惠民保可持续运营研究

惠民保产品是具备政府指导、市场运作特色的社商融合型普惠医疗险。本文全面梳理惠民保的产品形态及相关隐患，结合参保率和赔付率均呈现两极分化的现状，提出惠民保可持续运营须关注筹资端的死亡螺旋风险和赔付端的超额赔付风险，并对惠民保的可持续运营提出筹资手段多元化、健康管理属地化、风险机制共担化、收支管控精确化、理赔管理精细化等建议。

惠民保简介

惠民保是由各地政府指导设计，保险公司承保服务，第三方平台推广运营的社商融合型医疗保险，是建立在基本医保报销基础上、对自付和自费部分进行再次报销的医疗保险，其核心定位是弥补社会保险与商业保险的断层空缺，产品形态及运作模式兼具政策性和市场性。因此，惠民保的产品特点具有深度衔接医保的融合属性、区域化差异化的订制属性和低保费低门槛的普惠属性。例如，多数惠民保产品基本不对参保人的年龄、职业和健康状况等方面做投保限制，且与医保一样允许带病投保，仅部分产品要求参保人须参保当地基本医疗保险方。

在保费定价方面，惠民保产品绝大部分价格在百元以下，且基本对全年龄段实行统一定价，有效降低了民众购买决策难度。如 2022年，北京、上海、广州和深圳共推出 11 款不限年龄、统一费率的惠民保医疗险产品，最低定价为 39 元/人/年，最高定价为 365 元/人/年，平均定价为 131 元/人/年。而与惠民保具备相似产品形态的百万医疗险依据年龄段采取差别定价，以行业爆款众安保险尊享e生为例，最高定价为 66～70 岁年龄段人群的 2811 元/人/年，产品最低定价为 11～15 岁年龄段人群的 135 元/人/年。

在保障额度方面，医保内及医保外住院保障的保额均以100万元为主，最高保额上不封顶。其中，医保外住院费用保障超半数赔付比例在70%以上，医保内的住院医疗费用，赔付比例从50%～100%不等。

在保障内容方面，惠民保早期主要为补充医保内责任+特药责任，经过迭代发展后，当前已逐步延伸至涵盖医保外医疗费用。且自2021年起，在地方政府的参与推动下，新开发上线或续保上线的惠民保产品普遍取消了既往症的除外责任，甚至有惠民保产品彻底取消了既往症限制，如广东惠州的惠医保、浙江杭州的西湖益联保等。惠民保产品对既往症人群实现可保可赔，是惠民保产品体现社会责任的进一步深化发展。

存在的挑战

筹资端的挑战：死亡螺旋风险

保险的“死亡螺旋（Death Spiral）”是指由于保险产品在实际经营中，投保人群的健康结构逐步失衡，最终导致保险计划无法持续运行的过程。如图1所示，当产品定价利率对老龄人群及带病人群所带来的保障价值远高于年轻人群及健康人群时，由于保障回报体验不足，年轻人群及健康人群将逐步退出保险资金池。为持续向留存人群提供保障责任，保险公司在产品的保障期满后必须提高保费以维持产品经营。而保费的上涨将进一步恶化次健康人群的参保体验，从而导致次健康人群也逐渐退出保险计划。当保险产品的经营陷入保费持续提价、健康人群持续减少的恶性循环后，保险计划最终将不得不停售并退出市场。

当前，惠民保项目在筹资端存在的三个问题导致其面临死亡螺旋风险的挑战，具体如下：

一是参保率整体较低。惠民保项目参保率在不同城市之间、不同模式之下均出现两极分化现象。虽然部分城市的参保率高，但不少城市参保率仍较低。而参保率过低会导致保费规模难以维持稳定，学界一般认为单一险种参保率在70%～80%能有效分散风险。在2021年度惠民保参保率排名前 20 的城市中，浙江省丽水、衢州、绍兴、嘉兴、湖州、台州六个城市的参保率均超过 60%，杭州及珠海的参保率均超过 40%。其中，浙江省丽水市的浙丽保在2021 年和 2022年参保人数分别为 204.5 万和 224.9 万人，参保率高达 85.3%和 93.3%，连续两年位居全国第一。但与此形成鲜明对比的是，2021年度仍有超过 80 个城市的参保率在20%以下。

二是续保率显著下降。惠民保陷入保险产品责任设计的不可能三角，是指惠民保为了通过“低保费、高保额”的产品形态带动产品宣传，普遍采用在基本医保赔付后再约定赔付比例、设定较高免赔额的方式来提高赔付门槛、降低保障内容。因此，惠民保的医疗支出分担能力与产品百万保障额度并非线性正相关，尤其会导致健康体人群的参保感知不强，并使得健康体人群的续保意愿下降，容易引发项目进入死亡螺旋。如公开数据显示，部分惠民保产品的次年续保率已不及首年参保率，青岛的琴岛e保和上海的滬惠保，在2022年度的首轮参保人数分别只为2021年同期的76.3%和 87.27%。

