对156例葡萄膜炎黄斑水肿患者中医证型及方药回顾性分析

闫月飞，刘健，刘洁，周尚昆

葡萄膜炎是我国常见的致盲眼病之一，约4%～10%的盲眼是由葡萄膜炎所致，占致盲性眼病的第5～7 位。多数由免疫反应所引起，病情反复，尤其并发黄斑水肿，是引起患者视力减退的重要原因，发生率可高达28%～74%[1]，每年10万人中就有20～50人患病[2]。目前西医治疗葡萄膜炎黄斑水肿（uveitis macular edema，UME），主要应用糖皮质激素或免疫抑制剂，虽然可以快速控制症状，但禁忌证及全身毒副作用较多，长期使用可能会产生药物依赖性，易复发，疗效不满意[3-5]。中医对本病早有认识，元代《原机启微》[6]中就对本病进行了论述，在治疗上具有独特的优势，但该病的病因病机复杂，在临床上辨证类型较多，选方用药方面更是灵活多样，尚未形成统一的中医诊疗规范。本研究，拟通过回顾性研究，对UME 的常见中医证型及方药进行分析，希望能够为该病的中医治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2012 年1 月—2022 年12 月中国中医科学院眼科医院采用中医药治疗的门诊及住院的UME 患者156 例（217 只眼），男性64 例（96 只眼），女性92 例（121 只眼），年龄12～72 岁，平均年龄（42.90±10.98）岁，病程7 d 到10 年不等。所纳入病历的治疗方案主要来源于亢泽峰、冯俊、巢国俊等眼科名中医。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准

1.2.1 葡萄膜炎诊断标准 分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎与全葡萄膜炎。其类型不同具体症状亦有区别：（1）前葡萄膜炎常见眼痛，流泪，畏光；大量角膜后沉着物（keratic precipitates，KP），房水闪辉或房水细胞或前方纤维性渗出；瞳孔改变，虹膜后粘连等。（2）中间葡萄膜炎常见眼红眼痛，飞蚊症，视物模糊，视力下降；羊脂状或尘状KP，房水闪辉或房水细胞，虹膜粘连；玻璃体雪球状混浊，睫状体扁平部雪堤样改变等；（3）后葡萄膜炎常见眼前黑影，闪光，视物变形，视物模糊，视力下降；视炎症受累部位、程度、水平等不同可伴有玻璃体混浊和炎症细胞，局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，视网膜血管炎性病变等。（4）全葡萄膜炎即指炎症累计整个葡萄膜炎[7]。

1.2.2 黄斑水肿诊断标准 UME 的诊断标准制定：（1）中心视力下降，相对或绝对中心暗点；（2）黄斑中心凹光反射弥散或消失，中期视网膜区呈现不同程度反光增强或绸缎样反光，晚期黄斑区水肿呈现蜂窝或囊样外观；（3）荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示黄斑旁毛细血管扩张，进行性高荧光，造影晚期黄斑旁囊状区域色素沉着；（4）光学相干断层扫描（ocular coherence tomography，OCT）示黄斑区可见弥漫性水肿或囊样水肿，可伴神经上皮脱离，黄斑中心凹厚度大于240 μm[7-8]。

1.2.3 中医辨证分型标准 参照《中医诊断学》[9]中所列举的中医常见证型特点，结合眼科专科症状及全身症状进行辨证分型（表1）。

表1 葡萄膜炎中医辨证分型标准

1.2.4 纳入标准 （1）符合葡萄膜炎所致黄斑水肿的诊断标准；（2）具有完整治疗数据资料的患者；（3）有中医辨证或方药的病例。

1.2.5 排除标准 （1）合并其他可引起黄斑水肿的疾病；（2）眼的屈光间质严重混浊影响检查；（3）青光眼及高眼压症者；（4）数据采集不完整者；（5）没有采用中医辨证治疗者。

1.3 研究方法

按照纳入标准及排除标准，将收集到的病历资料建立数据库。根据病历记录进行辨证分型；对于没有中医证型记录的病例，根据病例中所描述的全身及局部症状进行辨证分型；没有全身症状描述的，根据所用方药进行辨证分型。并对方剂中每味中药的功效进行归类，将各类中药所占百分比及常用方剂进行统计学描述。

