运动性心脏骤停的因应策略研究

司允虎，，徐百超，，金 日，田国刚，骆 丁

科学的体育运动有助于个体身心健康，能够降低高血压、高脂血症和糖尿病等慢性非传染性疾病的患病风险［1］，但体育运动也是运动性心脏骤停（Exercise－related Sudden Cardiac Arrest；E－SCA）的潜在诱因。世界卫生组织将E－SCA 定义为在运动期间或运动后24 h 内发生的心脏骤停，是指由各种原因导致心脏射血功能的突然停止，是运动人群死亡的主要原因［1］。发生在医院之外的心脏骤停称之为院外心脏骤停（Out－of－hospital cardiac ar-rest，OHCA）。美国心脏协会（American Heart Association；AHA）［2］强调提高心脏骤停患者“生存链”的5 个关键环节：即早期识别和启动紧急医疗服务（Emergency Medical Service；EMS），快速、高质量的心肺复苏术（Cardiopulmonary Resuscitation；CPR）和电除颤，基础和高级生命支持以及复苏后康复护理。目前针对E－SCA 提供现场急救的人员主要依赖于医疗保障人员和第一目击者［3］。其中医疗保障人员是运动与比赛期间提供医疗服务的专业医务人员，第一目击者通常指第一个到达急救现场为患者提供紧急救护的现场人员。由于院外急救医疗保障等条件的限制，近30 年来E－SCA 存活率尚未达到8%［4］。基于此，本研究就国内外院外E－SCA急救情况和急救医疗保障状况进行梳理，并以体医融合的视角对我国各项体育赛事及院外运动健身场所的急救资源配置提出参考意见，从而优化其配备的科学性和有效性，提高院外E－SCA 患者的存活率，保障人民群众的生命健康。

1 国内外院外运动心脏骤停现状

1.1 院外运动心脏骤停发生率

不同国家间运动人群的E－SCA 发病率尚存在差异。现普遍接受的发病率范围在1～3／10 万之间［5］。在美国，每年有超过36 万人死于OHCA，其中39.5%的诱发因素确定与体育活动有关［6］。但我国目前关于E－SCA 人群发病率尚不清楚，主要是缺乏相关运动急救医疗保障机制建设与管理方案，影响E－SCA 数据收集、研究开展和管理，导致部分研究数据仅来源于网络、媒体报道，缺乏科学化研究进程，研究整体质量不高，有效建立和推行政府层面的规避防范机制对我国E－SCA 急救防护具有重大意义。

1.2 院外运动心脏骤停事件的高发运动项目

长跑和足球是E－SCA 的高发运动项目，诱发原因主要与其运动持续时间长、运动强度大等因素导致心脏负荷增加有关，特别是具有心血管基础疾病如冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病、心肌炎、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病等的运动员E－SCA 风险增高［7］。然而长跑和足球运动在公众中参与度较大，E－SCA 发生人数占总参与人数的比例并不高，因此，这并不能说明长跑和足球发生E－SCA 的整体风险就高。篮球、高尔夫、自行车等项目也是院外E－SCA 的高发项目。由此可见，院外E－SCA 可见于大部分运动项目，不同国家或地区E－SCA 高发项目有所差异，原因可能与生活习惯、文化差异、气候因素等有关；并且运动强度、运动持续时间、机体差异以及肌肉收缩主要部位等均是E－SCA 发病的关键影响因素［8］。因此，在体育锻炼时结合运动者自身能力和身体机能状态选择合适的运动项目，进行强度适中、科学有效的运动锻炼至关重要；同时针对E－SCA 高发运动项目加强赛前风险筛查，规避猝死风险相关因素也十分必要。

1.3 院外运动心脏骤停事件发生的时间特征

E－SCA 发生具有一定规律。Philipp 等［5］对144 例E－SCA 调查显示，85%发生在运动过程中，15%发生在运动后1 h 内。由于大多数E－SCA 发生在运动过程中，这对现场急救工作提出了更高的要求，急救人员在“黄金时间”内抵达急救现场进行及时有效的CPR 和电除颤对于提高E－SCA 的存活率至关重要。此外，对于一天中E－SCA 的发生时间特征，有研究表明［9］最常见的时间段是清晨，主要是清晨机体代谢水平较低，血液黏稠度较高，运动后交感神经突然兴奋并降低了迷走神经活性，导致血压升高和冠状动脉痉挛，从而加重心脏负荷，增加了心血管疾病的风险。虽然清晨院外E－SCA 发生的风险较高，但这并不能完全证明清晨运动时E－SCA 发病率增高，由于生活习惯等因素，我国多数居民有晨练的习惯，参与人数较多，而E－SCA 发生人数占总参与人数的比例并不高。

