肺结节的中医药辨治研究进展

贾国兵 何成诗

摘要：近年来肺结节的人群检出率越来越高，引起了医学界的广泛关注，西医没有特殊的治疗方法。临床显示运用中医药辨治肺结节有一定疗效，具有很大的推广价值。通过检索现代中医学家关于肺结节辨治的相关文献，进行整理、归纳，以望为临床运用中医药治疗肺结节提供参考。

关键词：肺结节；中医辨治；研究进展

中图分类号：R256.1

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2023）07-0001-03

肺结节是指影像学表现直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影［1］。近年来随着薄层高分辨CT在体检中的普及以及人工智能在CT阅片中的运用，肺结节的人群检出率不断增高。健康人群行胸部CT检查时肺结节的检出率约为35.5%［2］。新冠肺炎的常规胸部CT筛查更是加速了肺结节的检出，从2020年2月—2021年1月，宣武医院筛查出肺结节患者占筛查人群的比例高达58.9%［3］。肺结节主要包括的疾病有肺部炎性结节、肺部良性肿瘤、肺结核、早期肿瘤、肺结节病等，指南推荐通过结合影像学特点、肿瘤标志物、是否为高危人群、是否合并肺部基础疾病及是否有肿瘤家族史，将肺部结节划分为不同的危险层次等级，分别采用随访、穿刺、手术等不同的处理方法。对于低中危的肺结节患者，西医更多采用的是随访观察，无特殊的药物治疗。

1 肺结节的中医命名

传统中医学中没有肺结节病名，亦无对肺结节的论述，现代大多数中医学家根据肺结节的特性，将其归属于“肺积”等范畴，亦有少数医家按照“积聚”、“痰核”、“瘿病”等进行辨治［4-6］。也有个别医家根据按照西医肺结节不同分期而采用不同的病名［7］。《内经》无肺积的病名，但有关于积的论述，《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”，《内经》认为积乃为邪气侵及胃肠，客于血脉，阻碍气血正常运行，气血瘀滞于腹部而成。从现代医学角度来看，内经所指积主要指的各种腹部包块。《难经》首次提出了肺积的病名，《难经五十六难》云：“五脏之积，各有名乎？……肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”，《难经》所论肺积指气血积聚于右胁部，主要包括现代医学中右胁肋部的肿块性疾病。《脉经.平五脏积聚脉证》云：“诊得肺积脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛，少气，善忘，目瞑，皮肤寒，秋差夏利”，《脈经》扩大了肺积的范围，将气血积聚于胁部均称为肺积，不限左右。《中医词典》关于肺积的解释采用了脉经的观点，《中医词典》云：“肺积，五积之一。证见胁下气逆，背相引通，少气，善忘，皮寒时痛时痒等”。现代中医临床所诉肺积已很少采用传统中医肺积的概念，更多的将肺积基本等同于西医的肺部结节。

2 肺结节的病因病机

现代中医学者多参考古籍中关于肿块类疾病如积聚等的论述，以此类比肺结节。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》论述：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，沈氏认为肺部肿块发病主要为邪胜证虚，正不胜邪，邪气积聚。李中梓在《医宗必读.积聚》中指出：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，李氏认为积聚之病，正虚为本，邪犯为标。古代医家对肿块类疾病的认识较为笼统，多从中医理论角度进行单一分析，缺乏系统的理论辨析及临证经验。

多数学者认为肺结节的发病主要为本虚标实，肺气虚损为本，邪气侵袭为标，气虚、痰浊、瘀毒为肺结节形成的关键，整体正气虚而局部邪气聚，肺气虚是肺结节形成的根本原因，外感六淫、雾霾、吸烟是肺结节发病的直接原因，气血运行失调，气虚痰瘀阻络是肺结节形成的主要病机［8-11］。病因分为内因与外因，内因为情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足，外因为六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾。肺虚感邪，外邪袭肺，气机不利，气血失和，气滞血瘀，肺气郁闭，宣降失司，津液布散失常，水湿停滞，聚生痰浊，痰瘀互结，痰浊瘀血胶结凝滞，闭阻肺络，日久形成肺结节。正虚、痰浊、血瘀是发病的关键，血瘀与痰浊既为病理产物又是肺结节形成的病因，正虚痰浊、瘀血内生，痰浊、瘀血又损伤正气，如此循环，则是肺结节进展的主要原因。姜良铎认为三焦郁滞为肺结节病的基本病机，三焦郁滞不通则气机气化不利，津液和血液运行障碍，则化痰生瘀，痰瘀互结形成结节。

