资料（）采取t检验，计数资料（%）采取χ2检验，以P＜0.05表示参与比较的数据之间的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组HAMD-24评分对比 治疗前，两组HAMD-24评分对比，无显著差异（P＞0.05）；与治疗前相比较，治疗后两组的HAMD-24评分均下降，差异有统计学意义（观察组患者治疗前后HAMD-24评分比较的统计值：t=12.138，P＜0.001；对照组患者治疗前后HAMD-24评分比较的统计值：t=7.58，P＜0.001）；且在治疗第6周末，观察组的HAMD-24评分与对照组相比下降明显，差异有统计学意义（t=-2.168，P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组HAMD-24、BSI-CV总分、SI强度、自杀危险性的比较（分，）

表1 治疗前后两组HAMD-24、BSI-CV总分、SI强度、自杀危险性的比较（分，）

2.2 两组治疗前后BSI-CV总分、SI强度、自杀危险性的比较 两组在治疗前BSI-CV总分、SI强度、自杀危险性对比，无显著差异（P＞0.05）；治疗第6周末，两组患者的上述评价均低于治疗前，差异有统计学意义。其中，观察组患者治疗前后BSI-CV总分比较的统计值：t=16.21，P＜0.001；对照组患者治疗前后BSI-CV总分比较的统计值：t=5.99，P＜0.001。观察组患者治疗前后SI强度比较的统计值：t=8.79，P＜0.001；对照组患者治疗前后SI强度比较的统计值：t=5.12，P＜0.001。观察组患者治疗前后自杀危险性比较的统计值：t=11.16，P＜0.001；对照组患者治疗前后自杀危险性比较的统计值：t=3.96，P＜0.001。而且在治疗第6周末，观察组的BSI-CV总分（t=-4.79，P＜0.01）、SI强度（t=-3.69，P＜0.01）、自杀危险性（t=-3.63，P＜0.01）与对照组对比下降明显，存在显著性差异。见表1。

2.3 两组疗效的对比 治疗后，观察组的总有效率89.47%，高于对照组（总效率63.16%），差异有统计学意义（χ2=0.038，P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组临床效果

3 讨论

在人的个体心理发育过程中，青春期是其中一个重要的过渡阶段，也是心理出现急剧发展变化的时期，同时易伴发各种心理障碍[15]。青少年受遗传因素、周围环境、学业压力及同伴人际关系等多种原因的影响，容易出现适应障碍、情绪不良、自杀自伤等抑郁症状表现为主的各种心理问题[16-18]。近年来，关于青少年因抑郁症出现跳楼、割腕自杀等轻生行为的新闻报道已屡见不鲜。关注青少年自杀、自伤行为已经变的非常重要，这也成为全社会所面临公共卫生问题之一[19]。青少年抑郁症严重影响了青少年的学习、生活以及人际交往，甚至对青少年的生命健康构成威胁[20]。针对青少年自杀自伤行为的研究及治疗已经变得非常迫切。Franklin JC等[21]研究显示，自杀意念能预测自杀行为的发生，是其最强的预测因素之一。一项针对我国中学生的大样本调查结果显示，17.6%～23.5%的中学生伴有自杀意念[22]。Engstrom A[23]等人的研究发现，自杀意念通常早于自杀意图，自杀意念、自杀的意图以及行为的实施是逐渐进展的。因此，关注青少年自杀自伤行为，能够早期识别伴有自杀意念的青少年抑郁症患者，并给予积极有效的干预治疗显得尤为重要，从而使得青少年的生命健康及生存质量得到保障。

辨证行为疗法最早由Linehan教授创立，以认知行为疗法为基础，应用于有慢性自杀行为的边缘性人格障碍患者中，并取得了良好的效果[24]。辨证行为疗法通过运用模块化和分层次的方法，逐个解决治疗过程中的潜在目标[25]。辨证行为疗法在个体心理治疗中，教授患者通过练习正念目标，练习智慧心的方法，并运用中庸之道的辨证思维去思考与行动，掌握危及生存的立即停止技巧，学会转移注意力、自我抚慰、改善当下、接纳现实的方法，练习情绪调节，建立自我掌控与预先反应的技能，在维持人际关系中多认可他人、尊重自己，使患者的主观情绪得到改善，提高了应对消极感受的能力，最终改善了患者的抑郁情绪。通过治疗达到减少情绪失控、避免消极行为发生的目的。本研究结果显示，观察组与对照组在治疗第6周末HAMD-24评分均显著下降，观察组的评分与对照组相比下降更明显（P＜0.05）。说明辨证行为疗法治疗青少年抑郁症疗效显著，辨证行为疗法联合舍曲林治疗相较于单一药物治疗效果更显著，这与林信竹等人[26]关于辨证行为疗法能有效缓解青少年抑郁症患者焦虑抑郁情绪的研究结果相一致。在治疗第6周末，两组BSI-CV总分、SI强度、自杀危险性均低于治疗前；且观察组在治疗第6周末，BSI-CV总分、SI强度、自杀危险性，与对照组相比，有显著差异（P＜0.01）。这表明辨证行为疗法用于治疗自杀意念、自杀危险性效果明显，能够有效的降低自杀风险。冯映雪[27]的研究也发现，CDBT对降低青少年抑郁症患者的自杀意念强度及自杀危险性效果明显。而且在治疗过程中，两组患者均未出现严重不良反应、自杀自伤行为等，安全性好。

综上所述，辨证行为疗法用于治疗伴有自杀意念的青少年抑郁症患者效果明显。其不仅能缓解患者的抑郁情绪，还能减少自杀意念的发生。不过，本研究仍存在一定局限性。首先，受试对象主要是青少年女性；其次，样本总量较少，信息的获取以及代表性有限；另外，评估时间短，没有对自杀意念进行系统评估和长期的随访，缺乏系统的跟踪分析。期待未来有更严谨、更大量的样本和长期的随访研究，来进一步证实效果。