1.4 提取信息及统计学方法

本研究所获取的病历资料中所有数据，均被录入Excel 2016 软件编程建立的数据库。对方剂中每味中药的功效进行频数统计，应用例数及百分比进行统计学描述。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入符合标准的UME 患者156 例，其中急性期33 例（21.15%）、慢性期74 例（47.44%）、复发期49 例（31.41%）。由中间葡萄膜炎导致黄斑水肿的患者8 例，后葡萄膜炎导致的黄斑水肿患者51 例，全葡萄膜炎引起的黄斑水肿患者97 例。在治疗方面，所有患者均有使用糖皮质激素治疗的病史。就诊治疗期间，全身应用激素患者共112例（联合免疫抑制剂的2 例），占71.79%，单纯通过中医药治疗的患者44例，占28.20%。

2.2 UME患者的中医证型分析

在156 例UME 患者中，住院患者104 例均有中医证型记录。门诊病例52例中，34例有中医证型记录；18 例无辨证分型，但有全身及局部症状。经分析，得出9 种中医辨证分型（图1）：脾肾阳虚型45 例（28.85%），肝胆火炽型32 例（20.51%），肝经风热型30 例（19.23%），阴虚火旺型18 例（11.54%），肝郁气滞型11 例（7.05%），风热夹湿型7 例（4.49%），胃火炽盛型5 例（3.21%），痰瘀互结型4 例（2.56%），气血不足型4例（2.56%）。

图1 156例UME患者中医证型分布情况

2.3 UME患者的方药分析

2.3.1 高频药物数据分析 本研究涉及的中药一共有83 味，累计总频次为1,335 次，统计频次≥20 次的中药，共有10 味中药，累计出现频次为412 次，使用频次分别为：黄芪、茯苓、甘草、薏苡仁、泽泻、白术、防己、山药、桂枝、龙胆草（表2）。

表2 156例UME患者中医治疗高频药物分布情况

2.3.2 药物主要功效构成分析 健脾利水类药物占21.0%，益气健脾类中药14.5%，温补肾阳类药物12.7%，疏风清热类药物占8.8%，益气养血类药物占7.6%，除湿化痰通络类药物占7.2%，凉血化瘀通络类药物占6.8%，疏肝解郁类药物占5.5%，平肝熄风类药物占3.9%，清热燥湿类药物占3.5%,养心安神类药物占3.2%，软坚散结类药物占2.3%，润肠通便类药物占1.8%，止咳化痰类药物占1.2%。

2.3.3 常用经典方剂分析 在实际临床应用中有多方合用的情况，故累计使用经典方剂176次，其中五苓散使用频次排名第1，其次为苓桂术甘汤、真武汤、龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等（表3）。

表3 治疗UME经典方剂

3 讨论

通过对156 例UME 患者中医证型的分析，发现UME 中医证型与其所处不同时期有关，如患者发病初期以见肝经风热证为主，为外感风热邪气袭扰肝经，循经上犯于目所致，治疗以祛风清热为主，方选新制柴连汤，中药多用柴胡、川黄连、黄芩、赤芍、蔓荆子、栀子、木通、荆芥等；急性期发病极重，以肝胆火炽证或风热夹湿证为主，治疗以祛邪为主，祛风清热、清泻肝胆、凉血解毒、清热利湿，常用方剂有龙胆泻肝汤、新制柴连汤等，中药多选用龙胆草、夏枯草、板蓝根、蒲公英、栀子、连翘、黄芩等；到疾病的慢性期，病机特点有所转化，邪气受抑而正气易伤，虚实夹杂，慢性期要扶正祛邪，部分患者由于反复发作，就诊时已出现激素类药物的不良反应，该期主要由脾肾阳虚或阴虚火旺等证型为主，阳虚者方药以真武汤、右归丸、肾气丸为主，中药多选用附子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、肉桂、干姜等，阴虚者多选用六味地黄丸、左归丸、大补阴丸等，中药多选用熟地黄、山萸肉、枸杞子、菟丝子等[10]。UME 中医证型与其诱发类型亦有关，如：全葡萄膜炎引起的黄斑水肿多为肝经风热证或肝胆火炽证，在用药上多用蔓荆子、密蒙花、柴胡、木贼、蝉蜕、银花、连翘等，内热偏重者，用板蓝根、青箱子、牛蒡子、大青叶、生石膏、栀子、黄芩等，中医处方多选用银翘散、黄连解毒汤等。中间葡萄膜炎与后葡萄膜炎引起的黄斑水肿多为湿热熏蒸清窍或后期阴虚火旺，病情缠绵难愈，湿热并重者采用三仁汤等，中药选用杏仁、薏苡仁、白豆蔻、通草、滑石、车前子等，兼气虚者选用八珍汤等加减，选用中药党参、白术、茯苓、黄芪等，兼阴虚者常选用一贯煎等。患者由于病程较长，多出现情绪低落，肝郁气滞的证型也不少见，选用方药为小柴胡汤、丹栀逍遥散等，中药多选用柴胡、木香、香附、川芎、枳壳等[11]。

