基于需求侧视角的老年人生死教育路径探索

陈盛淦

（福建江夏学院公共事务学院，福建福州，350108）

一、问题的提出

时隔21 年，中共中央、国务院出台的《关于加强新时代老龄工作的意见》提出要稳步扩大安宁疗护试点。安宁疗护也称临终关怀，在20 世纪60 年代由英国医生西塞莉·桑德斯提出，指通过对无治愈希望病人减轻病痛的舒缓治疗和支持性照顾，尽可能使病人尊严地、安详地告别人世。我国的安宁疗护研究和实践起步于20 世纪80 年代，发展过程呈现“理论先行，逐步探索，发展迟缓”的特征。截至2020 年年底，我国只在91 个市（区）开展安宁疗护试点，目前设有安宁疗护科的医院也才有510个。从现实情况来看，作为安宁疗护的主要服务对象，老年群体对安宁疗护知之甚少。究其原因，在发展实施安宁疗护的过程中死亡教育的开展举足轻重[1]，而目前我国的生死教育开展还比较薄弱，只有通过生死教育，转变老年人的生死观念，使老人在意识清醒的时候就可以规划死亡问题，才会在临终前就医疗和护理决策做出提前安排。

我国老年生死教育于20 世纪90 年代起于港台地区，并于21 世纪初在大陆得到讨论和发展。生死教育也被称作死亡教育，受国人乐生讳死的传统文化影响，国内学者采用了更让民众接受的生死教育概念，并针对老年人特殊处境及任务，台湾地区已开展了预立医疗指示、预立遗嘱以及死亡焦虑等辅导，以帮助老年人减轻死亡焦虑，树立正确的死亡观，并能就临终前医疗和护理决策做出提前安排。那么X 市的老年人对死亡有怎样的态度和认知？是否对预立医疗指示、预立遗嘱以及死亡焦虑等生死教育课程有需求？为此，基于便利抽样的原则，分别在X 市老年大学学员、F 社区老年大学学员中以滚雪球的方式共与32 位60 岁及以上的老人，以半结构性访谈的方式进行深度访谈。在32位的受访者中，市老年大学学员19 位，社区老年大学学员13 位，并分别以SH1-SH19、SE1-SE13 做为个案编码并记录详细的访谈内容。

二、老年人对死亡的认知和态度

（一）对死亡本质的认知

接受访谈的老人对于死亡的解释各有不同。符号互动理论认为同一事物对于不同的人有不同的意义，这些意义产生于人与人之间的互动过程之中[2]。老人有着不同的教育程度、人生历程和社会关系等，产生了“死亡”符号的不同意义和理解。一些老人认为死亡代表着个体的肉体、意识和社会关系的结束。“人活一世，草木一春，这是自然规律”（SH3，67 岁）；一些老年则提到灵魂的存在，强调死后只是换了另一个生活空间；还有老人提到死亡代表着尘世苦难的解脱，也给予再次和家人、爱人相聚的机会。

（二）对死亡分离的焦虑

依恋理论认为依恋是个体对某一特定个体、群体或某一物质的长久持续的情感联结，个体对依恋关系会产生分离焦虑[3]。随着我国全面进入小康社会，老年人也进入了美好生活的新时代，很多老人提到，相比于物资匮乏的年轻时代，现在老年阶段的生活水平、生活质量和生活满意度有了显著提高，老年人会留恋目前的生活状况，继而会产生死亡的分离焦虑。当然，老人更多的依恋是对家人及子女的依恋和责任上，老人对家庭、对子代有很强的“责任伦理”意识，把子代的婚姻大事、孙代的照顾都当作他们应尽的责任[4]。访谈中发现，部分老人的子女还没结婚，希望能在有生之年见证子女走进婚姻殿堂，这样就能了结心愿。部分老人也操心自身死后，其配偶的生活起居无人照顾。

（三）对死亡过程不确定的焦虑

老人担心的不是死亡本身，而是对死亡过程不确定的焦虑，焦虑死亡前是否会有病痛？是否会给家人带来负担？医疗费用是否能够承担得起？治疗是否会人财两空等。医学的发展给病人展现了更多的治愈可能和希望，把治愈的可能性寄托在更好的药、更好的医生和更好的医院上，所有这些更好都可能需要更高的费用，但能否医治有效，这也变得前所未有地茫不可测。现实中因病致贫、因病返贫的现象普遍存在，进一步加大了老年人对疾病不确定的焦虑，这也从侧面验证了老年人关注健康以及老年教育健康课程火热的原因。

社会的转型不仅表现在传统农业社会发展到现代工业社会。在养老层面的转型，表现在从传统的家庭养老到社会养老的转变，也就是说原有的家庭养老已慢慢衰弱，但新的社会养老方式还不成熟。传统社会确定的养儿防老已变得不确定，地域空间的阻隔以及在科层制管理要求下的工作安排，客观上进一步阻碍了家庭养老功能的实施，而新出现的机构养老还不完善，焦虑就会产生于传统惯常秩序的消失和转型中。