多数学者认为体质偏颇是肺结节发病的内在基础。夏逸飞［12］认为气虚质、气郁质、阴虚质易发生肺结节，气虚、气郁或阴虚为肺结节的基本病因，痰瘀互结是肺结节的基本病机。陆王娟等［13］认为肺结节患者以阳虚质、气郁质、气虚质最为多见，改善体质偏颇，平衡肺结节的生长环境是中医药防治肺结节的根本所在。徐佳仪［14］认为气虚、气郁质肺结节发病率较高，尤以气虚兼夹血瘀质、气郁兼夹阴虚质者最多，平和质人很少发生肺结节。许海柱［15］研究显示肺小结节体质以偏颇质为主，占79.0%，气虚质、阴虚质、湿热质和气郁质是其易感体质，并且在不同性别、年龄上的分布各有特点。其中气虚质在不同性别、年龄中均占有较高比例；女性气虚质、阴虚质多于男性，男性湿热质多于女性；随年龄增加，阴虚质逐渐增多。患者的体质可呈兼夹性，但总体仍以单一体质为主，年龄越大越容易出现两种或三种兼夹体质。

现代学者认为体质偏颇的易感性是肺结节发病的内在基础，尤以气虚患者为著，饮食、劳倦、情志、房事等内在因素损伤正气，正气虚损，外在邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气闭郁，宜降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，痰瘀胶结，日久形成肺部积块。气虚痰瘀阻滞是肺结节形成的基本病机。

3 肺结节的辨证论治

结合中医学理论和现代医家辨治肺结节的经验，可归纳出肺结节为本虚标实之证，本虚有气血阴阳之别，标实亦有气滞、湿阻、痰凝、血瘀之分。内经言百病生于气也，气可行津液、气可化液、气可运血，气虚气滞，气机不畅，津停为痰，血滞为瘀，痰瘀胶结，闭阻肺络，久蕴成形，化生有形之结节。辨治之要不外补、消二法，肺脏之补多以补气、滋阴、温阳为主，肺脏之消有行气、化湿、消痰、活血，又因有形之邪，胶结日久，难解难分，常法难以起效，又多配伍软坚散结之药以增疗效。

3.1 补虚扶正以治其本 有学者认为肺结节的发生与机体元气虚弱、三焦气化失常密切相关［17-18］，治疗上主张时时顾护正气，虽提倡分期分证而治，然补虚护正之法当贯穿始终。魏华民更提出用药方面当遵“补上治上治以缓”的原则，剂型上提倡应用丸药缓服，以缓消坚。

大凡补益之法，无外补先天之肾与后天之脾二法。肺之补益，有培土生金以补脾肺之气、滋肺肾之阴、温脾肺之阳，有金水相生以补肺肾之气、滋肺肾之阴、温肺肾之阳。故补肺之气多兼补脾肾之气，补肺之阴多兼补脾肾之阴，补肺之阳多兼补脾肾之阳，补肺之法亦不离脾肾。

