深圳与广西西林县两地就诊的肺结核患者肺结核发病部位及HRCT 影像学特征分析

张 锟，张嘉君，袁阳光，陈志婧，王建国

（1 深圳市罗湖医院集团罗湖区人民医院放射影像科 广东 深圳 518000）（2 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院放射诊断科 广东 深圳 518172）

结核病是由结核分枝杆菌感染诱发的慢性传染性疾病，病变主要发生于肺组织、气管及支气管、胸膜等[1]。近年来，伴随人口流动性增大、耐药结核杆菌增多、临床诊疗水平提高，结核病尤其是活动性肺结核的检出率呈现明显升高趋势。2021年世界卫生组织发布的《2021年全球结核病报告》指出，2020年中国新增结核病病例达84.2 万[2]，结核病尤其是肺结核仍是我国重大公共卫生问题之一。早期诊断并给予重点治疗干预是目前防控肺结核的关键。高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）在肺结核筛查中的应用较为广泛，其在隐匿病灶发现、可疑病灶鉴别及病灶活动性评估等方面应用价值极高[3]。当前，国内外对于肺结核的研究多集中于活动性肺结核的CT 影像学表现、肺结核合并尘肺等的HRCT 影像特征或与其他疾病如肺癌等的HRCT 影像鉴别、肺结核CT 及病理对照等方面[4]，对跨区域肺结核，尤其经济欠发达地区肺结核分布类型及HRCT 影像特征的研究相对较少。据此，本研究以深圳市罗湖医院集团罗湖区人民医院及其对口帮扶的百色市西林县人民医院为样本选取点，探究两地肺结核的分布类型及HRCT 影像学特征差异，以期为西林贫困地区的肺结核筛查及防控提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2022年10月于广西百色市西林县人民医院和深圳市罗湖医院集团罗湖区人民医院就诊的肺结核患者共1 068 例的资料。其中，西林县人民医院636 例（西林组），深圳市罗湖医院集团罗湖区人民医院432 例（深圳组）。1 068 例肺结核患者中男644 例，女424 例，年龄18 ～72 岁，平均年龄（49.53±2.19）岁。

纳入标准：①患者均经临床及实验室检查证实[结核菌素（OT）试验、痰菌检查、γ-干扰素检测、纤维支气管镜病理检查及灌洗液查结核分枝杆菌、CT 检查等]，结合临床表现综合确诊；②诊断标准参照中华医学会结核病分会[5]制定的肺结核诊断标准；③均为首诊初治患者，患者资料齐全。排除标准：①临床资料或影像学资料不全者；②耐药性肺结核；③糖尿病及其他免疫相关疾病；④合并肺炎、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等肺部其他疾病。

1.2 方法

HRCT 检查：使用飞利浦16 排CT 及西门子32 排CT 机进行HRCT 扫描，头先进，检查过程中患者需保持仰卧位，要求其在吸气后，需保持屏气进行检查。常规从肺尖至横膈水平进行扫描，层厚3 mm，层距3 mm，管电压120 kV，自动管电流。所有病例感兴趣区均进行层厚1.25 mm HRCT 重建。肺窗窗宽、窗位分别为1 600 HU、-600 HU，纵隔窗分别为350 HU、40 HU。

1.3 图像分析

由4名经验丰富的高年资放射科医师共同进行阅片，观察两组肺结核病变的分布及形态特点。病变分布部位：左上叶前段、左上叶尖后段、左上叶舌（上、下）段、左下叶背段、左下叶前内基底段、左下叶外基底段、左下叶后基底段、右上叶前段、右上叶尖段、右上叶后段、右中叶内段、右中叶外段、右下叶背段、右下叶内基底段、右下叶前基底段、右下叶外基底段、右下叶后基底段。结核病灶形态观察内容包括：气腔结节、树芽征、小叶实变、亚段或段实变、小叶内间质增厚、磨玻璃密度影、邻近小支气管壁增厚或伴扩张、合并空洞、纤维条索、硬结钙化灶、与胸膜粘连等。

1.4 观察指标

①深圳与西林县地区肺结核发病部位；②深圳与西林县地区肺结核病变范围；③深圳与西林县地区肺结核HRCT 影像特征：主要包括气腔结节、树芽征、实变、小叶内间质增厚、磨玻璃密度影、小支气管壁增厚或伴扩张、空洞、纤维条索、硬结钙化灶、与胸膜粘连。④ 深圳与西林县地区肺结核的临床分型：根据《中国结核病分类法》[6]，划分为Ⅰ型（原发型肺结核）、Ⅱ型（血行播散型肺结核）、Ⅲ型（继发型肺结核）、Ⅳ型（结核性胸膜炎）、Ⅴ型（其他肺外结核）。其中Ⅲ型划分以增殖病变为主、以浸润病变为主、以干酪病变为主、以空洞为主等病理改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 深圳与西林县地区肺结核发病部位分布比较

深圳组肺结核发病部位主要集中于左右上叶尖、后（尖后）段、左右下叶背段。西林组肺结核发病部位主要集中于左右上叶尖、后（尖后）段、左右下叶背段，左右下叶基底段亦多见。西林组在左右下叶后基底段的发病率显著高于深圳组（P＜0.01），见表1。

表1 深圳与西林县地区肺结核发病部位分布[n（%）]

2.2 深圳与西林县地区肺结核病变范围比较

西林组肺结核病变范围侵及3 个及以上肺段患者占比均高于深圳组，两组肺结核病变范围差异存在统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 深圳与西林县地区肺结核病变范围[n（%）]

