无缝隙护理理念对膝关节置换术患者睡眠质量及心理状况的影响

李小云 王 蝉(通信作者)

( 1 吉安市中心人民医院手术室, 江西 吉安 343000 ; 2 南昌大学第一附属医院麻醉手术部)

膝关节是由股骨髁、髌骨、胫骨端构成的复合关节,有承载负荷以及保障膝关节运动稳定性等重要生理功能。 膝关节疾病主要与关节软骨磨损、退变有关,发病后患者可出现明显疼痛与屈伸活动受限等表现,一般通过用药与手术方式进行治疗[1]。 晚期膝关节病痛的治疗难度,受关节结构病理改变、关节功能障碍等因素的影响,常规药物治疗难以达到预期效果。 (Total knee arthroplasty,TKA)是膝关节治疗的新技术,人工关节的成功是本技术应用于临床的重要基础,将TKA 用于晚期膝关节病痛患者,可起到改善关节功能以及显著降低痛感等效果[2-3]。而在临床实践中,手术室护理配合会对手术疗效以及患者的术后恢复产生影响,TKA 的手术节奏相对较快,护士需要全程集中注意力,根据手术进行情况,提前做好各项准备工作,术者与护士的配合度较差,可直接导致手术时间延长,而手术时间延长又可增加手术部位感染风险[4]。 因此,探讨TKA 的手术室护理问题,规范术中护理配合,优化手术护理流程,具有重要意义。 无缝隙护理是近年来手术室护理备受关注的理念,有报道[5]指出,手术全程实施无缝隙护理,可改善患者的预后质量,降低手术室护理风险。 本研究对TKA 手术室护理中无缝隙护理理念的应用价值进行讨论,重点分析无缝隙护理对患者睡眠质量与心理状况的影响。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2020 年1 月—2021 年12 月收治的膝关节疾病(炎症性关节炎)患者90 例,按无缝隙护理理念实施前后进行分组,将患者均分为观察组(2021年入院,n=45)与对照组(2020 年入院,n=45)。 观察组中,男24 例,女21 例;年龄43—59 岁,平均年龄为(50.36 ±4.91)岁;对照组中,男26 例,女19 例;年龄43—59 岁,平均年龄为(49.91 ±4.72)岁。 2 组患者的一般资料无统计学差异,具可比性。 本研究经医院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:符合相关诊断标准;手术指征明确;术前检查无异常。 (2)排除标准:合并其他严重躯体疾病;有手术禁忌证者;合并精神疾病,或不能正常沟通。