三是逆选择风险凸显。当前惠民保产品超过七成均采用了统一费率。简单均一的保费价格有利于惠民保项目的宣传推广，但其实质是由低风险人群共济分摊了高风险人群的赔付风险。费率均一还会引发高龄人群和带病人群的逆向选择风险。具体来说，被商业健康保险拒保的老龄人群和既往症、带病体等非标人群对惠民保产品的投保需求会更高。如公开数据显示，2021年广州穗岁康60岁以上参保人占比为23.18%，当地60岁及以上常住人口比重仅11.41%，可见当地老年人群的参保占比已出现人口结构倒挂的现象。因此当年轻健康群体投保意愿不足时，整体参保人群结构失衡后将逐渐导致总保费不足以覆盖总赔付。均一费率将对惠民保产品测算定价的精准性产生巨大挑战。

总的来说，惠民保当前不具备强制参保的条件，且老龄人群和既往症人群的投保意愿高于健康人群，如果不能在筹资端提高参保率实现保费规模化，并且持续优化参保人群的健康体占比，那么惠民保将直面死亡螺旋风险挑战，无法持续运营发展。

赔付端的挑战：超额赔付风险

导致惠民保项目面临超额赔付风险，主要有以下三大影响因素：

一是政策约束将推动赔付上升风险。自2021年开始，多地省市政府和医保局陆续对惠民保项目的赔付率提出硬性要求。如浙江省医保局和银保监局联合下发通知要求当地惠民保项目须达到 90%以上的协议赔付率，山东省、重庆市等地也出台了关于惠民保项目赔付率的约定要求。参保率连续位居全国第一的丽水市“浙丽保”项目2021年度的赔付率达到了94%。参保人数位列全国前三的重庆“渝快保”项目于2023年1月公布的理赔年报显示，其2022年度的简单赔付率已达107.49%。

二是赔付延迟将导致长尾理赔效应。惠民保产品的高免赔额特点将导向其理赔责任集中在重特大疾病的医疗费用赔付，由于重特大疾病从确诊到制订诊疗方案以及后期治疗须经历较长时间，从而导致惠民保产品的报案、立案和理赔等赔付情况具有长尾效应。同时，由于大部分惠民保项目并没有与当地医保系统之间开通一站式结算直赔方案，事后持票集中报销的普遍心理将进一步加剧赔付延迟效应。因此，目前惠民保项目所披露的年度赔付数据并非为终极赔付率，叠加政府机构对于年度高赔付率的约定要求，惠民保项目的终极赔付率將进一步恶化上涨。

三是管控不足将引发理赔费用剧增。当前全国绝大多数惠民保项目均未经历过多个保单周期，而学界普遍认定的“深圳市重特大疾病补充医疗保险”（以下简称“该项目”）是惠民保项目的最初雏形，该项目自 2015年 4 月至 2022 年 3 月已完整经历 7 个医保年度。作为保单周期运行时间最长的惠民保项目，其理赔数据具有代表意义和研讨价值。该项目运营至今上调了三次价格，保费由最初的20元/年上涨至39元/年，已上涨近一倍。虽然保费总收入在持续增加，但根据图2深圳医保局公布的数据显示，自 2015—2022 年七个医保年度期间，除去2017年度，其他六个年度的赔付率都超过100%，承保的保险公司甚至难以实现最基本的盈亏平衡。而参照国际标准，惠民保产品的年度赔付率控制在 80%为理想值。

深圳市重特大疾病补充医疗保险历年赔付数据进一步验证了，惠民保项目仅依靠上调保费这一手段，不在筹资端和理赔端做进一步的优化探索，将难以实现保本微利的可持续良性发展。

可持续运营建议

惠民保项目作为我国现有医保体系的有效补充，已成为减轻居民医疗费用负担和构建多层次医疗体系的有力工具。针对惠民保项目在筹资端及赔付端的挑战，本文对惠民保项目可持续运营提出以下建议。

筹资端相关建议

一是政策支持：筹资手段多元化。建议各地省市人民政府及医保部门可从个账资金支付、特殊人群财政出资支持、提供免税优惠、鼓励社会出资四个方面对惠民保项目的多元化筹资予以支持。根据不同模式下惠民保产品的参保率差异可得知，政府机构的行政参与及指导支持是提升惠民保项目参保率、实现参保人群规模化的有力保障，也是解决保费维稳难题的有效方式。

根据中国人寿再保险有限责任公司统计的数据，没有开放个账支付的惠民保项目平均参保率为3.3%，而支持个账支付的项目平均参保率能达到15%，两者之间相差 4.5倍。因此，开放医保个账支付保费是当前提升惠民保项目参保率和续保率最直接且最重要的行政支持手段。

特殊人群财政出资支持是指地方财政局履行管理社会救灾，救济、医疗保险（含公费医疗）等财务和资金的职责，负责对贫困、残疾等弱势群体统一资助投保惠民保产品。提供免税优惠是指职工个人或者企事业单位统一为员工购买惠民保产品，可依政策获得税务部门的免税优惠。鼓励社会出资是指相关政府部门鼓励社会力量对贫困、残疾等人群以慈善捐赠的形式资助投保。

