椎间孔镜术后腰大肌血肿1例

李士春,李钦亮,陈宏亮,许 勇,肖士鹏,张学伟,祖 丹

患者,女,79岁,间断腰痛以及右臀部、右小腿外侧疼痛10年余加重半个月,于2020年11月24日入院。查体:右侧直腿抬高试验30°(+),加强试验(+),双胫前肌、背伸肌力5级,右小腿前外侧及右足背皮肤触痛觉减退。腰椎MRI检查显示:L4～5椎间盘伴右后突出,神经根管狭窄。入院诊断:腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄。完善常规检查后,在局部麻醉强化下行L4～5右侧经皮穿刺后外侧入路椎间孔镜下髓核摘除术、神经根管扩大成形术。术中曾穿刺到椎体侧方,多次调整后达到理想靶点。患者由于长期尿频,术后8 h内5次下地去卫生间排尿,术后8 h左右突然出现剧烈腰痛及右下肢疼痛,尤以大腿前外侧最明显,并出现持续恶心、呕吐。查体:体温 36.2 ℃,心率140次,血压、血氧正常,面色、眼结膜苍白。右中腹部压痛阳性、反跳痛弱阳性,无肌紧张,肠鸣音弱,切口清洁敷料覆盖,无明显红肿及渗出,局部皮温不高,右侧髂腰肌肌力3级,右侧股四头肌肌力2级。血常规:血红蛋白67 g/L,白细胞计数13.90×109/L,中性粒细胞百分比92.7%,红细胞计数2.34×1012/L;呕吐物潜血试验弱阳性;高敏C-反应蛋白3.83 mg/L,葡萄糖16.16 mmol/L,肌酐(酶法)116.6 μmol/L; B-型尿钠肽156.6 ng/L;心梗三项:肌酸激酶同工酶(Ⅰ)1.4 μg/L,肌红蛋白(Ⅰ)134.0 μg/L,高敏肌钙蛋白(Ⅰ)0.023 μg/L;血浆D-二聚体4 010.0 μg/L。经多科会诊考虑为失血性休克,有腹膜后出血可能。给予奥美拉唑钠、葡萄糖酸钙等对症治疗,输悬浮红细胞2个单位。术后第2天,患者诉腰痛及右下肢疼痛较前减轻,右侧髂腰肌肌力3级,右侧股四头肌肌力2+级。腹腔彩超探查:右下腹腹膜后探及中低回声团,范围为8.9 cm×4.6 cm,边界尚清,腹腔内未见明显液性暗区。术后第2天再次输悬浮红细胞2个单位。术后3周CT检查显示右侧腰大肌肿胀、密度不均,周围脂肪间隙模糊。术后4周右侧髂腰肌肌力4级,右侧股四头肌肌力3级,血红蛋白106 g/L。术后8周MRI检查显示右侧腰大肌轻度肿胀。术后半年小腿前外侧及右足背皮肤触痛觉有减退,右侧髂腰肌肌力4级,右侧股四头肌肌力4级,生活基本自理。