1.2 方法

除手术室护理外,2 组患者的围术期护理内容基本一致,如术前阶段的健康宣教、生理准备、心理干预,术后阶段的生命体征观察、用药指导、并发症防治等。 2 组患者的手术室护理方案如下:对照组采取常规手术室护理。 (1)术前准备:手术室护士应在术前进入病房,对患者进行访视,与其进行沟通,谈话的过程中使气氛处于轻松的状态,减少患者心理的紧张感,然后再为患者讲解术中的注意事项,提前练习术中的体位,最好采用PPT 进行讲解,以图片的方式让患者直观了解,当手术室护士在讲解术中过程时,应选择简单易懂的语言,在进行沟通时,尽量少选择学术性词汇,帮助患者对于手术过程有大致了解,对于患者的问题应耐心、认真回答,帮助其消除心中疑问,减轻其心中的恐惧和焦虑。 患者入手术室前,应对准备状况(如禁饮禁食、术前用药等)、全身皮肤状况、术前检查结果等进行评估。 (2)健康教育:常规问候患者,交代手术流程等信息,并核对患者的基本信息,责任护士应向患者强调在术前应禁饮禁食,若有吸烟喝酒不良嗜好的患者,在术前2 周必须戒掉烟酒,并告知患者在手术前1 天洗澡,并重点对手术部位周围的皮肤反复擦洗。 (3)心理护理:做好心理状态评估,给予心理疏导,避免紧张、焦虑等情绪对手术的顺利进行构成负面影响,若在手术中患者处理紧张和恐惧的状态,会影响到各项指标,如会导致血压升高,心率加快等,从而会影响到手术的进程,甚至还会影响到患者术后恢复。 所以,在术前应由专业心理医师干涉患者心理情况,消除其心中不良因素,减少由心理因素不稳定的原因而导致内环境不稳定。 (4)体位护理:与麻醉师、主刀医师进行查对,根据术式要求做好体位管理。 术后麻醉未清醒患者应选择取正平卧位,将其头偏向一侧,避免有胃内容物反流,导致患者窒息,同时还应患肢抬高,做好牵引,利用重力作用来保持关节处在功能位,其还可以促进血液循环,避免出现下肢血栓。(5)术中护理:术中应满足患者心理的需求,保护隐私,尊重患者,当在进行麻醉时,协助患者摆好相应体位,若患者处于高度紧张状态,应给予其安抚,缓解不良情绪,使麻醉能够顺利进行,护理人员应在麻醉药物起效后,应密切观察心电监护仪上各个指标,术间注意力高度集中,及时传递主刀医师所需的手术器械,并做好吸引止血、擦拭伤口、定位打孔等辅助工作,在术中一定要注意无菌操作,避免出现术后不良反应。 (6)病情观察:术后,患者达到转入普通病房的条件时,由巡回护士将其送入病房,期间应做好信息交接工作,责任护士应准确掌握患者在术中特殊情况,以及重点观察的各种指针。 监测生命体征的变化情况,一旦出现异常情况,及时告知主刀医师并配合其进行处置。 此外,还应重点观察患者的下肢,皮肤的颜色是否正常,是否出现DVT,一旦有异常,立即通知主治医生并采取相应的护理措施。(7)疼痛护理:术后1—3 天是疼痛感最强的时间,这时大多数患者会出现不良情绪,这时应由责任护士进行心理疏导,鼓励患者面对疼痛,并告知其这种痛感会逐渐减弱,同时应教会患者如何缓解疼痛,如采用深呼吸的呼吸法,或是通过聊天或听音乐的方式,分散其注意力来缓解疼痛,还应注意在帮助患者翻身时,应注意到其伤口处,翻身动作应轻、柔,帮助患者克服疼痛,促进其尽快恢复。 此外,责任护士应保持伤口处敷料清洁干燥,一旦有污染及时更换敷料,避免伤口处感染,当发现伤口处有感染的迹象,应及时报告医生,合理应用抗生素。 (8)引流管护理:若安置引流管,责任护士每天应记录引流液的性质和量,并检查颜色、性质是否正常。 每次进行床旁交班时应保持引流管的通畅,定时挤压引流管,翻身后应将引流管妥善固定,并告知患者及其家属,在日常的活动中应小心,避免管道有折叠或扭曲的现象出现。(9)护理文书书写:及时、规范填写手术护理记录单、手术风险评估单。 观察组采取全程无缝隙护理。(1)构建一支无缝隙护理小组:选择小组成员时,应对护理人员综合能力全方位进行考核,考核评定合格后方可加入护理小组。 由护士长担任小组组长,将具体的任务分配至个人,成员必须明确自身职责,完善相应管理制度,对小组成员进行管理,在科室内护士长的带领下进行护理,同时护士长应做好每天交班后护理文书的收集和整理工作,有问题之处及时与小组成员进行沟通,选择有针对性最佳的护理方案,完成文书的分析后,应时常去到病房,深入到具体临床的工作中去,密切关注患者的病情变化,目前的恢复情况和睡眠质量,护理措施是否取得一定成效,定期使用心理测评量表(SCL -90)对患者心理状况进行评估,了解患者心理状况,采取针对性心理护理。 