1.4 院外运动心脏骤停人群分布特征

由于E－SCA 发病尚缺乏公认的致病原因，且E－SCA 的发病受到多种因素的影响，不同研究间E－SCA人群分布存在差异。国内外多项研究表明男性E－SCA 发病率普遍高于女性［10］，目前男性发病率相对更高的原因尚不清楚，原因可能与其生理结构、运动强度等因素有关。首先男性心血管疾病发病率高于女性，且女性冠状动脉相关疾病发病年龄较晚，参加体育活动的老年女性占比较少。其次相较于中低强度运动，与剧烈运动相关的SCA 风险升高至14～45 倍［11］，由于男性更倾向于选择运动强度更大的运动项目，导致男性在运动剧烈程度和运动持续时间上高于女性，女性在运动过程中身体出现不适症状后更容易选择停止运动，男性则可能会忽视而选择继续坚持运动，这在一定程度上增加男性发生E－SCA 的风险。

同时多数研究认为不同种族间E－SCA 发病率也存在一定差异，原因可能与种族间携带心血管疾病基因导致高血压、心力衰竭以及左室肥厚等患病率增加有关［12］。此外，非高水平运动员或休闲运动者E－SCA 发病率通常高于职业运动员，但比非运动性心脏骤停发病率低，且年龄分布上更年轻化。Wisten 等［13］认为，娱乐健身运动者具有较高发病率，且高发年龄段在35 岁以下。

2 院外运动心脏骤停急救医疗保障现状

2.1 不同国家院外运动心脏骤停事件的风险筛查现状

赛前心血管风险筛查是预防E－SCA 的重要措施之一，因缺乏高质量的随机临床试验来评估现有筛查技术的益处或危害，赛前风险筛查在运动员中的作用仍然是一个有争议的话题。意大利早在1970 年就提出了适用于运动员的赛前心血管筛查（Pre－participation cardiovascular screening，PPCS）项目，主要包括病史和体格检查，12 导联心电图和3 min 步行测试等［14］。但现行PPCS 项目仍缺乏明确的证据证明在资源有限的情况下最佳筛查项目的组合方法；目前仅有美国、意大利和以色列等国在各种运动场所普遍使用PPCS 项目筛查，大多数国家仅在部分专业运动场所使用PPCS 项目进行运动前的健康筛查；PPCS 项目在运动员中作用的研究还有很大的提升空间。此外，AHA 指南中强调［15］，赛前加强针对高心血管风险人群，特别是年轻专业运动员筛查可避免有潜在风险的人群发生E－SCA，指南明确要求运动员赛前必须接受体格检查和问卷调查，完成医疗健康评估，如健康史（一般状况，外伤史，既往史等）、身体状况（症状与体征，辅助检查如生化指标、心电图等）、心理－社会状况等。同时，欧洲心脏病协会（ESC）推出赛前心血管筛查流程，旨在筛查出具有潜在心血管疾病风险的运动员，这也为目前赛前心血管疾病风险筛查提供整体框架［16］，详见图1。

图1 赛前心血管筛查流程Figure 1 Pre－competition cardiovascular screening

尽管目前赛前心血管疾病风险筛查有着较为公认的整体框架，但目前针对赛前心血管风险筛查的最佳筛查方案尚未确定。有学者［17］提出将心脏超声、血液生化检查等纳入筛查范围，但存在投入大且成本效益低等问题。我国有学者［18］针对2008年北京奥运会的运动员采取E－SCA三级筛查防控机制，做到了早期识别心血管危险因素，及时识别心脏急危临床表现，有效降低了E－SCA 的发病率，但其可推广性和不同人群适应性仍有待研究。

2.2 院外运动心脏骤停现场急救现状

尽管运动前疾病筛查技术不断提高，相关部门也在加强疾病相关的宣传教育以及定期的体检等健康促进手段，但并不能全部检测出E－SCA 的风险，且院外E－SCA 通常没有预兆或症状，具有病程短、发病快等特点，因此在最短时间内开展CPR、电除颤等有效救护对于提高E－SCA 患者的生存率尤为重要。Steinskog 等［19］调查运动期间英国发生SCA 的监控视频发现，35 例E－SCA患者中有13 例患者在1 min 内接受了CPR ＋AED除颤，并且有12个患者现场存活；现场急救的顺利开展在一定程度上归功于完善的医疗保障基础设施。但在Marijon等［20］从2005－2010 年在法国各地进行了一项前瞻性和全面的全国性调查显示，尽管多数病例有第一目击者，但仅有不到1／3 的第一目击者实施CPR。不难看出，不同国家的现场急救工作完善程度存在一定差异，因此在开展体育运动时需在医务人员监督下进行，需要体育部门和医疗部门协同落实赛事全过程，明确每一阶段协同职责和任务，同时配备相关急救设备，加强第一目击者的急救培训，尽快完善医疗保障机制，从而加强现场急救工作的管理，为现场急救赢得宝贵的时间。