三、生死教育课程的需求分析

老年教育作为一种非强制性的教育，课程能否开设、开设何门课程主要以老年人的需求为导向，如果课程教学内容、师资无法引起老年人的兴趣，那么也就无法开设这门课程，因而，老年大学设置课程的依据只有一个，即学员的需求。访谈中了解到老年大学目前开设的课程都是符合老年人需求的休闲娱乐性、实用性的课程，如语言、书法、美术、音乐、舞蹈、养身保健、生活家政、电子设备。由于老年人对生死教育的不了解，还意识不到生死教育的重要性、实用性，从调研的老年大学中发现，目前并没有开设生死教育课程，访谈中也发现老年人从没有听过生死教育，更不了解生死教育的学习内容，很多老年表现出了对学习生死教育的惊讶。“死亡也要学习吗？人大限一到自然就死了。”（SE5，71 岁）当笔者把生死教育的死亡本质和意义、死亡的焦虑辅导、预立遗嘱、预立医疗指示等内容简要介绍给老人后，发现老人表现出了对学习预立遗嘱、预立医疗指示等实用性内容的兴趣。

（一）预立医疗指示的需求分析

预立医疗指示是患者在自己意识清醒时，预先写好生前预嘱，并指定一位医疗代理人，当患者在不可治愈的伤病末期并丧失表意能力时，由他来代理患者选择或放弃何种医疗服务的安排和指示[5]。现代医学往往以治病为目的，忽略患者生命最后阶段的生活质量，老年病人及子女都会在减少痛苦和活得越久之间，在人财两空和多活几年之间进入两难境地。访谈中发现，老年人恐惧的不是死亡的结果而是死亡的过程，面对老年期疾病和死亡时，希望死亡过程迅速，希望没有痛苦地离世，不希望造成家人在财务和心力上的负担，希望国家能够执行安乐死，也有部分老人提到如有重大疾病就会选择跳楼等自杀途径迅速死亡。“当初我老伴生病，在医院住了三年，生活不能自理，真是生不如死，我在医院陪了三年，为给她治病房子也卖了一套，如果我之后也这样，我会选择跳楼一了百了。”（SH13，70岁）由于我国缺乏相关的生死教育内容，对预立医疗指示的宣传教育不足，导致老年人缺乏相关的认知。“我刚才听了您的介绍后，对预立医疗指示非常想了解、学习，学了之后我也想在我现在清醒的时候就可以做出安排，我觉得真的非常有用。”（SE11，61 岁）老人对预立医疗指示的相关政策、生前预嘱的内容、代理人的选择、内容修改的权限、国内的实施现状等提出了一些疑惑和问题，表达了强烈的学习意愿。访谈中也发现部分老人也已与家人提到临终的医疗治疗意愿。“我与我的子女们都强调了，如果治疗费用超过30 万了，就不用治疗了，我也要考虑到活着人的生活质量，但没有签署相关的纸质文件。”（SH7，69 岁）虽然我国尚未全面确立专门针对医疗决策委托的法律，但访谈中发现老人对预立医疗指示有强烈的学习需求。

（二）预立遗嘱的需求分析

近年来，随着老年人财产的增多，特别是房产的增值，为避免家庭纠纷和简化继承人的财产继承手续，老年人订立遗嘱现象已越来越普遍，据中华遗嘱库白皮书（2020 年度）显示截至2020 年12 月31 日，中华遗嘱库已登记保管190 866 份遗嘱，且有更多的老年人咨询了解订立遗嘱问题。在订立遗嘱方面，老年人超越了对死亡的禁忌，对身后的遗产做了安排。“我已经写好遗嘱，包括我的房产、股票、银行卡里的金钱都做了分配，且尽量做到公平，看到电视上太多为了争房产而使一家人反目成仇，这是我们作为父母最不愿看到的。”（SE10，64岁）但现实中也发现，部分老人写有多份遗嘱，遗嘱撰写不规范，订立不严谨，同样也给家庭带来纠纷和矛盾，而随着2021 年《民法典》正式开始实施，对遗产、继承人、遗嘱等多方面内容做了较多的修改完善。访谈中发现很多老年人表达对继承法、订立遗嘱等内容的学习兴趣，表示合理合规的遗嘱是关乎自身利益、家庭和谐的大事，希望有这方面的辅导教育。“如果生死教育中包括有这方面内容，我肯定会第一个报名学习的，就我了解有这方面需求的老年人很多，但目前我们都不知道可以到哪里学习这些内容。”（SE2，62 岁）因而，在生死教育中应开设遗嘱课程，宣传民法典的继承篇，让老年人了解继承法的新内容、新变化，并能对老人撰写遗嘱的过程中出现的各种个性化问题提供针对性的指导、帮助，以满足老年人的需求。