通过对156 例UME 临床用药分析，发现用药功效类型以健脾利水类、益气健脾类、温补肾阳类占比最多，而用药频次中排在前位的黄芪、茯苓、薏苡仁、泽泻、白术、防己、桂枝等都属于此类药物范畴；经典方剂的临床应用最多的五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等具有温阳健脾祛湿功效的方剂。本研究数据分析所得结果在证型、用药、用方3个层次上具有一致性，即UME 在临床中医脾肾阳虚型为主，多选用利水健脾温肾的药物，诸如黄芪、薏苡仁、泽泻、白术、桂枝等药物，临床上以五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等作为治疗主方。对此结论，有中医学者持相似观念。亢泽峰[12-13]认为黄斑水肿的患者多长期应用糖皮质激素，脾肾阳气受损严重，阳虚不化津液而水泛于目，目络中气血运行不畅，多发黄斑的水肿、渗出，病机属虚实夹杂，应秉持“大凡络虚，通补最宜” 的思想[14]，以“温阳通络法”治之，即温阳固本利水通络明目法，多选用黄芪、白术、桂枝、茯苓、附子等药物，常用真武汤、苓桂术甘汤等方剂。此外也有大量的临床研究[15-16]也证明，以益气活血、温阳利水、健脾益肾、通络明目等治法为主的自拟方对UME具有可观的疗效。

当然，本研究还发现除脾肾阳虚外，肝胆火炽、肝经风热、阴虚火旺等火热证型亦常见，治疗上，如龙胆泻肝汤、知柏地黄丸、丹栀逍遥散、三仁汤、新制柴连汤都是常用经典方。葡萄膜炎的病机，学者多以“热”为主，治疗上清热祛湿、清肝泻火、滋阴降火等治则也较为多用。如庄曾渊[17]曾以“火极反兼水化制之”入手，认为UME 所致水肿其实是火极似水的假象，本质上仍以热毒为主，是热炽练津化痰，阻碍络脉气血运行而导致，所以庄教授治疗上多从清热祛湿、滋阴清热、凉血活血入手[18]。此外痰瘀互结、气血不足、肝郁气滞等证型虽然在156 例UME患者中占比较小，但是不可否认的是临床证型具有复杂多变的特点，气虚、血亏、气滞、血瘀、痰阻等亦可作为兼证存在，所以在方药的选择上应该具有灵活性，根据临床实际兼用补益气血、理气活血化痰等治则，如选用八珍汤、归脾汤、二陈汤等方剂。

综上，对156 例UME 患者的分析发现，临床最常见证型为脾肾阳虚，此外，肝胆火炽、肝经风热、阴虚火旺等火热证型亦常见，而痰瘀互结、气血不足、肝郁气滞也常常作为兼证出现。用药上应该根据其证型不同而有所不同，比如脾肾阳虚多用温阳健脾利水一类药物，如用真武汤、苓桂术甘汤等方剂；火热类证型应以清火为主，辅以祛湿、滋阴等治则，如用龙胆泻肝汤、知柏地黄丸等；而对于兼证则应兼顾补益气血、理气活血化痰，如用八珍汤、归脾汤、二陈汤等。由于回顾性研究收集的病例有限，中医证型绝不可能局限于以上9 个证型，中药的选择上也不能仅为以上83种中药，需要今后的研究中进一步探索总结。