维持性血液透析患者体力活动影响因素及路径分析*

赵宜娜，符霞，3，，陈迎归，宋利，周丽芳，孙春艳，黄惠根，

（1 汕头大学医学院护理系，广东汕头，515063；2 南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院），广东广州，510080；3 南方医科大学护理学院，广东广州，510515；4 中山大学附属第八医院，广东深圳，518033）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一个全球性公共卫生问题，其患病率高达14.3%［1］，而维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）患者的主要替代疗法。由于治疗的局限性，患者仍然存在很多不适和并发症， 其中体力活动水平下降尤为明显［2］。 研究表明［3］，CKD 患者体力活动不足的发生率达6%~34%，其中MHD 患者发生率最高。 一项针对6 147 例MHD 患者的前瞻性研究显示［4］，48%的患者不运动，只有20%的患者每周运动两次以上。 体力活动不足会影响MHD 患者的身心状况， 导致其生活质量降低［5］，增加死亡率［4］。 而良好的体力活动在减少MHD 患者躯体化症状［6］，改善认知［7］和心理健康［8］等方面起着重要作用。 因此，了解影响MHD患者体力活动的影响因素具有重要意义。目前，相关学者［6，9-10］对MHD 患者体力活动的影响因素进行了相关研究，但侧重点不同，其具体内在作用路径尚不明确。 为此，本研究旨在调查MHD 患者体力活动现况，进而了解其影响因素及其作用路径，为MHD 患者体力活动干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选择2021 年10 月至12 月在某三级甲等综合医院治疗的MHD 患者为研究对象。 纳入标准：①年龄≥18 周岁，接受MHD≥3 个月；②应用动静脉内瘘作为透析通路；③每周规律透析2~3 次；④意识清楚，知情同意。 排除标准：①3 个月内发生急性心力衰竭、 严重脑血管后遗症或其他急危重症；②无法进行体力活动。 根据计算公式N＝［Max（维度数）］×（15~20）×（1+15%~20%)［11］对样本量进行估算。 本研究中所用量表的最大维度数为5，计算出最大样本量为120 例，考虑10%的退出或失访率， 最终估算样本量为132 例。 本研究共纳入295例患者，符合样本量需求。 本研究经广东省人民医院伦理委员会审批通过 （批号为KY-Q-2021-196-01）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 调查表在参考相关研究

［6，9］基础上自行设计，内容包括人口学资料和疾病相关资料，其中人口学资料包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、文化程度、婚姻状态、工作状态、 家庭人均月收入； 疾病相关资料包含活动知识、查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）、透析龄、尿素清除指数、实验室指标等。活动知识以患者对于活动目的、方式、强度、频率、时间和注意事项的了解程度进行综合评估，将大约35%的了解程度定义为了解一小部分，大约70%的了解程度定义为大部分了解。 CCI 由CHARLSON 等［12］于1987年提出， 是用积分评价实现系统化研究合并症的一个工具，分值越高，表示合并症程度越重。

1.2.2 体力活动问卷 本研究采用屈宁宁等［13］翻译的国际体力活动问卷来评估研究对象的体力活动状况。 问卷包括5 个部分，分别为工作、家务、交通、休闲体力活动和静坐时间，共有28 个问题，根据国际体力活动专家委员会拟定的计分细则［14］以及个体体力活动水平分级标准把总体力活动能量消耗划分为体力活动活跃（≥3 000MET-min/week）、体力活动适中（≥6 00MET-min/week）和体力活动不足（＜6 00 MET-min/week）3 个等级。 患者每周进行5 次，每次至少30min 进行中等强度体力活动［15］为体力活动达标。

1.2.3 FRAIL 衰弱量表 采用FRAIL 衰弱量表［16］对患者衰弱状况进行评估。 量表包含疲劳感、耐力、步行能力、疾病数量和体质量减轻5 个条目，第1、4、5 条目回答“是”为1 分，第2、3 条目回答“否”为1 分，总分为0~5 分。0 分表示无衰弱，1~2 分表示衰弱前期，3 分及以上表示衰弱。该量表的Cronbach α 系数为0.826。 本研究量表的Cronbach α 系数为0.709。

1.2.4 Herth 希望量表 采用赵海平等［17］汉化的中文版Herth 希望量表对患者进行评估， 该量表有3个维度组成，即现实和未来的积极态度（4 个条目）、采取积极行动的态度（4 个条目）、与他人保持亲密关系的态度（4 个条目），共12 个条目，采取1~4 级进行评分， 总分12~48 分， 得分越高则表明希望程度越高。 量表Cronbach α 系数为0.85。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.794。

