《美国KDOQI 对2020 年KDIGO 肾移植受者评估和管理临床实践指南评论》摘译

梁文进（译），叶少军（审校）（武汉大学中南医院移植医学中心，武汉大学肝胆疾病研究院，武汉大学移植医学中心，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北 武汉 430071）

本文介绍了美国临床肾移植专家工作组于2021 年发表在American Journal of Kidney Diseases 杂志的评论文章［1］。由国家肾脏基金会-肾脏疾病质量倡议（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI）召集美国移植肾病专家组制定了这篇评论的关键主题，旨在提出更广泛的讨论。本文对2020 年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）临床实践指南的关键建议进行了总结，并对相应的临床效用和实践进行简要评论，可作为移植专业人员的有效参考指南。

1 前 言

肾移植是肾衰竭患者治疗的首选方案，但肾功能衰竭患者通常有严重的合并症和心理等问题，这些会增加移植术后并发症和不良结局的发生风险［2］。移植术后常见并发症包括感染、恶性肿瘤、血管并发症以及依从性差等导致的并发症。对于老年人、肥胖者、患有心血管及糖尿病等慢性疾病的高危患者而言，术后并发症风险可能大于移植手术获益。受体的长期存活依赖于术后并发症的减少，长期免疫抑制带来的风险和益处的平衡，以及确保移植随访和长期服药策略的执行。对移植等待者的术前综合评估有几个目标，其中关键的有如下几方面：① 明确移植的禁忌证；② 在移植前评估需要优化的医学、手术、心理和社会风险因素；③ 及时更新现有的筛查和健康维护流程；④ 免疫风险评估；⑤ 肾移植相关知识宣教。

关于肾移植等待者评估和管理的KDIGO 临床实践指南于2020 年4 月发布，其中涵盖了移植前评估相关主题的建议［3］。虽然许多指导方针得到了高质量证据的支持，但在某些领域仍缺乏高质量的研究，所以需要提出专业的指导建议。在这篇文章中，来自NKF-KDOQI 的一个工作组对上述指南进行解读述评，并对指南内容中的临床效用和在美国临床肾移植的适用性进行了评论。

2 KDOQI 评论过程

KDOQI 指导委员会由美国不同移植中心的移植肾病学家组成。工作组被要求确定在本评注中要处理的重要临床领域，对于每一个主题，本评论包括相关的KDIGO 指南内容、简短的评论、对临床效用的讨论以及临床实施的挑战。本评注的内容经KDOQI 工作组审议定稿，同时也受NKF 科学咨询委员会和KDOQI 领导审查和批准。

3 指南说明和评注

3.1 指南：2.1 在决定是否进行肾移植时，在其他合并症的背景下需要考虑年龄，这可能会影响移植结局（未分级）。2.1.1 建议不因单纯的年龄因素而将患者排除在肾移植之外（1A）。

评论：KDIGO 指南强调需要根据老年人的生理储备、心理健康和合并症情况来评估他们的移植候选资格，而不是基于年龄的排除。在美国，65 岁的人预期寿命大约是20 年，在过去的10 年里有了显著的改善。大于75 岁患者肾功能衰竭替代治疗人群的占比近25%，老年人是移植人口中增长最快的部分。然而，在老年患者中，被列入等待名单并成功获得移植的可能性要比年轻患者低得多。人们日益认识到需要进行更多的综合评估，而不是将年龄作为独立因素进行评估。同样重要的是要认识到有选择地和及时地接受捐献器官的重要性，在移植的获益与使用扩大的供体池之间取得平衡。最后，KDIGO 指南没有提到移植后生活质量的改变，对于一些老年患者来说，这可能是寻求移植的主要原因。

临床效用：由于人们的预期寿命都有所增加，尤其是过去的近10 年，因此不能仅因年龄而将患者排除在肾移植之外。越来越多的文献支持老年人肾移植手术的获益。对老年受体而言，兼顾评估体质、认知功能和年龄以外的其他相关并发症也非常重要［4］。

执行情况和挑战：首要挑战是移植等待者的转诊，社区肾病医生对提前转诊必要性的认识将增加对肾移植等待者的及时评估。考虑到尸体供肾的等待时间很长，应该向老年患者教育和建议选择活体供肾移植的好处。必须对合并症、体质、认知功能和社会支持进行术前评估，并在等待期间持续监测。另外，可通过使用步态速度、坐立测试和手握力来优化体质的评估。与普通人群一样，肾衰竭的人群趋于老年化，因此，建议尽早转诊和评估，以解决移植的医疗、社会和心理障碍，提高老年移植受体的生活质量和数量。