2.3 深圳与西林县地区肺结核HRCT 影像特征

两组肺结核气腔结节、树芽征、小叶实变、亚段、段实变、间质增厚、磨玻璃密度影、小气管壁增厚或伴扩张、纤维索条、硬结钙化灶、病灶与胸膜粘连等HRCT 征象发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；西林组空洞发生率显著高于深圳组（P＜0.01），见表3。

表3 深圳与西林县地区肺结核HRCT 影像特征[n（%）]

2.4 深圳与西林县地区肺结核的临床分型

两组Ⅰ型、Ⅱ型以及以增殖病变为主、以干酪病变为主的Ⅲ型肺结核发病率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。深圳组以浸润病变为主的Ⅲ型肺结核发病率显著高于西林组，西林组以空洞为主的Ⅲ型肺结核发病率显著高于深圳组（P＜0.01），见表4。两组发病临床分型均以浸润病变、空洞为主的Ⅲ型居多。深圳组血行播散型肺结核多表现为双肺弥漫多发粟粒结节样密度增高影、边缘模糊（图1a），浸润性肺结核左肺上叶尖后段斑片状、结节状及条索状密度增高影、边界模糊（图1b），空洞性肺结核左肺下叶背段斑片状边缘模糊的磨玻璃影并空洞形成（图1c）。西林组浸润性+空洞性肺结核可见双肺多发边缘模糊的斑片、条索及结节影，并可见树芽征及多发空洞形成（图2），西林组浸润性肺结核（左肺上叶干酪性肺炎）可见左肺多发边缘模糊的斑片、结节影及絮片状磨玻璃密度影，左肺上叶大片实变，内可见虫噬样空洞（图3）。

图1 深圳组CT 表现

图2 西林组CT 表现（浸润性+空洞性肺结核）

图3 西林组CT 表现（浸润性肺结核，左肺上叶干酪性肺炎）

表4 深圳与西林县地区肺结核的临床分型[n（%）]

3 讨论

结核病尤其是活动性肺结核在全球范围内均呈现高发病态势，属于重大公共卫生问题之一[7]。相关研究指出，肺结核疾病在经济欠发达地区比经济发达地区流行更为广泛，疾病发病受到区域经济的影响相对较大[8]。西林县人民医院作为深圳市罗湖医院集团定点对口帮扶医院，在对其进行帮扶期间，我院利用HRCT 对西林地区进行肺结核筛查，并将西林地区与深圳地区不同地域的肺结核分布类型及影像学表现等进行对比，探究不同地域肺结核分布类型及影像学特征是否存在差异，为肺结核的预防防控提供依据，进而为提高西林地区医疗公共卫生水平及改善民生提供帮助。

本次研究显示，西林组和深圳组肺结核发病部位主要集中在左右上叶尖、后（尖后）段、左右下叶背段。肺结核分枝杆菌作为一种需氧菌，在氧气充足环境下易于存活、繁殖，肺结核病灶常见的左右上叶尖、后（尖后）段以及左右下叶背段体积变化小，血液流速慢，肺泡内氧气不易被血液吸收，氧浓度相对较高，结核杆菌在此更易繁殖[9]。此外，研究显示西林组在左右下叶后基底段的发病率显著高于深圳组（P＜0.01），结核分枝杆菌伴随淋巴血液回流可通过肺动脉进入下叶后基底段的支气管动脉分支，此处亦属于低压、血液循环差，氧饱和度高的区域，有利于结核分枝杆菌的繁殖生存。深圳组和西林组在左右下叶后基底段发病率的差异可能与疾病严重程度有关，或与平原和山区差异相关，后续仍需扩大样本量深入探究。对于西林地区左右下叶后基底段发病部位亦应加强影像鉴别，避免漏诊。本次研究显示，西林组肺结核病变范围侵及3 个及以上肺段患者占比均高于深圳组，两组肺结核病变范围差异显著（P＜0.01）。西林地区位于百色市的西部高寒山区，居民的平均经济水平差，多数养成小病拖延至大病才就诊的不良卫生诊疗习惯，就诊患者的病情相对较重，肺结核病变侵及范围更广。在影像学特征上，两组患者临床分型均以Ⅲ型继发型肺结核为主，其中深圳组多见以浸润病变为主的Ⅲ型肺结核，西林组多见以空洞为主的Ⅲ型肺结核，两组差异显著（P＜0.01）。以空洞为主的Ⅲ型肺结核是由血行播散型肺结核及以浸润病变为主的Ⅲ型肺结核发展而来，是肺结核恶化与好转交替后的结果。西林地区位于广西壮族自治区的最西端，秋冬季节更为寒冷、干燥，是结核杆菌有利的生存、繁殖以及传播条件。且西林地区地处桂滇黔三省（区）结合部，属于我国比较典型的贫困地区，经济相对落后。与经济发达的东部沿海深圳市相比较，西林县的医疗卫生条件较差，居民的公共卫生意识相对薄弱，肺结核的流行较为普遍。多数病例发病后未能及时就诊，导致病情迁延加重[10]。

综上所述，针对西林地区肺结核防控，除外上叶尖、后（尖后）段、下叶背段等常见发病部位，应加强左右下叶后基底段的疾病影像鉴别。受经济水平及地区卫生习惯等影响，西林地区肺结核病变侵及范围较广，空洞等影像学特征常见，就诊时病情更为严重。对于西林地区的肺结核诊疗及防控，要结合本地区的实际医疗状况以及疾病特征，对医疗条件进行定向改进，加强疾病宣教，提高疾病认知，尽可能地做到早发现、早治疗，减小疾病的传播范围，保障西林地区人民身心健康。