1.3 资料收集方法

本研究采用资料回顾法和问卷调查法进行调查。通过资料回顾法对疾病相关资料包含活动知识、CCI、跌倒次数、透析龄、尿素清除指数、实验室指标等进行收集。问卷直接由研究者发放和收集，采用统一指导语解释研究的目的与意义， 征得患者知情同意，并签订知情同意书，告知填写办法与注意事项，无法独立完成者由研究者本人就调查内容与其进行提问和填写。问卷当场收回并依次检查问卷质量，及时修正。本次研究共发放问卷300 份，撤除存在信息不完善的问卷5 份，回收有效问卷295 份，有效回收率98.3%。

1.4 统计学方法

应用SPSS26.0、AMOS24.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，多组间比较采用方差分析；对非正态分布数据采用中位数与四分位数间距表示， 组间比较采用秩和检验。 计数资料用频数、百分比（%）描述，组间比较采用卡方检验。 采用Logistic 回归分析探索影响患者体力活动的因素，采用AMOS 24.0 软件对相关因素进行路径分析，以修正指数、模型拟合优度指数作为评价指标，多次修正拟合初始模型使其满足适配标准，建立最终模型，采用Bootstrap 法验证模型。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征MHD 患者体力活动水平比较

295 例MHD 患者中，95 例（32.2%）患者体力活动不足，123 例（41.7%）患者体力活动适中，77例（26.1%）患者体力活动活跃。 有118 例（40.0%）患者体力活动达标，活动形式主要以家务为主。不同特征MHD 患者体力活动水平比较见表1。 从表1 可见，不同性别、年龄、婚姻状态、活动知识、尿素清除指数、白蛋白的MHD 患者，其体力活动水平比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 不同特征维持性血液透析患者体力活动水平比较[n/%；X¯±S；M（P25，P75)]

2.2 不同体力活动的MHD 患者希望水平、 衰弱得分比较

不同体力活动的MHD 患者希望水平、 衰弱得分比较见表2。 从表2 可见，不同体力活动的MHD希望水平、衰弱得分比较，差异有统计学意义（均P＜0.001）。

表2 不同体力活动的MHD 患者希望水平、衰弱得分比较［n=295；分，M（P25，P75)］

2.3 MHD 患者体力活动影响因素的多因素分析

以体力活动水平分组为因变量（体力活动不足=1，体力活动适中=2，体力活动活跃=3），以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量（自变量赋值方式见表3）进行Logistic 回归分析，模型似然比检验P＜0.01，平行线检验P＞0.05，结果表明模型拟合良好。Logistic 回归分析结果显示，婚姻状态、活动知识、衰弱程度、希望水平是影响MHD 患者体力活动的主要因素（均P＜0.05），具体见表4。

表3 自变量赋值方式

表4 维持性血液透析患者体力活动影响因素的Logistic 回归分析结果 （n=295）

2.4 MHD 患者体力活动影响因素的路径分析

根据相关文献［17］及临床观察，分别将活动知识作为外因变量，希望水平、衰弱程度作为中介变量，体力活动作为内因变量；将婚姻状态作为外因变量，希望水平作为中介变量，体力活动作为内因变量，导入预设模型（见图1）、经检验本研究变量不服从多元常态，因此本文采用Bollen-Stine Bootstrap 方法进行修正，重复抽样5000 次，并依据修正指数修正初始模型，最终模型拟合良好，可认为预设模型与实际数据相符，具体见表5。 维持性血液透析患者体力活动影响因素效应分析见表6。 路径分析结果显示，希望水平正向预测体力活动水平，标准化路径系数为0.124（P=0.013），也可通过衰弱程度间接影响体力活动，效应值为0.077，占总效应38.3%（0.077/0.201）；衰弱负向预测体力活动水平，标准化路径系数为-0.287（P=0.001）。活动知识对体力活动的直接效应不显著（P=0.187），可通过希望水平、衰弱程度间接影响体力活动，标准化路径系数分别为0.132、-0.118，均P ＜0.05。婚姻状况可正向预测体力活动水平， 标准化路径系数为0.097（P=0.024），但间接效应不显著（P=0.793）。从表7 可见，衰弱程度、希望水平和活动知识是总效应前3 位的影响因素。

图1 维持性血液透析患者体力活动影响因素路径图

表5 预设模型的适配度指标

表6 维持性血液透析患者体力活动影响因素效应分析

表7 维持性血液透析患者体力活动影响因素效应分解

3 讨论

3.1 MHD 患者的体力活动相对不足

本研究结果显示，295 例MHD 患者中，95 例（32.2%）患者体力活动不足，与WILKINSON 等［3］研究相似；40.0%的患者体力活动达标，且活动形式以家务为主，与FUKUSHIMA 等［7］研究结果一致。 结果表明，MHD 患者体力活动水平相对不足。 究其原因可能与本研究患者年龄偏高， 大多处于退休或者无业的状态有关； 并与疾病导致患者身体状况差无法进行高强度的体力活动有关［18-19］，也可能与患者不了解体力活动相关知识，未意识到体力活动的重要性，缺乏运动意识有关。 提示医护人员应对患者加强运动形式、运动强度等运动知识的宣教，以提高患者的体力活动水平。