2.3 院前急救资源配置现状

目前关于不同运动场所急救资源配置在不同国家有所差异。实施CPR 和电除颤的时间决定着OHCA 患者的院外生存率，OHCA 患者在1 min 内进行CPR、3～5 min 内实施除颤其存活率高达50%～70%［21］。因此，运动场所有效的急救资源配置将大大提高E－SCA 患者的存活率。

2.3.1 有组织体育赛事资源配置

运动场所是OHCA 的高发区域，应完善急救资源的配置以早期获取AED 促进早期除颤。本文作者所在课题组参与牵头制定的中华医学会急诊医学分会《中国AED 布局与投放专家共识》是目前为止全球首个AED 布局专家共识［22］，共识强调在运动场所有效配置AED 等急救设备可明显改善E－SCA 患者的预后，该共识呼吁在国内重点人群和区域加大AED 等急救设备的配置和安放。在欧美等发达国家，体育赛事的顺利开展得益于重视赛事急救医疗保障。美国新泽西州在体育赛事开展期间，不同急救保障点之间采取分区布控，加强哨点巡查、保障点与周边急救车、附近医疗机构实时保持联络、实现赛场信息共享互通，一旦发生急救医疗事故，急救保障点、急救车和医院之间同时启动急救措施，通过三级联动模式保证急救链不间断，最大程度提高E－SCA 患者的生存率及预后效果［17］。在英国和加拿大等国家，体育赛事执勤待命的救护车上除了具备心电监护仪、AED、呼吸机、自动胸外按压装置等急救装备，甚至将经皮冠状动脉介入治疗的相关仪器和设备一并带到运动赛事现场，最大限度减少院前转运的时间，尽早实现CPR 后的高级生命支持，以提高SCA 预后康复情况［23］。在我国部分大型赛事举办期间同样配备较完善的急救设备如AED、急救箱等，且急救资源由急救医疗团队进行统一部署分配，最大限度衔接急救生存链环节［24］。

2.3.2 普通运动场所资源配置

除了重视有组织体育赛事的急救保障外，国外发达国家同样重视运动训练场、篮球场、网球场及健身公园等普通运动健身场所的急救保障。在韩国，各类学校不仅重视心肺复苏培训和急救教育，且校内运动场所配置足够的AED，大大降低校园内运动导致的SCA 死亡率［25］。在瑞典，几乎所有的运动场地（国家或者省级公园、足球场等）均配置AED 与急救相关医疗物资［26］。美国政府要求全美所有的大学运动联盟组织的成员和教练必须熟练掌握心肺复苏相关的急救知识和急救技能，户外所有的运动场所必须配置AED［27］。但我国在普通运动健身场所的急救资源配置相对落后，布局位置、设备数量等远远低于美国、日本等发达国家水平，没有明确的分布地域范围，且分布不均匀。

3 院外运动心脏骤停预防及急救的提升策略和路径

3.1 完善运动和比赛前的健康筛查保障方案

赛前健康筛查是预防E－SCA 的关键，需要体育和医疗部门共同协助完成整个过程。

针对体育层面，如运动员预适应，根据赛事特点进行赛前训练任务、内容、方法的熟悉和适应；科学安排训练负荷和强度；强化对运动员身体机能监控。其次，赛事组织部门对参赛运动员要求也是有效预防E－SCA 发生的前期防控策略。

针对医疗层面，如三级预防筛查体系，在马云等［18］学者构建的三级预防体系中，从既往史筛查识别的一级预防；心电图和心脏超声识别心血管危险因素的二级预防；再到训练和比赛中出现急重症心脏临床表现的运动员进行急救，均是围绕医学三级预防措施的病因预防、临床前期预防、临床预防进行体系构建，这包括了不同赛事筛查项目的体格检查、12 导联心电图等具体筛查方案。但目前医学层面针对健康筛查方案还存在诸多不足，未来在PPCS领域的研究可评估确定科学优先的筛查项目，创建不同PPCS 策略的随机临床试验来验证其对死亡率的影响，从而给相关决策者及体育服务提供者最佳筛查方法。其次，继续完善心电图筛查标准，今后在完善心电图筛查判读的教育普及外，还应开发适用于健康筛查的心电图判读软件，在一定程度上降低判读错误的同时还可以降低筛查成本［14］。

3.2 加强运动和比赛中的医学监测

在公众运动和体育比赛中进行医学监测，及时发现E－SCA 十分必要。针对E－SCA 的医学检查应具备快速、准确、经济的特性，最好是非侵入式。应从信息技术开发、赛事医疗保障，急救技术强化等多方面不断完善医学监测，探索“医工体交叉融合”“智慧医疗”，同时运用物联网技术优化医学监测。如芬兰利用手机客户端、大数据、互联网集成技术，瑞士的临床诊断通过信息技术、物联网技术等实现多学科交叉融合，推动体医融合从理论层面向现实转变。此外，需通过赛事医疗保障、强化急救技术等方面加强医学监测。在体育运动和比赛现场应设有医务监督站，周围要有经验丰富的医生及志愿者，备好急救器材便于随时进行现场救治。