3.2 指南：4.1 建议对所有受体进行心理社会评估（2D）。

4.1.1 将受体推荐给相关肾移植的心理社会方面有经验的保健专业人员（如社会工作者、心理学家、精神病学家、职业护士）进行评估（不评分）。

4.1.2 可由患者和/或评估临床医生填写量表来补充评估（不分级）。

4.1.2.1 建议不要孤立地使用量表来确定移植的可行性（2D）。

4.1.3 推荐有确诊的精神或心理障碍、药物使用障碍或依从性差的受体接受移植术前宣教，以尽可能提高移植术后良好结局（不分级）。

4.2 对患有不稳定性精神疾病患者不推荐移植手术，这会影响决策或使移植等待者处于不可接受的移植后风险水平（1C）。

4.3 对有持续药物使用障碍的患者不推荐移植手术，这会影响决策或使移植等待者处于不可接受的移植后风险水平（1C）。

4.4 建议目前没有社会支持的患者可考虑肾移植，前提是患者具有生活自理能力，并在移植前有明确的支持计划（2D）。

评注：移植的成功高度依赖于患者坚持临床随访、实验室检查和规律服药的能力。因此，存在严重的精神或心理社会障碍对移植预后具有很大威胁。确定潜在的心理社会问题是复杂的，需要专业的卫生保健人员进行评估。在美国，肾脏疾病不同程度地影响少数民族和来自较低社会经济阶层的患者，为了避免不平等的恶化，必须考虑患者在社会支持极少的情况下处理移植术后问题的能力。该指南还遗漏了与监测和心理社会评估有关的问题。

临床效用：对移植受体的心理社会评估是移植前评估的一个关键环节。在移植等待患者人群中，认知障碍、精神和药物使用障碍的发病率很高。充分改善移植前的心理障碍至关重要，然而，对于社会支持与移植后不良结局之间的联系，证据是混杂的［5］。社会支持影响的研究可能存在选择偏差，因为有重大问题的患者往往不会被推荐移植或在评估时被排除在外。

执行情况和挑战：对移植结果产生负面影响的心理社会因素应该在移植前仔细筛查，不同的移植中心对于精神障碍作为移植禁忌证的阈值也是不同的。因此，KDIGO 指南评估患者精神障碍对移植后不良结果风险影响的重要性提出了广泛且明确的建议。虽然很多量表上的阈值分数不能用于决定移植候选资格，但它们可以帮助患者进行社会心理评估。另外，没有标准来定义足够的社会支持，移植专业临床医生在使用社会支持标准来确定移植可信度方面存在差异，这种标准化的缺乏可能会加剧移植机会的差异［6］。对于评估社会支持需要个性化的方法，这将有助于增加一些患者的移植机会，这些患者可能有边缘支持系统，但在其他方面可表现出良好的移植后随访能力。

3.3 指南：7.1 建议移植受体在术前评估时，由移植外科医生检查他们的身体状况（1B）。

7.1.1 建议不要因为肥胖（根据体重指数或腰臀比来定义）而将候选人排除（2B）。

7.1.2 建议在移植前为肥胖的候选人提供减肥干预（2D）。

评注：该指南建议对于肥胖患者的移植适应证应当放宽，应考虑到肥胖患者移植手术比血液透析可以获得更大的生存优势。此外，由于每个移植中心医生的经验和技术存在差异，因此很难确定具体的体重指数（body mass index，BMI）截断值。该指南建议为BMI ＞35 kg/m2的移植受体提供减肥措施。也有建议糖尿病患者和BMI ＞40 kg/m2的患者，考虑减肥手术作为一种潜在的减肥干预措施。最后，关于肥胖的指南建议是围绕术后风险，而没有强调肥胖对长期代谢并发症的影响，包括移植术后新发糖尿病（new-onset diabetes mellitus after transplantation，NODAT）的风险增加。

临床效用：美国有6.7%的患者患有Ⅲ级肥胖症（BMI ＞40 kg/m2）。根据HARCES（脑卒中的地理和种族差异的原因）研究的数据，肥胖与肾衰竭的联系似乎是由代谢综合征介导的。尽管与继续透析相比，肥胖患者移植手术有生存优势，但肥胖也与移植后较差的结局相关。与非肥胖患者相比，肥胖患者死亡、移植物功能延迟、排斥反应、伤口并发症和住院时间延长的风险更高［7］。因此，对于潜在的移植候选人来说，肥胖仍然是一个重要的问题。