3.1.1 益气扶正 有学者认为补益之法虽有气血阴阳之别，然当以补气为先［19-20］。气可生血，气分阴阳，补血之要不离补气，阴阳之虚以气为基础，气可化阴，气可生阳，补益阴阳之道亦不离补气。故补益之法当以补气为重，气有余则阴阳津血皆有余，气不足则阴阳津血皆不足，百病之生始生于气，百病之治亦始治于气。补气之要当以补益后天脾胃为主，土居中央以灌四旁，脾胃化源充足，则五脏之气皆充足。肺结节一病多迁延日久、缠绵难愈，以本虚为主，治疗当以补益肺脾以治其本，从本源上纠正肺结节的正气亏虚，以达正气充足而邪气自去，临证常用黄芪、党参、白术、茯苓、山药等补益肺脾之气。张念志创治疗肺结节的经验方，散结方：龙骨10 g，牡蛎10 g，半枝莲6 g，白花蛇舌草10 g，浙贝母10 g，党参10 g，白术10 g，桃仁10 g，桂枝6 g，柴胡10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，方中大量运用党参、白术、陈皮、炙甘草健脾补肺，以扶正祛邪、补气消积。

3.1.2 滋阴扶正 徐玥瑾等认为肺为娇脏，通于秋气，易受秋燥邪气的影响，肺脏之证多属阴虚肺燥，肺结节患者常兼干咳无痰、咯痰不利、口干咽燥、舌红少苔等阴虚的特征［21］。燥邪伤肺，肺阴亏虚，通调水道功能失司，津液不能正常输布，积聚为痰，燥痰内生，阻碍气机，妨碍血液的正常运行，血滞为瘀，痰瘀互结，日久发为结节。治疗上当以润燥化痰、软坚散结，推荐以清燥救肺汤为主进行加减论治。

3.1.3 温阳扶正 张妙芬等［22］医家从中医学“阳化气，阴成行”的理论辨治肺结节，认为“阳化气不足，阴成形太过”是肺结节发病的关键，肺结节为有形实邪，为阴寒之邪积聚而成，阴寒之邪得以化生，是由于机体内在阳气不足之故，治疗当以扶阳消阴为大法，若不耐阳药之温燥者可酌加桑叶、麦冬等凉润之品，然温阳法应当贯穿肺结节治疗的始终。蒋艳丽［23］亦认为阳气不足是肺结节发病的主要病因，温阳散结是肺结节治疗的主要治法，“益火之源，以消阴翳”，温肺脾肾之阳以消痰饮瘀浊之阴，推荐运用以阳和汤为主方进行加减论治［23］。

3.2 消积祛邪以治其标 肺结节之标以气滞湿阻、痰凝血瘀为主，湿聚为痰，湿、痰本为一体，多以痰湿互称，故肺结节之邪概括有三，气滞、痰湿、瘀血，三邪之中又当以气滞为先，人体气机易受情志影响，肺结节之病始于气滞，成于痰瘀。结节初期以气滞为主兼以痰湿，治当疏肝行气兼以化痰祛湿；结节中期以气滞痰凝血瘀互见，治当行气祛湿、化痰消瘀互重；结节后期病邪局限，以痰瘀为主兼以气滞，治当化瘀消痰为主佐以行气。配合软坚散结之法可相得益彰，当以贯穿始终。

3.2.1 疏肝理气 多数学者认为肺结节的发生与情志因素密切相关，认为肝郁气滞是本病的关键，气机郁滞导致痰凝、血瘀等有形实邪产生，而这些有形实邪结聚则进一步加重气郁，治疗上主张疏肝理气、化痰散结，其中疏肝理气法应贯穿肺结节治疗的始终［24-26］。临床推荐选用越鞠丸、柴胡温胆汤加味。

3.2.2 消痰化瘀 多数学者认为痰瘀是肺结节发病的关键，治疗当以消为先，消痰化瘀，使痰瘀互结之结节随血而散，随痰而消［27-29］。瘀偏重者，则化瘀活血之力为重，多加丹参、川芎、三棱、益母草等；痰偏重者，则加强软坚散结化痰之力，如浙贝母、鳖甲、牡蛎、半夏、白芥子等。袁铭［29］临证多采用苇茎汤合血府逐瘀汤加减治疗炎性肺结节，认为苇茎汤中苇茎祛湿利肺，桃仁行瘀，瓜瓣及薏苡仁利湿化痰，诸药合用，可有效治疗痰瘀互结之肺部结节，而血府逐瘀汤兼顾气血，升降同用，两方合用，相得益彰，以活血祛瘀、利湿化痰、软坚散结。