此外,科室应要有科学合理的排班制度,保证在每个阶段都有护理人员值班,尤其是进行交班时,保证护理工作的连续性,提高护理质量,为患者身心健康提供有力保障。 (2)构建能级分层管理模式:确保无缝隙护理理念的顺利实施。 参考手术室护士能力评价指标[6],对科室内护士进行能级评定,评估各层级护士的能级进阶需求,据此设计定向培训计划。 培训内容涵盖专科护理能力、无菌技术能力、沟通能力等,培训的侧重点在于提升手术室护士的专业能力,强化护理人员的责任意识和效劳意识,在术中保证治疗平安,继而为无缝隙理念的实践提供机制保障。 (3)明确罗列手术室护士的具体职责:确保巡回护士、器械护士各司其职。 按KTA 手术的具体要求,对术前护理配合、术中护理配合的重点进行分析,将护理职责落实到人。 术前阶段,重点关注巡视工作的进行情况、手术室室内环境与物品(含设备及医疗器械等)的准备、手术当天的交接工作。 术中阶段,巡回护士的主要职责有建立静脉通道、不良情绪的心理疏导、无菌条件下导尿、调试相关器械(如电刀与吸引器等)、手术区域消毒、体位准备、记录单与记账单的填写等,器械护士全程保持高度专注,根据手术进度提前准备好相应的手术器械,熟悉主刀医生的工作习惯,及时为主刀医师传递医疗器械,提高手术配合的默契度。 (4)采取标准化护理流程:确保优质护理标准的达成。 巡回护士的护理流程参考既往手术室护理管理规范,确定各项护理任务的要求与评价标准,为护士提供无缝隙护理的依据。 器械护士的配合流程进行持续优化,形成完整的工作流程,术前20 分钟洗手并正确摆放手术器械→协助完成消毒、铺巾等辅助工作→调试医疗设备→手术野充分暴露后协助完成电凝止血→定位打孔、切割截骨、安装试模等阶段帮助传递手术器械(含放松止血带、冲洗关节腔等)→固定后协助完成稳定性测试→清点器械并协助缝合。 (5)将无缝隙护理理念贯彻到整个小组之中:全程主要由护士长进行监督,保证各个环节无缝隙,在此过程中,护理长应该保管好各个资料,避免在交接信息时出现差错和遗漏,制定护理目标,有针对性地进行护理,保证患者全过程的护理质量,帮助其尽快恢复,缩短住院时间,提高整个护理质量和患者的满意度。 (6)出院指导:责任护士应根据患者的病情情况进行指导,教会其适当地进行运动,强调运动的重要性,每次的运动以不疲劳为标准,向患者及其家属强调,患者绝对不能单独进行运动,每一次运动时都必须有人陪同,以免发生意外。 为了减少对膝关节的伤害,责任护士应告知患者在外出时,尽量使用手杖,尤其是长途旅行时,以最大的限度增加膝关节的使用寿命。同时应告知患者应健康饮食,选择多食高蛋白食物,少食油腻和辛辣的食物,应保持正常的体质量,避免过度肥胖,预防假体松动,对日后的恢复造成不良影响。 若患者膝关节有任何的不适现象,应及时就诊。此外,责任护士应告知患者按时来院复查,在出院后的6 个月,每个月1 次,落实无缝隙护理理念。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)心理状态。 采用抑郁自评量表(SDS)与焦虑自评量表(SAS)进行评估,得分与抑郁、焦虑程度呈正相关[7]。 (2)睡眠质量。 采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)进行评估,得分与睡眠质量呈负相关[8]。 (3)膝关节功能。 采用Harris 膝关节功能评分量表进行评价,得分与膝关节功能呈正相关[9]。 上述指标于干预前、干预后2 个时间节点完成测定,干预前指患者手术治疗前1 天的测定结果,干预后指患者术后病情趋于稳定后的测定结果。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 进行处理。 计数资料用(%)表示,用x2校验;计量资料用(±s)表示,用t校验。 当P＜0.05时,差异具统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者SAS、SDS 评分对比

