老年人颞下颌关节脱位的诊治—附10例报告

朱远茂，满城，郑德鑫，江海涛，蒋练

颞下颌关节（Temporomandibular joint dislocation,TMJ）脱位为临床上常见疾病，脱位后将严重影响患者的生活质量，老年人由于髁突的退行性改变更易发生颞下颌关节脱位[1-2]。本文回顾我科2020 年1 月至2021 年12 月收治老年人颞下颌关节脱位患者共10 例，总结其临床特点、诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020 年1 月至2021 年12 月因颞下颌关节脱位就诊于遵义医科大学附属口腔医院共10名患者，女性6例，男性4例，年龄在67～90岁，平均77.2 岁，9 例为双侧脱位，1 例为右侧脱位，脱位时间2-4 周，平均脱位2.8 周，10 例既往均有颞下颌关节脱位病史，本次脱位原因包括大张口、打哈欠、张口咬硬物，全身既往病史包括高血压、心脏病、糖尿病、冠心病等，检查见10 例患者上下颌不能完全闭合，脱位侧颞下颌关节窝空虚，触及髁突位于关节窝前方，并拍摄CBCT 证实（表1）。

表1 一般资料统计

1.2 影像资料 术前检查见（图1 A）耳屏前凹陷，下颌前伸，髁突位于关节结节前方；CBCT示（图1 B）：髁突位于关节结节前方。术后检查见（图2 A）耳屏前无凹陷，髁突复位至关节窝；CBCT 示（图2 B）：髁突位于关节窝内，牵引钉在位。

图1 术前侧面照及CBCT 影像

图2 术后侧面照及CBCT 影像

1.3 治疗方法 患者初次就诊时尝试手法复位（无局部或全身麻醉情况下）均未获成功，因患者患有基础疾病，且控制不佳，经评估后选择在心电监护下，局麻加强化麻醉下行手法复位，有效降低了麻醉风险。

患者平卧位，心电监护下，术前10min 盐酸纳布啡按0.1-0.2mg/kg 给药（i.v.）镇静镇痛，昂丹司琼4mg（i.v.）预防恶心、呕吐；双侧颞下颌关节区常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因注射液5.0ml 行双侧下关穴封闭＋双侧咬肌区浸润麻醉，麻醉生效后，术者位于患者头顶侧，双手拇指于双下后牙区向下施力，食指、中指扶住颏部向上向后施力，推髁突向颞下颌关节窝内，完成复位。2%盐酸利多卡因注射液1.0ml 于上下颌中切牙之间牙槽嵴浸润麻醉后共植入牵引钉2 枚，套上弹性橡皮筋行颌间牵引，牵引力大小以避免关节再次脱位为标准，术后患者可自主张口度约1.0cm左右，避免影响患者语言、进食等，术后检查见可维持下颌在一定范围内，限制张口运动1 月，使髁突稳定于关节窝内。

1.4 术后随访 植入牵引钉后，保持牵引力在保证患者可自行张口度约1.0cm，橡皮筋弹力减弱后自行更换。牵引期间，患者自述牵引时关节区稍不适，无疼痛等症状。牵引术后2-4 周后进食时自行取出弹性橡皮筋，进食期间避免大张口、打哈欠等可能导致关节脱位的动作，进食后再行牵引，对进食无影响。

术后1 个月复查，牵引钉植入区域无感染，牵引钉无松动，触及双侧髁突位于颞下颌关节窝内，双侧关节区均无压痛，活动度一致。拆除牵引钉后，张闭口活动自如，无张口受限症状发生。

术后随诊3 个月至1 年，颞下颌关节无再次脱位情况发生，口颌系统功能正常，张口度为三横指，双侧颞下颌关节区无疼痛、弹响症状，活动无受限，在随访期间无其他严重并发症发生。

2 结 果

10 例颞下颌关节脱位患者在局麻加强化麻醉下行颞下颌关节复位治疗，术中无呼吸困难、心脏意外、恶心、呕吐等情况发生，术后予以颌间牵引钉辅助牵引限制下颌运动1 个月，术后随访3个月至1 年，期间未出现颞下颌关节脱位，口颌功能正常，张口度达三横指，疗效佳。针对老年颞下颌关节脱位伴有基础疾病患者，直接手法复位困难时，采用局麻加强化麻醉下行颞下颌关节复位，术后辅助颌间牵引，可有效治疗颞下颌关节脱位。