刘羿彤等［30］认为化痰散结法应当贯穿肺结节治疗的始终，提出炎性微环境是肺结节形成的主要因素，炎性微环境与痰密切相关，因此化痰治疗是肺结节治疗的根本，改善肺结节炎性微环境的状态，从本源上根治肺结节。提出化痰散结的治疗大法，并根据偏于痰湿、痰热、痰瘀的不同，分别采用健脾化痰散结、清热化痰散结、活血化痰散结等治法。

3.2.3 开通玄府 张金波［31］独辟蹊径，从玄府角度探讨肺结节，提出肺玄府郁闭是肺结节病发病的主要病机，外感或内伤引起肺玄府的升降出入失调，气血运行不畅，玄府郁闭，最终导致肺结节的发生，因此开通玄府是治病的关键，提出解表扩络法治疗肺结节，配伍解表药開通玄府的治法应贯彻肺结节治疗的始终，临床辨治多用麻黄、升麻、细辛以开玄府。

4 小结

肺结节一病中医多按肺积论述，认为体质偏颇是肺结节发生的内在基础，以气虚、气郁质者尤为易感，在体质易感性的基础上，内伤饮食、劳倦、情志，损伤正气、内生邪气，加之外在六淫、雾霾烟雾之邪乘虚侵袭，正虚邪实，正虚为本，邪实为标。正虚以气虚为主，或偏于阳，或偏于阴，邪实以气郁为先，兼夹痰瘀，早期以气郁为主，随着病情发展，病邪局限，病势和缓，痰瘀逐渐转为致病的关键。治疗上顾护正气、调理气机、软坚散结应当贯穿始终，顾护正气当以补益肺脾之气为主，或兼以滋阴，或兼以温阳，补气多用黄芪、党参、白术、茯苓、山药；调畅气机则以行气为先，或兼以化痰，或兼以活血，行气不离疏肝，多用越鞠丸、柴胡温胆汤等加减，疏肝亦不忘情绪开导之法；软坚散结多加皂角刺、浙贝母、夏枯草、牡蛎等药。

亦需特别注意，肺结节是影像诊断，只是影像学上的描述，包括了各种肺部疾病及肺外疾病在肺部的表现，单一肺结节的诊断无法评估疾病的发生发展预后及疾病的危险性。虽大部分肺结节多属于炎性结节，即便不采取措施亦不会有严重的后果，但有时肺部结节却是严重疾病如早期肺癌、肺转移癌、肺结节病、间质性肺疾病等的一个早期表现或唯一表现，是疾病重要的早期诊断证据。西医看来肺部结节有高危结节与低危结节之分，特别对于高危结节患者应当积极采取穿刺、手术等措施，且勿盲目辨治，以免延误病情。低危结节患者也应当在胸部CT的密切随访监视下，再运用中医药理论辨证施治，且不可盲目排斥西医检查，以免漏诊误诊。

参考文献：

［1］中华医学会呼吸病学分会肺癌学组.肺结节诊治中国专家共识（2018版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2018，41（10）：763-771.

［2］王小铭，郑钦允.低剂量多层螺旋CT对717例健康体检者的肺结节筛查分析［J］.肿瘤学杂志，2018，24（11）：1129-1131.

［3］张思玮.新冠筛查“意外”加速肺癌早筛［N］.中国科学报，2021-08-20（003）.

［4］程晨，张念志.張念志运用散结方治疗肺部结节病经验［J］.江西中医药，2018，49（8）：27-29.

［5］刘新新，郑心.郑心教授运用肺康方加减治疗肺结节病经验［J］.世界最新医学信息文摘，2018，18（28）：179-180.

［6］郭军，刘国安.刘国安教授辨证论治肺结节病经验［J］.甘肃中医，2009，22（10）：17.