观察组的SAS、SDS 评分明显低于对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者SAS、SDS 评分对比( ±s,分,n=45)

表1 2 组患者SAS、SDS 评分对比( ±s,分,n=45)

注:∗表示与干预前相比,P ＜0.05。

SAS SDS组别干预前 干预后 干预前 干预后观察组 44.93±2.55 35.36±3.05∗44.89±5.24 30.98±5.55∗对照组 45.04±2.65 38.36±2.60∗46.04±4.61 35.16±4.84∗t -0.203 -5.015 -1.111 -3.807 P 0.84 ＜0.001 0.27 ＜0.001

2.2 2 组患者PSQI 评分对比

观察组患者的PSQI 评分明显低于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者PSQI 评分对比( ±s,分)

表2 2 组患者PSQI 评分对比( ±s,分)

注:∗表示与干预前相比,P ＜0.05。

组别 例数 干预前 干预后观察组 45 12.36 ±3.23 4.98 ±0.78∗对照组 45 12.42 ±3.12 8.98 ±3.12∗t-0.099 -8.335 P 0.921 ＜0.001

2.3 2 组患者Harris 评分对比

观察组的 Harris 评分明显高于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者Harris 评分对比( ±s,分)

表3 2 组患者Harris 评分对比( ±s,分)

注:∗表示与干预前相比,P ＜0.05。

组别 例数 干预前 干预后观察组 45 57.78 ±10.49 73.89 ±10.66∗对照组 45 58.87 ±10.93 69.24 ±11.21∗t-0.482 2.015 P 0.921 0.047

3 讨论

KTA 对晚期膝关节病痛有良好的治疗效果,但手术节奏较快,术中医护人员的配合程度不佳,会对最终的手术疗效产生重要影响。 围绕术式的特征进行分析,梳理手术室护理的重点与难点,结合患者个体的术前检查结果、综合评估资料等信息,详细制定手术室护理方案,提高医护人员的配合度,对KTA 手术质量的提升有突出临床价值[10]。 无缝隙护理理念以临床实践为基础,对护理服务暴露出的问题进行分析,通过明确职责以及优化护理流程等多种措施,规范整个护理服务,减少护理过程的纰漏[11]。从手术室护理角度出发,护士需要全程保持专注,协助麻醉师、主刀医师完成各项医疗操作,这对护士的综合能力提出了较高的要求;另一方面,手术过程伴随着一定的风险,妥善处理突发情况,对手术的安全、顺利进行有重要意义,护士在做好基础护理内容的同时,还需时刻留意患者生命体征的变化,警惕潜在风险。 将无缝隙理念应用于手术室护理,规范术中护理配合流程,可为手术室巡回护士、器械护士的护理操作提供依据,减少术中人为因素引起的护理差错。

本研究围绕无缝隙护理理念在KTA 术中的应用价值展开讨论,通过对比我科实施无缝隙护理方案前后的变化,评估无缝隙理念推广的意义。 我科于2021 年正式开始实施无缝隙护理方案,无缝隙理念的实施需要护士具备一定的专业素养与责任感,为保证方案的实施效果,前期组织科室内护士进行培训,按能力层级划分结果制定培训计划。 优化KTA术中护理流程,明确各个阶段护理任务的衔接点,是无缝隙护理方案的核心,设计方案时,按KTA 手术的基本流程进行分析,梳理各个环节巡回护士、器械护士的具体职责与工作内容,形成了较完善的术中配合流程。 KTA 患者术后常见睡眠质量不佳以及负面情绪等问题,而其诱因包含患者自身因素、手术因素,为反映无缝隙护理理念实施后患者的获益水平,本研究考虑将睡眠质量、心理状况作为观察指标。结果显示,观察组的SAS、SDS 评分以及PSQI 评分均低于对照组,即观察组患者的睡眠质量更好,出现焦虑、抑郁等负面情绪的风险更低。 本研究排除了围术期护理方案差异的干扰,仅在手术室护理环节进行了调整,分析出现上述结果的原因,考虑与以下因素有关:(1)无缝隙护理取得的手术疗效更佳;(2)手术室护士专业的服务态度与娴熟的护理技能消除了部分患者对手术本身的顾虑。 术后膝关节功能变化是能够反映患者术后获益状况的重要指标,关节功能评分结果还可为患者远期预后质量的预测以及后续治疗方案的设计提供重要的参考。 本研究显示,接受无缝隙护理的患者的Harris 评分更高,提示该护理方案有提升手术疗效的作用,而出现这一结果的作用因素较多,医护人员配合度的提升,手术过程风险水平的降低,以及手术流程的规范化等都可能参与其中,具体机制有待进一步研究。 本研究验证了无缝隙理念对KTA 手术的积极作用,但研究本身存有不足,如纳入研究的样本量以及选取的观察指标偏少,缺乏客观评价指标,无缝隙理念的应用程度尚低,未能呈现手术室护理流程的全貌等,需在后续研究中进行改进。

综上所述,在膝关节置换术手术室护理中,无缝隙护理理念的应用,可改善患者术后睡眠质量与心理状态,对患者的膝关节功能也有积极影响。