（三）死亡的焦虑辅导的需求分析

访谈中发现老年人对死亡焦虑辅导的学习没有兴趣，并认为没有学习的必要。“活到这把年纪，会经常想到死亡，也经常会听到某某同学、熟人死亡，也经常参加葬礼，要说不焦虑、不恐惧那是假的，那每天还得生活，一忙起来也就都忘了。”（SH17，65 岁）所有个体面对死亡都会有焦虑、恐惧，老年人也不例外，这应是一种正常现象，但焦虑具有不同的等级和程度，只有当焦虑影响到个人的生活和行为时，才是一种需要辅导和治疗的病症。焦虑不仅仅在面对死亡时出现，而是已成为一种持续的、弥散的社会心态，是一种所有社会成员的普遍性、基调性的生活体验[6]。而且死亡焦虑受到情境的影响大，老人在健康状态、患病状态、疾病的不同严重程度阶段会有不同的情绪和焦虑程度。当真正面对死亡时个体会呈现与平常完全不同的情绪、心理活动和行为举动。“我母亲是个虔诚的宗教信仰者，平常也经常听她说活了九十岁了，活够了，希望早点死，但在死前几天我也看到了她眼中的恐惧。”（SE1，63 岁）因而老年人认为在健康状态下开展死亡焦虑辅导没有必要，可能会导致越学越焦虑，并表示多学习一些休闲娱乐课程，多参与社会互动对克服焦虑更有帮助。

四、开展生死教育的原则和建议

（一）开展生死教育的原则

1.集体教育和个体教育相结合的原则。目前生死教育的普及度很低，大部分老人对生死教育还不了解，因而应通过讲座、集中授课方式让更多的老年人了解生死教育，让老年人真切感受到生死教育的重要性及实用性；生死教育重在体悟和践行，重在学以致用，教育的目标是在老人个体心理和行为方面的转变，根据自身的需求做出遗嘱撰写、预立医疗指示的安排，在这个过程中还需要针对老年人遇到的不同问题以及不同家庭情况给予更有针对性的辅导和教育。

2.显性教育和隐性教育相结合的原则。生死教育除了不回避老年人的死亡问题，就生死教育的相关内容进行全面的、系统的教育外，还可以通过渗透方式渗透在已有的老年教育课程教学之中，也可在心理健康、健康教育等知识讲座中，安全教育、法治教育、移风易俗教育等主题实践活动中针对老年阶段特殊的年龄特点，充分挖掘各种相关的生死教育内容，以增强老年人的生死教育意识。

3.全面性和专题性相结合的原则。全面性原则要求单设一门老年生死教育课程进行专门的系统性、全面性的教育，让老年人认识死亡，接纳死亡，提升生命价值和意义。也可以就生死教育的某个专题邀请相关领域的专家、学者进行专题讲授，分类、分阶段与分层次循序渐进地开展生死教育。

（二）开展生死教育的建议

1.老年教育助推老年生死教育。老年学校可积极探索体验式学习、远程学习、课堂学习等模式，以老年学员对订立遗嘱、预立医疗指示等需求为导向，开设相关的生死教育课程；也可采用隐性教育方式，通过已有课程的渗透学习，改变老年人的生死观念，循序渐进地开展生死教育；还可通过让老年学员观看死亡相关视频、分享生死体验、参观临终关怀医院、参加殡葬和祭祀仪式等形式，将课堂学习和各类文化活动相结合实施生死教育。

2.三社联动助推老年生死教育。“三社联动”作为社区公共服务的一种机制创新，目前在各地已实践开展了生活照料、家政服务、精神慰藉等养老服务项目，可在此经验基础上，通过政府购买服务、项目合作等多种方式宣传生死教育，调研社区居民对生死教育的需求，统筹设计服务项目，发布志愿者招募信息和管理培训，通过汇集政府、社区组织、社工、居民等服务资源，共同推动老年生死教育的落地实践和教学质量提升。

3.同伴教育助推生死教育。同伴教育做为近年来国际上推崇的一种教育方式，特别对那些传统教育方法难以接触的人群以及一些敏感问题特别有效。老年同伴群体有相似的年龄、文化传统以及面临同样的死亡问题，同伴间往往更经常探讨养老和死亡，更易进行生死教育的信息传递和知识传播。因而可在老年学校或社区选择一定数量的老人进行生死教育的培训，使这些老人掌握生死教育的相关知识，成为同伴教育者，再由这些同伴教育者在其同伴中进行生死教育，以形成其同伴成员对生死的正确认知、态度、信念或行为。