执行情况和挑战：在美国，大多数移植指南都有BMI 的临界值，超过这个临界值的患者需要证明有明显的体重减轻才能被认为有资格进行移植。临床指南应该考虑肥胖患者的并发症、身体机能状态。此外，由于腹膜透析患者会增加患者的体重，移植医生会推荐移植等待者转换为血液透析。减肥手术治疗肥胖症也会带来更多的好处［8］。肥胖仍然是移植的一个巨大障碍，需要多学科的评估方法和潜在的干预措施来控制其风险。

3.4 复发性肾小球疾病：局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomurular sclerosis，FSGS）。

指南：9.2.1 建议不排除原发性FSGS 的候选人进行肾移植，但是要考虑复发的风险，并告知肾移植受体（1B）。

9.2.1.1 因复发性FSGS 而导致移植物丢失表明在序贯移植中复发的风险很高，这应该是确定再次移植是否可行的主要考虑因素（未分级）。

9.2.2 建议对临床病程与遗传FSGS 一致的儿童和年轻人进行基因检测（如Podocin 和nephrin 基因突变等），以告知复发风险（2C）。

9.2.3 建议避免常规使用移植前血浆置换或利妥昔单抗，以降低复发FSGS 的风险（2D）。

评注：FSGS 在同种异体肾移植中有极高的复发风险（首次移植发生率约为30%～50%）和不可逆移植物丢失率，因FSGS 移植失败再次移植复发风险可高达80%。与复发相关的危险因素仍不明确，目前没有确证性试验可用于诊断复发性FSGS，对于肾移植受体术前评估很难进行风险分层，而移植前的特殊治疗措施并不能降低复发风险。

临床效用：考虑到许多遗传形式的FSGS 复发风险较低，建议对年轻人进行基因检测也是合适的［9］。此外，尽管移植物丢失率较高，但已知复发的患者仍不能避免再移植，并且长期透析的中位存活率较低，尤其是低龄患者。目前，缺乏有效的移植前干预措施来防止已知既往复发的FSGS 患者的复发。

执行情况和挑战：指南建议是适当的，但受限于复发性FSGS 的病因不明确。基因检测比以前更容易，对诊断为FSGS 的移植患者进行基因检测是合理的，尤其是对于年轻人和有FSGS 家族史的患者，也有助于评估肾移植受体和移植后复发的风险分层。考虑到FSGS 患者复发比例＜50%，而且前置治疗的疗效仍未证实，因此建议不使用前置血浆置换和利妥昔单抗来预防FSGS 复发。

3.5 受体接种

指南：10.7.1 建议在肾移植之前，尽快完成灭活疫苗接种（1B）。

10.7.1.1 建议不排除在肾移植前没有完成灭活疫苗接种的受体（2D）。

10.7.2 建议在肾移植前完成任何减毒活疫苗的接种系列（1B）。

10.7.2.1 建议如果接种了活疫苗 （如MMR 疫苗、VZV 疫苗、带状疱疹疫苗、黄热病疫苗、口服伤寒疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗），肾移植应推迟4 周（1B）。

评注：KDIGO 指南强调了移植前疫苗接种对移植的重要性。指南建议在移植前完成所有必要的减毒活疫苗，并至少等待4 周才能进行移植。鉴于移植的等待时间长，与维持性透析相关的病死率和发病率高，KDIGO 建议不要仅仅为了完成疫苗接种系列而推迟移植。接种疫苗的禁忌证相对较少，为了降低包膜细菌感染的风险，脾肾移植受体应在移植前接种肺炎球菌、嗜血杆菌和脑膜炎球菌疫苗，而在移植前后可能需要补体抑制剂的患者应接种脑膜炎球菌疫苗，以降低脑膜炎的风险。

临床效用：疫苗接种是降低发病率和病死率极具成本效益的方法［10］。肾移植受者患严重疾病和侵袭性或播散性疾病的风险更高，因此，适当和及时的疫苗接种至关重要［11］。

执行情况和挑战：在移植评估时检查血清学（如肝炎病毒和水痘），确保疫苗接种在移植前很好地完成。对透析患者常规提供乙肝疫苗接种。对于不进行透析和因脾脏切除或需要终末补体抑制剂等风险因素的患者，应确保移植在接种减毒活疫苗后至少推迟4 周。美国对疫苗接种的不同认知程度、疫苗接种不易获得、医疗保险未覆盖相关费用以及对移植前疫苗接种的关注度不够，上述因素均会导致肾移植受者移植前疫苗接种率偏低。普及患者对重要疫苗接种是减轻移植后感染的方式之一，但实施起来仍有困难。