二是体验提升：健康管理属地化。为健康人群开展健康管理服务，有助于增强其参保感知，提升参保续保黏性，减少脱退率。保持健康人群不脱落或者吸引更多的健康体参保对于控制惠民保项目基金池的风险具有重大作用。

对于健康体可提供健康咨询、电子医生、健康体检等健康服务，且对于未出险人群在续保时，还可通过降低免赔标准、提升报销比例等续保优待条件激励续保。同时，对亚健康体、次标准体和慢病群体提供康复护理服务、慢病管理服务、互联网门诊服务、公立医院视频问诊等健康服务，有利降低大病理赔支出并提升人群的健康水平，从而持续推动参保人群的结构健康化。

此外，惠民保项目具有较强的地域特性，建议其健康服务要回归其城市订制属性，即应当加强整合健康产业上下游的医疗服务机构，为参保群众提供贴合城市特点的、全周期的健康管理服务。一方面要结合各地参保人的诊疗习惯，搭建本地化的健康服务管理平台；另一方面要深入参保人疾病预防、诊断、治疗、康复的全周期，实时监测参保人健康状况，促进客户保持规范化的诊疗，以实现有效控制疾病的发生或发展、降低出险概率及医疗支出，并提升参保人群续保黏性的多重目标。如珠海的“大爱无疆”产品就是通过聚焦珠海高发的五类恶性肿瘤，联合健康管理机构在产品责任中涵盖相应的健康管理服务，为参保人群提高早期筛查、早期诊断、早期治疗的“三早”服务

赔付端相关建议

一是顶层设计：风险机制共担化。基于风险分摊的经营策略，惠民保项目当前的主流承保模式为多家保司联盟组建共保体并开展联合承保。但由于缺乏顶层设计和产业联动，各地惠民保项目仍为独立松散的基金池，整体尚未对超额赔付问题形成健全的抗风险联动机制。

一方面，基于当前惠民保项目参保覆盖面已形成规模化，建议国家医保局就惠民保项目超额赔付的费控挑战，构建跨区域或片区化的风险共保体，并通过在承保保险公司之间实行责任共担、利益共享的风险分担再保机制，充分聚合发挥“惠民保”产品作为商业保险的风险管理杠杆效应。

另一方面，惠民保产品的既往症责任及特药责任可推动药企销量的增长，保险公司可借鉴国际经验，如保险公司与上游药企签署量价协议、折扣协议、费用上限协议等，由各地医保局及共保体作为基金支付方，凭借资金支付体量与药企谈判及制定风险共担模式，联动医药产业共担惠民保项目的超赔风险。

二是数据互联：收支管控精确化。当前各地惠民保项目的承保数据及理赔数据等数据信息在保险公司、系统服务商、运营服务商等不同的主体多点储存，数据孤岛的情况导致产品定价测算及理赔支出管控都难以精确化。

比如，保险公司无法共享获取当地基本医疗保险的参保人群历史赔付数据及理赔规律信息，则难以对惠民保产品实现精准定价；保险公司如无法实时监督异常理赔，对药品、医用耗材等开展动态清单管理，并对全口径的理赔支出进行精确统计，则难以精细化管控支出。

建议地方医保局牵头有序打通数据互联共享，以推动惠民保项目前端的产品定价精准化及后端的赔付费控精细化。同时可逐步建立及持续规范安全的医疗数据闭环管理机制，包括如何实现数据的采集、分析、脱敏、调用及存储等。

三是支付变革：理赔管理精细化。建议在前端运营管理层面，科学厘定支付范围，缩小超赔风险敞口。如当前惠民保项目的既往症责任及自费责任是产生超额赔付的主要风险来源之一。则一方面应借助医保历史数据，研究既往症参保人群的医疗费用水平，测算和调整既往症人群的赔付责任定价；另一方面应借助数据互联，对既往症人群进行标签识别和专项管控，以规避由于识别不全而导致的赔付成本上升。对于包括自费药品、自费耗材及自费诊疗等在内的自费责任赔付风险，建议惠民保的理赔管理可借鉴医保药品目录的管理机制，如针对医保外的自费医疗服务项目制定合理的商保目录，由医保局等政府部门组建用药合理性审核团队，强化监控药品的处方应用。同时在处方审核后，通过科技赋能追踪检测药品使用的真实性，以避免因药品欺诈风险引发的基金浪费和无效支出。

建议在后端运营管理层面，创新变革支付方式，重构赔付定价规则。目前惠民保产品的理赔和传统医保报销制度一致，都是采取按服务项目付费的非定额支付模式，患者诊疗支出费用的定价权在于医院及医生所提供的医疗服务及药品处方。惠民保项目可在试点城市医保局部门的指导下，有序对接试点医院的疾病诊断相关分组（DRG/DIP）结算系统，逐步将理赔基金的支付方式由按项目付费变成按病组付费，以达到参保群众得实惠、医疗机构得发展、项目赔付可持续的良性费控目标。

（张伟强为清华大学五道口金融学院副研究员，林智聪为瑞众人寿保险有限责任公司数字金融事业部督导长，戴璐为清华大学金融科技研究院阳光互联网金融创新研究中心研究专员。本文编辑/王茅）