超声评分系统对胎盘植入性疾病发生风险的产前评估

巩鑫 任芸芸

胎盘植入性疾病（PASD）是一种胎盘形成障碍，继发于子宫壁子宫内膜-肌层界面的损伤，滋养层和绒毛组织可以深入子宫肌层，包括其血液循环，并到达周围的盆腔器官［1-2］。

PASD在所有孕产妇中的发生率为0.17%，对胎儿和母亲的不良后果都是严重的，可导致紧急子宫切除术，伴大量出血、播散性凝血功能障碍、肾衰竭、急性呼吸窘迫，甚至死亡，以及其他手术并发症包括膀胱切开术、输尿管损伤、感染、静脉血栓栓塞或长期住院。PASD的准确产前诊断，可以显著改善孕产妇预后［3］。

方法

1. 研究对象

我们将2021年2月至2022年2月间在我院产检及生产的89名孕妇纳入此项研究。纳入标准：本次妊娠超声检查中提示胎盘前置或低置合并既往子宫手术史（剖宫产史、流产/清宫史、宫腔镜检查史、肌瘤剥除史等）的孕妇。

2. 研究方法

2.1 超声仪器

所有检查均使用4.0～6.0 MHz腹部探头或5.0～7.0 MHz经阴道探头（GE Voluson 6）。所有病例均在妊娠中期或晚期使用二维灰阶超声联合彩色多普勒超声进行超声检查，检查方式为经腹部联合经阴道超声检查。在整个研究期间，纳入此项研究的每个产妇的超声图像和相关报告都以电子方式存储在一个图像存档和通信系统中。

2.2 超声检查指标

由2名有5年以上产科超声工作经历的医生进行检查，二维灰阶超声指标包括胎盘位置、子宫下段胎盘厚度、胎盘后低回声带、胎盘陷窝、宫颈形态、宫颈血窦、膀胱线。彩色多普勒观察指标：胎盘基底部与子宫肌层间彩色血流、膀胱与子宫间血流。

2.3 评分系统

既往研究者提出根据超声评分量表对每个超声指标分配0、1或2分，所有得分相加得出总分［4］，来预测产妇PASD发生的可能性。对于进行多次超声评分的孕妇，分娩前最后一次超声检查将用于评估PASD。产后获得每位产妇的手术记录及病理结果，产科医生根据临床-病理结合的分类方法［5］，包括术中观察和大体病理结果，诊断是否为PASD，以及PASD的类型（胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透性植入）［6-7］。

3. 统计学分析

统计分析使用SPSS Statistics version 28.0.1软件。连续变量以平均值±标准差或中位数（范围）表示，频率以百分比表示。用logistic回归分析来确定超声评分及各个超声参数与PASD临床诊断的相关性，并评价各个参数在不同类型PASD鉴别诊断中的作用，用OR（95%CI）表示。绘制利用超声评分风险分级预测PASD的受试者工作特征（ROC）曲线。率的比较用Fisher精确检验。出血量的比较用Mann-WhitneyU检验。P值小于0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般资料

在研究期间，总共回顾性分析89名孕妇，其中25名（28.09%）有剖宫产史，54名（60.67%）有一次或多次人流/清宫史，10名（11.24%）有宫腔镜检查史，3名（3.37%）有子宫肌瘤剥除史。超声评估时产妇的平均年龄为（34.07±4.56）岁，孕周为（33.32±3.57）周（范围为21～39.3周）。平均孕次为（3.54±1.79）次，产次为（0.68±0.74）次。分娩孕周为（37.22±4.02）周（范围为28.2～40.6周）。本组孕妇胎盘植入超声评分分布见表1。

表1 胎盘植入超声评分量表及评分分布

2. 数据统计

运用机器学习随机森林算法，得知超声评分、胎盘后低回声带、胎盘陷窝在区分不同类型的术后诊断中具有重要作用。

用logistic回归分析超声评分、胎盘陷窝、胎盘后低回声带、终止妊娠次数与PASD的临床诊断之间的关系，OR值见表2。

表2 超声评分、胎盘陷窝、终止妊娠次数、胎盘后低回声带诊断PASD的OR值（95%CI）

绘制超声评分风险分级预测PASD发生的ROC曲线（图1），曲线下面积（AUC）为0.69（95%CI 0.59～0.79）。根据超声评分预测PASD类型（图2）。

图1 利用超声评分风险分级来预测是否发生PASD的ROC曲线

图2 根据超声评分预测PASD类型

本研究中所有孕妇分娩方式均为剖宫产，其中2名孕妇因术中出血活跃而行子宫切除术。有18名孕妇术前行放射介入治疗，其中7名行双侧子宫动脉栓塞术，4名行腹主动脉球囊预置术，7名行双侧子宫动脉栓塞术+腹主动脉球囊预置术。术后诊断为PASD的孕妇术中出血量为（891±584.28）mL，非PASD孕妇术中出血量为（423.91±264.31）mL，可见胎盘植入孕妇术中出血量明显多于非胎盘植入孕妇，两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。