3.6 冠状动脉疾病（coronary heart disease，CAD）

指南：13.3 建议无症状的冠心病高危患者（如糖尿病、冠心病患者）或功能不佳的患者进行无创性冠心病筛查（2C）。

13.3.1 建议无症状的已知冠心病患者不进行血管重建，以减少围术期心脏事件（1B）。

13.3.2 建议无症状的晚期三支冠状动脉疾病患者禁止肾移植，除非他们的预计生存率符合国家标准（2D）。

13.7 建议不能纠正的功能性Ⅲ/Ⅳ级心脏病〔严重CAD；左室功能不全（射血分数＜30%）；严重瓣膜病〕患者禁止肾移植，除非有缓解因素使患者的估计生存率符合国家标准（2D）。

13.7.1 严重心力衰竭（NYHA Ⅲ/Ⅳ）患者，如果其他方面适合肾移植，应由心脏病专家评估，并考虑进行心肾联合移植（不分级）。

评注：CAD 在肾功能衰竭患者中非常普遍，但缺乏确凿的证据表明CAD 常规筛查可以改善患者预后。临床医生应该意识到肾衰竭患者缺乏相关症状是常见的，可能与活动受限、功能低下合并发自主神经病变有关。尽管选择性血运重建不能减少围术期心脏事件，但有危险因素（缺血、糖尿病、肾功能异常）的患者发生这些事件的风险更高［12］。KDIGO 指南应该包括关于在发现患有CAD 的移植候选人中何时进行血运重建的建议。这些可以在2014 年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）报告的标准中找到。KDIGO 指南第13.7 条建议，应当对此类患者进行心肾联合移植的可能性评估。

临床效用：CAD 仍然是移植后早期死亡和移植后移植物失功能的主要原因。即使患者无症状，筛查CAD 也是常规项目，然而，缺乏证据表明这种策略改善了患者围术期和长期存活的临床结局。

执行情况和挑战：KDIGO 指南提示，在无症状、有危险因素的患者中筛查CAD 是合理的。然而，指南强烈建议不要仅为了减少围术期心脏事件而进行血运重建。这意味着重新血管化应该考虑CAD的其他特征，并且符合AHA/ACC 的标准。大型随机对照研究表明，与最佳药物治疗相比，冠状动脉介入治疗对中重度缺血没有益处。然而，一旦在CAD 筛查中发现缺血和/或在血管造影中发现明显的冠状动脉病变，移植医生和麻醉师不愿意在没有血运重建的情况下进行移植手术。如果病变不符合血运重建标准，这尤其具有挑战性。因此应考虑缺血程度、CAD 病变的位置和程度、射血分数和患者特征（如功能状态、年龄和合并症），以评估是否可以通过最佳的医疗管理进行移植。最近的一项成本效益分析表明，在等待名单上不进行CAD 筛查可能比对无症状等待名单上的肾移植候选人进行常规筛查更具成本效益［13］。那么，如何在避免不必要的检查和在存在严重未治疗CAD 的情况下降低移植风险之间取得平衡呢？一个合理的出发点可能是在进行冠心病检查时考虑以下目标：① 根据适当的使用标准识别可能从血运重建中受益的严重的3支或左主干冠心病。② 识别严重的晚期冠心病，从而避免在这种情况下进行移植。③ 对于轻度缺血和无意义的冠脉病变，不进行冠脉重建，也不排除此类患者进行移植。因此，KDIGO 指南只处理严重形式的疾病，如三支血管疾病和限制预期寿命的疾病。功能衰竭患者在移植前和在等待名单上围绕CAD 的问题再次成为一个复杂的问题，需要对移植进行仔细的风险效益评估。

3.7 肺动脉高压

指南：13.4 建议对透析至少2 年或有肺动脉高压危险因素（如门静脉高压、结缔组织病、先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病）的无症状候选人进行超声心动图检查（2D）。

13.5 根据超声心动图标准估计肺动脉收缩压大于45 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）的患者应由心脏病专家评估（不分级）。

13.5.1 建议不排除无法纠正的肺动脉收缩压大于60 mmHg（由右心导管检查获得）的肾移植患者；然而，移植后突然死亡或进展的风险应该是重要的考虑因素，患者应该参考国家标准的预计生存期（1C）。

评注：肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）在CKD 患者中非常普遍，包括透析患者，并与肾移植术后更差的移植结局相关。上述指南符合2012 年AHA/ACC 关于肾移植候选人心脏评估的指南。KDIGO 指南对不排除严重PH（即PASP ＞60 mmHg）的移植患者做出了强力推荐（1 级建议）。然而，KDOQI 工作组认为严重PH 患者的良好结局缺乏强有力的证据，应当慎重考虑。