3.3 完善运动场所急救保障管理制度

E－SCA 急救管理制度需要多部门、多学科理论融合促进发展。国外对于E－SCA 的急救医疗保障的系统和机制研究相对完善，而我国尚处于起步阶段，缺乏更多科学、严谨的数据来完善急救医疗保障机制与管理方案。《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019－2030 年）》等政策文件均对体医融合发展相关措施提出要求，但缺乏体医融合视域下多部门协作的描述，且目前对于体育赛事管理和实施机制主要由国家体育总局进行总体规划和实施，卫生系统部门如国家卫健委医疗实施偏重“医疗”，两个部门之间缺乏管理交融，这导致体育健康促进理念转向实践过程难以突破。

微观视域下需要从急救管理、急救数据体系建设、赛事管理等领域不断完善管理制度；尽管目前医学领域针对OHCA 院前急救保障制度具有相对完善的管理方案，但在具体实施过程中仍存在众多障碍。为确保能对紧急情况作出充分反应，特别是在体医融合背景下如何克服急救实施障碍，体育部门和医学部门均充当着重要角色，须结合运动场所功能布局、人口规模等因素完善部署方案。

3.4 优化运动场所急救设备部署策略

目前对于公共场所如运动健身场所等急救资源配置策略存在较大缺口，但目前国内外多数运动场所可能考虑到成本效益等问题会降低对急救设备的配置比例，且大部分急救设备通常会被放置在有组织体育赛事场所而普通运动场所配置不足；此外，由于不同地区经济发展水平的差异导致对急救医疗保障重视度存在差异，特别是在农村地区，急救设备覆盖率低，在急救效果方面，城市SCA 患者的预后更好，这可能反映出农村地区急救设备数量不足且分布不佳的结果。因此，国家和政府应完善相关急救资源配置策略，赛事管理的体育部门和急救设备管理的医疗部门应协同加大经济投入，优化配置方案，统一配置标准；同时鼓励企业或个人对运动场所急救设备进行捐赠，增加运动人群的急救设备覆盖率，特别像足球场、篮球场、极限运动场所、公共运动场所如公园等院外E－SCA 的高发区域应当重点开展急救设备部署。

3.5 强化体育从业相关人员培训力度

我国应逐步建立以政府为主导、以体育相关从业人员参与的训练与赛事安全急救培训体系；制定统一的培训模式和完善的管理机制，因地制宜，采用多元化培训方式，推进运动与赛事急救体系的建设。建议在大型体育场所、运动健身公园等人流量较大的区域设立固定的培训点，重点培训特殊人群，如教练、运动员、工作人员等；在增加运动场所急救设备的同时提高公众及运动场所相关人员急救技术的培训力度，确保教练员、工作人员等相关人员在上岗前具备一定的急救知识和技能。同时可以将培训基地向公众开放，与红十字会、社会志愿团体等部门和机构定期开展免费急救培训；让人人会急救、懂急救、敢急救，为社会和运动场所培养更多的“第一目击者”，实施人员全参与、场所全覆盖、时间全时段、运动全纳入、体医深度融合的立体的安全保障体系。

4 结语

运动与比赛期间的医疗安全保障是运动与公共健康的重要组成部分，也是群众、运动员参与运动和比赛过程中时有发生的现象，特别是针对远离市区的运动场所导致的E－SCA 事件，开展迅速、及时、有效的医疗救援十分必要。本研究对国内外运动与赛事当中E－SCA 事件的研究现状进行分析，然后基于体医融合的视角对E－SCA 事件的应对与策略进行了归纳和整理；发现与发达国家和地区相比，我国尚处于起步阶段，缺乏更多科学、有效的数据来完善急救医疗保障机制与管理方案，应鼓励更多学者关注体医融合，但不能仅仅聚焦在运动干预和治疗疾病方面，而且也要在运动与比赛过程中医疗保障的措施和体系的构建方面进行关注。基于此，在体医融合背景下，制定以全民健身与体育赛事监管部门为核心，涵盖公安、消防、医疗卫生、交通运输、气象等多部门协同管理的运动与赛事管理体系势在必行。应进一步鼓励体育与医务工作者对运动与赛事急救医疗保障服务的实践与研究，完善运动与比赛前高危人群健康筛查方案，加强运动与赛事安全保障工作制度建设；从运动与比赛前的健康筛查、到运动与比赛中的医疗安全保障，再到运动与比赛后的康复与数据整理，多个层面构筑运动与赛事安全医疗保障体系，对E－SCA 做到防患于未然，以维护参与者的运动安全。