［7］丁强，唐亮.中医药治疗肺结节病2例并相关文献复习［J］.中医药导报，2019，25（7）：105-108.

［8］张晓梅，姜良铎，肖培新.肺结节病因病机探讨.环球中医药，2019，12（3）：435-437

［9］朱丽娜，刘丽坤.中医治疗孤立性肺结节思路探讨.亚太传统医药，2019，15（2）：79-81.

［10］田震西，姚德蛟.肺结节的中医辨证论治探析［J］.亚太传统医药，2019，15（11）：115-116.

［11］王剑锋，周天，刘殿娜，等.从气血理论探讨肺结节的病机与防治［J］.环球中医药，2021，14（1）：36-40.

［12］夏逸飞，孙子凯，丁振洋，等.从偏颇体质论孤立性肺结节的中医辨治［J］.广州中医药大学学报，2019，36（8）：1267-1271.

［13］陆王娟，周贤梅.中医体质在肺结节早期诊治中的应用探讨.陕西中医，2018，39（4）：518-520

［14］徐佳仪.肺部小结节患者中医体质分布规律探析［D］.杭州：浙江中医药大学，2019.

［15］徐佳仪，王真.150例肺部小结节患者中医体质分布探析［J］.浙江中西医结合杂志，2018，28（4）：330-333.

［16］许海柱，祝佳佳，张栩，等.381例肺小结节患者中医体质分布特点研究［J］.时珍国医国药，2019，30（9）：2178-2180.

［17］申梦岚，李仝，宋凤丽，等.李仝从“正虚伏痰”分期分证论治肺结节病经验［J］.中医药导报，2021，27（4）：192-195.

［18］魏华民，朱瑞丽，刘瑞，等.从痰瘀窠囊论治肺结节.世界中医药，2018，13（11）：2701-2708

［19］程晨，张念志.张念志运用散结方治疗肺部结节病经验［J］.江西中医药，2018，49（8）：27-28.

［20］刘殿娜，周天，胡凯文.基于补益肺脾法治疗肺结节的理论浅析［J］.中华中医药杂志，2021，36（9）：5457-5459.

［21］徐玥瑾，万迎新.清燥救肺汤在肺系疾病中的应用［J］.世界中医药，2014，9（11）：1509-1511

［22］张妙芬，刘城鑫，黄慧婷，等.基于“阳化气，阴成形”理论探讨温阳散结法治疗肺结节［J］.中医杂志，2021，62（22）：1960-1962.

［23］蒋艳丽，周淼.基于“阳常不足”理论探讨“益火之源，以消阴翳 ”在肺结节治疗中的应用［J/OL］.实用中医内科杂志，2022，36（1）：23-25.

［24］侯秋月，史锁芳.史锁芳运用疏肝理气、化痰散结法治疗肺小结节经验［J］.中华中医药杂志，2019，34（10）：4652-4654.

［25］侯秋月.理气解郁、化痰散结法治疗肺小结节的临床研究.南京：南京中医药大学，2019.

［26］刚正.薛汉荣教授运用柴胡温胆汤加味治疗肺结节的思路探讨［D］.南昌：江西中医药大学，2021.

［27］李辉，李国勤，刘志国，等.补肺健脾化痰法治疗肺部阴影一例总结［J］.光明中医，2007（2）：27-28.

［28］陈太全.二陈汤加味治疗肺部多发结节1例［J］.中医药导报，2019，25（16）：138-139.

［29］袁铭.应用苇茎汤合血府逐瘀汤治疗慢性肺炎性结节效果观察［J］.中国实用医药，2019，14（23）：120-122.

［30］刘羿彤，李猛，马战平.从痰论治肺结节的炎性微环境［J］.长春中医药大学学报，2020，36（4）：620-623.

［31］张海蓉，张正辉，张金波，等.张金波教授“解表扩络”法治疗肺结节病经验总结［J］.世界中西医结合杂志，2019，14（9）：1232-1235.

（收稿日期：2022-09-01）