3.2 婚姻状态对MHD 患者体力活动有正向预测作用

本研究结果表明， 婚姻状态会影响患者的体力活动水平，与未婚患者相比，已婚患者有更高的体力活动水平。路径分析结果显示，婚姻状态对体力活动水平产生直接正性效应， 标准化路径系数为0.097。这可能与已婚患者有更稳定的家庭关系和更好的社会支持有关， 好的社会支持可以增加患者对体力活动的参与度，从而提高体力活动水平［20］。 DOMINICK等［21］研究显示，由于缺乏家庭的支持和鼓励，患者在康复训练后的体力活动几乎没有变化。由此可见，家庭支持在患者体力活动中发挥重要作用， 医护人员应给予患者尤其是缺乏家庭关怀患者更多的支持，在患者透析期间或透析间期多与患者沟通，了解其活动现状，激励患者增加体力活动，同时指导患者照顾者给予其更多的关注，可在空闲时间多陪同患者，与患者一起散步或慢跑等， 以增加患者参与活动的信心和动力。

3.3 希望水平和衰弱在MHD 患者体力活动中的双重中介作用

希望是对美好未来的期望， 会对个体的行为和态度会产生积极的影响。本研究结果显示，患者的希望水平可以正向预测体力活动， 同时介导活动知识对患者体力活动的影响。 其原因可能是因为希望水平高的患者更有信心管理好自己的疾病［22-24］，而运动康复是CKD 患者疾病管理的重要部分［15,25］。 此外，有研究显示［26］，体力活动还可以改善患者的积极情绪（包括希望），而积极情绪反过来也会增加体力活动的行为，两者相互影响，相促进。因此，医护人员应关注MHD 患者的心理状态，在透析过程中多与患者沟通，了解其心理状态，对于焦虑、抑郁的患者进行疾病知识的相关宣教，鼓励患者正确认识疾病，激发其内心的积极情绪，从而采取积极行动，主动参与疾病管理之中。本研究表明，衰弱是活动知识与体力活动的中介因素，并且越衰弱的患者，体力活动不足的风险越高。 衰弱是指一组由于机体的生理储备下降或多系统失调，导致机体的易损性增加、抗应激能力减弱的综合征［27］。衰弱患者常常合并营养不良，引起肌肉组织萎缩、肌肉功能减退、日常活动能力下降，从而导致其记忆力障碍和活动知识不佳， 最终造成体力活动的衰退［28］，而低体力活动又是导致衰弱的直接因素［29］，两者相互影响。 有研究指出［30］，MHD 患者的衰弱程度受心理因素的影响， 长期疾病困扰及经济负担，使患者容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，而希望作为一种积极情绪能够增加患者对生活的信念，积极参与到疾病管理当中，从而改善衰弱，为体力活动提供前提条件。因此，护理人员在关注患者身体健康的同时，还要注重患者的心理健康，加强心理支持，做好心理疏导，使患者以更加积极的心态进行疾病管理。

3.4 活动知识通过衰弱和希望水平间接影响维持性血液透析患者体力活动

戴祺洁等［31］研究发现，35.81%的MHD 患者表示对运动康复知识没有了解。 由此可见，MHD 患者体力活动水平与活动知识相关。本研究发现，活动知识可以通过希望水平和衰弱程度间接影响患者体力活动水平。活动知识掌握的越多，越有利于树立积极应对运动康复治疗的信心，从而改善衰弱状态，为体力活动创造前提条件。MHD 患者活动知识主要来源于医护人员的宣教， 医护人员对体力活动的态度直接影响患者对活动知识的获取［32］。因此，医护人员应重视体力活动对患者的积极影响， 采取有效的措施提高患者活动知识水平。 在患者透析过程中加强疾病相关知识的宣教，与患者进行交流和沟通，增加患者对生活的信念， 促进其参与到体力活动中去；从不同方面降低衰弱水平，如通过饮食指导改善其营养状况，指导其规律透析，减少毒素积累等，为患者体力活动提供前提条件，也可根据患者的衰弱程度，制定个性化的活动方案，循序渐进地提高其体力活动水平。

4 结论

综上所述，MHD 患者体力活动水平相对不足，婚姻状态、活动知识、希望水平、衰弱程度是MHD患者体力活动的主要影响因素， 它们可通过直接和间接路径影响患者的体力活动。在临床护理工作中，应重视对患者的家庭支持，指导其寻求帮助；详细介绍体力活动的相关知识并提供有针对性的心理指导，鼓励他们树立良好的生活信念，改善衰弱状态，提升体力活动水平。 但本研究使用了自我报告问卷条目来评估患者的体力活动水平，存在回忆偏移。另外，本研究为横断面调查，今后将开展前瞻性研究，纳入更多相关变量， 探索各变量间的路径关系及变量之间关系随时间变化的趋势。