3 讨 论

颞下颌关节脱位发生率占口腔急诊的3-5%和全身关节脱位的5%左右[3-4]，可能由打哈欠、大笑、外伤等原因引起。老年人、无牙颌人群和健康状况较差的人群常见，发病机制可能与关节囊和韧带松弛、关节结节隆起不足、关节退行性改变、咬合关系缺失等有关[1，5]。由于髁突长期脱出关节窝周围软组织受到牵拉、挤压，常伴有关节韧带和关节盘损伤、关节窝内软组织纤维化或瘢痕化等，尤以关节后部为甚，相应咀嚼肌群也有不同程度痉挛，由于关节区软组织进行性改变，常导致复位困难[6-7]。患者长期关节脱位，严重影响其生活质量，应尽早行关节复位。

颞下颌关节脱位常采用直接手法复位，同时辅助颅颌绷带、牙弓夹板颌间牵引等可取得良好的复位效果。对于复位后在解除下颌限制后反复脱位的患者，可选择关节区注射治疗，现阶段的注射药物包括肉毒素、硬化剂、自体血等。肉毒素可使肌肉麻痹，在张口时减小张口肌的张力，避免颞下颌关节脱位；硬化剂在注射到关节区后可使周围的结缔组织纤维化，减少张力；自体血主要通过使注射周围的结缔组织纤维化，局部瘢痕形成，从而限制下颌运动，治疗颞下颌关节脱位。但关节注射治疗疗效不稳定，易复发，需长期注射治疗[8-10]。若颞下颌关节脱位未能及时复位，进展为陈旧性颞下颌关节脱位后，直接复位难度增大，此时可选择全身麻醉下进行颞下颌关节开放手术，手术方法包括颞下颌关节开放性复位，关节结节切除、关节结节增高等，其原理：①消除髁突脱位时回归关节窝的障碍，切除关节结节；②增加关节结节高度，限制髁突脱位。随着关节镜技术的发展，关节镜在颞下颌关节外科中逐渐被广泛运用，运用关节镜辅助下治疗陈旧性颞下颌关节脱位较传统开放手术，具有创伤小，术后恢复时间缩短，手术并发症风险降低等优势[11]。本次就诊我科的10 例老年患者，平均年龄77.2 岁，既往患有高血压、心脏病、糖尿病、冠心病等不同全身系统性疾病，部分患者行动不便，存在视力、听力减弱，操作时的高度紧张情绪，导致患者配合度较差，且系统性疾病控制不佳，手法复位时的疼痛等刺激，有严重并发症发生的风险，加之关节区软组织因髁突长期的脱位而发生的进行性变化导致复位难度进一步增大。采用局部麻醉加强化麻醉下手法复位具有以下优点：①对患者全身生理干扰小，术中可保持清醒状态，能及时反馈自身情况变化；②具有稳定患者心率、血压等生命体征，减轻患者焦虑、紧张情绪的效果，局部麻醉可减轻疼痛；③减少患者经济压力，局部麻醉加强化麻醉下复位的费用相对全麻要少；④该方法安全、有效。患者在复位术中未出现呼吸困难、心脏意外、恶心、呕吐等情况。颞下颌关节复位的主要目标包括：①复位髁突；②获得适当的功能效果；③避免复发和并发症。通过复位颞下颌关节，恢复患者关节功能，避免关节区发生组织学的改变，进一步加重关节区损伤[12]。

运用镇静、镇痛药前，术前禁饮禁食6-8h，在麻醉医师对患者进行全身情况的评估，并备抢救药品，排除禁忌后给药，盐酸纳布啡的剂量按0.1-0.2 ㎎/㎏给药，老年患者应依据术前评估结果，适量给药，同时给予昂丹司琼，预防术后恶心、呕吐，术中监测患者生命体征。盐酸纳布啡属于是阿片类麻醉药，加之术者主要在口腔内操作，需额外关注患者呼吸情况，避免引起患者呼吸困难[13]。

随着中国人口老龄化程度的加深，将来老年患者数量会有一个较大的增长[14]。颞下颌关节脱位早期复位较易，经过专业训练的口腔医师复位成功率在百分之九十以上[15]。若发生急性脱位后因特殊情况未能及时复位，如老年患者行动不便，偏远山区患者以及因治疗全身疾病延误就诊时间，导致进展为陈旧性脱位。颞下颌关节手法复位操作简单、损伤小，应进行普及推广，基层医务人员和大众掌握颞下颌关节手法复位是有必要的。普及颞下颌关节脱位的手法复位具有积极意义，颞下颌关节脱位后直接复位困难的，可推广局麻加强化麻醉下闭合性手法复位，并限制下颌运动1 个月，其方法是安全、有效的。在本次3 个月至1 年的随访病例中，疗效满意，但由于随访时间相对较短，远期疗效尚未完全确定，后期仍需要长期随访观察该方法的安全性及有效性。