典型病例超声影像见图3。

图3 典型病例影像A. 胎盘陷窝（箭头）；B.子宫与膀胱之间的高脂肪平面中断，累及膀胱壁（箭头）；C. 胎盘基底部血流增多；D. 胎盘内见胎盘陷窝供给血管。

讨论

胎盘植入性疾病（PASD）最常见的危险因素是既往的剖宫产史和前置胎盘。在既往有过一次剖宫产史的孕妇中，前置胎盘合并PASD的发生率为4.1%，在有过2次或2次以上剖宫产史的孕妇中，前置胎盘合并PASD的发生率为13.3%，随着剖宫产次数的增多，PASD发病率在上升［6］。其他的危险因素包括子宫手术史和辅助生生殖技术的应用［8］。在本次研究中，有过剖宫产的前置胎盘孕妇中，PASD发生率（48%）明显高于既往无剖宫产史的孕妇（15.6%），差异具有统计学意义（P＜0.05），终止妊娠次数与PASD的发生具有相关性［OR值为1.47（95%CI 1.09～1.98）］。

PASD会对孕妇及胎儿产生不良影响，包括孕妇产前及产后的出血，甚至危及生命，在本次研究中PASD孕妇术中出血量明显高于非PASD孕妇。2名PASD孕妇因出血活跃，术中切除子宫。14例孕妇进行了胎盘的病理检查，3例病理显示存在母体-胎盘灌注降低，可能与种植部位异常有关。

影像学检查的结果影响产科医生对孕妇的产前和产时管理，产科医生在术前可对PASD超声评分较高孕妇进行放射介入治疗，包括腹主动脉球囊预置术和双侧子宫动脉栓塞术，以减少术中及产后出血。本次研究发现可以通过超声评分来初步判断PASD的类型，超声评分≥6分时，胎盘植入风险较大，评分≥10分时，胎盘穿透性植入风险较大，评分＜6分时，提示孕妇未发生PASD或者仅存在胎盘粘连。

本次研究中，超声评分系统诊断PASD的AUC为0.69（95%CI 0.59～0.79），在既往研究中发现，超声预测PASD的准确率普遍较高，灵敏度在77%～97%［3］。所以，对具有PASD高危因素的产妇应进行有针对性的超声检查。

Hussein等［9］对84名有2次或2次以上剖宫产史，并在妊娠32～37周时出现低置胎盘、前置胎盘的单胎妊娠孕妇进行一项前瞻性队列研究，结果发现与非PASD组相比，PASD组在超声表现上具有更高的胎盘陷窝评分、胎盘基底部血供增多、出现跨界血管、出现胎盘陷窝供给血管，这些差异具有统计学意义。本次研究中，较重要的超声征象有胎盘后低回声的缺失、胎盘陷窝。

胎盘后方低回声带的缺失，定义为胎盘基底部与子宫肌层低回声平面缺失或不规则［2，6，10］。Jauniaux等［10］在文章中提到胎盘基底部低回声带缺失（62.1%）和跨界血管（71.4%）是PASD最常见的超声征象。胎盘粘连患者中，胎盘后低回声带缺失（84.6%）和胎盘下血管增生（60%）是最常见的超声征象，同时Cali等［7］报道胎盘基底部与子宫肌层分界不清是诊断PASD最重要的超声指标，阴性预测值为96.7%。在本次研究中，胎盘后低回声带的缺失是诊断PASD的重要征象，胎盘后低回声带诊断胎盘植入的OR值为7.90（95%CI 1.47～42.43）。

胎盘陷窝是超声上最常见的征象。表现为位于胎盘子叶中央的血管性的无回声或低回声区［2］，Birch等［8］从13项关于胎盘陷窝诊断PASD的研究中得出灵敏度和特异度分别为77%和95%，诊断准确度为88.4%。Jauniaux等［10］在文章中提到胎盘陷窝是胎盘穿透性植入中最常见的超声征象。在本次研究中，胎盘陷窝诊断PASD的OR值为3.73（95%CI 1.59～8.78），特异度为86.61%。胎盘陷窝的存在对于非PASD和PASD有鉴别诊断价值。既往研究表明胎盘陷窝尽管也出现在少数正常胎盘中，但在PASD患者中，可以根据腔隙的变化来提示病情的进展，例如越来越大，越来越不规则，越来越集中在植入部位，实时成像显示内部点状回声缓慢流动［2，6，10］。

膀胱壁中断是指子宫与膀胱之间的高脂肪平面中断，可累及膀胱壁，严重时可累及膀胱腔［2，6，10］。Jha等［11］研究发现，膀胱壁上发现的明显的血管对于PASD而言不是特异性的。可对其进行血流频谱检查，若显示为胎儿心率，那么提示为侵犯膀胱的PASD。

超声检查能准确诊断发生于子宫前壁及侧壁肌层的PASD，给产科医生提供评分结果，以便于为孕妇制订产前及产时诊疗方案，减少并发症的发生，有利于母婴安全。但是对于发生于子宫后壁肌层的PASD，诊断准确率不如磁共振，因此，建议术前进行超声检查联合磁共振检查，以作出准确诊断。