临床效用：PH 患病率随CKD 分期而增加，严重PH（定义为PASP ＞60 mmHg）的发生率并不常见，但通常是由于容量过载和左心疾病以外的原因造成的。PH 患者移植物功能延迟、移植物功能低下和病死率较高的风险增加。然而，也有研究表明，肾移植成功后pH 改善，患者PH 症状也有改善［14］。考虑到PH 患者透析的不良结局，提示肾移植仍应是PH 肾衰竭患者的首选策略。

执行情况和挑战：在超声心动图检查时，在确保足够的“干体重”状态方面可能会出现挑战，尤其是当容量与PH 有关时。透析后立即进行超声心动图检查可能有助于减少右心分层评估的需要，但执行具有挑战性。实施不排除PASP ＞60 mmHg的PA 建议可能更具挑战性，因为指南没有提供关于评估此类患者的细节。有严重PH 值的患者，如果毛细血管前有PH 变化，应在PH 专家的指导下进行药物治疗试验，以评估压力是否可以降低到＜50 mmHg。尽管进行了容量管理和药物治疗，但这种持续严重PH 的患者在大多数美国中心可能不是移植候选人。因此，延长等待时间和危险因素复杂相互作用决定了PH 的严重程度和持久性，这给潜在的移植受体带来了问题。未来的研究应侧重于持续中度PH 的患者，以确定临床特征，这将有助于确定有利于移植结局成功的特征。

3.8 肝肾联合移植

指南：16.7.3 建议有肝硬化或合并肝硬化的候选人被转诊到有肝肾联合移植方向的专家进行评估（1B）。

16.7.3.1 建议在专家评估后认为有代偿性肝硬化的患者进行异位肾移植（1B）。

评注：KDIGO 指南建议，如果患者被认为患有代偿性肝硬化，单纯进行肾移植可能过于简单化。本指南未考虑持续的刺激因素，如未经治疗的丙型肝炎或酒精中毒，这些因素必须加以处理，以避免肝脏疾病的进展。肝肾综合征代偿性肝功能衰竭患者常表现为中度至重度肾功能障碍。及时进行肝移植可以逆转肝肾综合征。由肝肾综合征引起的长期急性肾损伤可导致永久性损伤，特别是老年人、糖尿病或非酒精性脂肪性肝炎患者。

临床效用：肾功能衰竭时单纯肝移植的结果较差而不必要的肝肾联合移植会导致肾脏器官的不适当利用。根据器官获取移植网络/器官共享联合网络（Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing，OPTN/UNOS）分配政策，如果患者CKD 病程≥90 d 并且肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜35 ml/min，GFR ＜25 ml/min（包括需要持续透析）连续6 周，或当候选人患有罕见的代谢疾病，上述患者可以进行肝肾联合移植。然而，KDOQI 工作组认为仅满足GFR 标准而不评估肝肾综合征患者病情的可逆性，不应直接进行肝肾联合移植。

执行情况和挑战：OPTN/UNOS 实施了一项新的“安全网”肾脏分配政策。在肝移植后60 ～365 d 内被列入肾移植名单的患者，如果符合特定的医疗要求，将获得额外的优先肾脏分配。这种新分配系统的批评者认为它过于自由，允许在可能康复的急性肾损伤患者中移植。另一些人认为，这种政策可能会导致患者的不良结果，这些患者本来可以更好地同时接受器官移植，而不是肝移植后再接受肾移植［15］。这些建议源于缺乏临床实践的数据，以及许多移植中心缺乏联合器官移植专业知识。有证据表明，先肝后肾的移植患者生存率与肝肾联合移植相似，且前者的肾转归更好。尽管实施了新政策，肝肾联合移植的数量仍然保持不变。最后，在美国某些需要同时进行肝肾移植的患者可能永远无法获得器官，尤其是那些终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分低但肝功能明显障碍的患者。总之，合并肾脏和肝脏疾病的候选人在医学上是复杂的，在考虑肝肾联合移植时，必须仔细考虑器官稀缺和合理利用问题。

4 结 论

总之，这篇评论强调了KDIGO 指南在评估和管理潜在肾移植候选人中的重要作用。KDIGO 的指南陈述是具有循证医学依据的。然而，许多用于评估和管理肾移植候选人的诊断和治疗方法仍然超出了循证医学的范围。因此，虽然KDIGO 指南是全面的，但它受到许多领域的现有证据的限制，因此一些指南声明只是建议或未分级的纠正。应用本指南的移植专业人员应密切关注推荐力度和证据质量，并利用他们的临床判断来做出符合移植患者最佳利益的决定，同时平衡肾移植的效用和公平性。