不同手术方式治疗Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效

刘坤 樊宗庆 顾海侠 赵朋龙 管俞君 符东林

跟骨骨折是多发病、常见病，主要由高处坠落、交通事故引起，其在跗骨骨折中最为常见，约占60%，且80%以上为关节内骨折[1]。跟骨周围具有复杂的解剖结构，且局部皮肤软组织覆盖条件差，治疗不当容易出现严重并发症，如疼痛、畸形愈合、创伤性关节炎、皮肤坏死以及感染等[2-3]，给患者带来严重的经济负担和精神负担。

跟骨骨折大多伴有跟骨体骨折移位和关节面塌陷，并且损伤后周围血供差，保守治疗常不能达到治疗效果，因此以手术治疗为主[4]。常规的L形切开复位解剖钢板内固定手术的应用最为广泛，但术中需要解剖较多软组织，对切口周围血运影响大，皮肤坏死及切口感染的发生率高[5]。为了避免常规切开复位手术所导致的并发症，一些学者建议采用闭合复位克氏针固定的方式治疗跟骨骨折，但也有文献报道该治疗方式可能导致跟骨后关节面复位不良[6-7]。随着微创骨科理念的发展，经跗骨窦切口复位微创钢板固定为治疗提供了新的理念和选择。

我们对闭合复位经皮克氏针固定、跗骨窦切口微创钢板固定和常规L 形切口解剖钢板固定治疗Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效进行比较，为跟骨骨折治疗方法选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析阜阳市人民医院2019 年1 月至2021 年4 月手术治疗的Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折患者临床资料。纳入标准：①经X 线或CT 检查诊断为单侧Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折；②随访时间大于12 个月；③闭合性跟骨骨折。排除标准：①随访资料不全；②距下关节面严重粉碎性骨折或跟骨体严重粉碎性骨折；③距跟骨受伤时间超过2 周；④多发损伤和复合性损伤。

依据以上标准共纳入研究对象63 例，根据治疗方法不同分为3 组：克氏针组15 例，采用闭合复位克氏针固定；微创组18 例，采用跗骨窦切口微创钢板固定；常规组30 例，采用常规L 形切口解剖钢板固定。术前常规行跟骨侧位、轴位X 线片和跟骨CT 三维重建检查，评估跟骨骨折移位情况。患者及家属术前签署知情同意书。

1.2 手术方法

采用椎管内麻醉或全身麻醉。

克氏针组：在C 型臂X 射线机透视下行闭合复位，自内向外垂直跟骨体打入1 枚直径3.5 mm克氏针，助手牵引小腿，术者牵引克氏针，并外翻跟骨体，同时挤压两侧跟骨体，恢复跟骨的高度和宽度，纠正内翻，克氏针临时固定跟骨体。C 型臂X 射线机透视确保跟骨骨折复位良好。若存在关节面塌陷，在X 线透视引导下采用克氏针撬拨复位，必要时行有限小切口来复位塌陷的关节面骨折块。经跟骨后结节经皮向跟骨体、载距突、跟骨前突或关节面骨折块等打入2～4 枚2.5 mm 克氏针固定。术毕踝关节功能位石膏固定。

微创组：采用跗骨窦切口，长4～6 cm，显露塌陷的关节面骨折块，骨膜下锐性剥离，有限显露跟骨体外侧放置钢板区域。垂直跟骨体打入1枚直径3.5 mm 斯氏针，牵引斯氏针，并外翻跟骨体，挤压两侧跟骨体，恢复跟骨的高度和宽度，纠正内翻，同时直视下复位塌陷的关节面骨折块，克氏针临时固定。C 型臂X 射线机透视后自切口插入1个微创钢板固定。

常规组：常规采用跟骨外侧L 形切口显露整个跟骨外侧和距下关节面，直视下复位塌陷的关节面骨折块，克氏针牵引复位跟骨体骨折块，跟骨外侧放置解剖钢板固定。常规放置负压引流管，逐层缝合，无菌包扎。

1.3 术后处理

术后弹力绷带加压包扎，抬高患肢，跟骨两侧冰敷。若外观见渗血，立即消毒并更换无菌敷料，记录更换敷料次数，术后48 h 拔除引流管。术后应用抗菌药48 h，预防感染，常规应用止痛药。手术8 周后患肢部分负重，10～14 周根据情况完全负重。术后3～5 d 复查跟骨侧位、轴位X 线片，复查时行跟骨冠状位CT 平扫或三维CT 重建，评估关节面恢复情况。

1.4 观察指标及疗效评价标准

影像学评价：使用PACS 影像管理系统测量3组患者手术前后Böhler 角、Gissane 角、跟骨内翻角、跟骨宽度及跟骨后关节面移位距离等影像学指标，并判断关节面复位情况。于冠状面，沿骨折移位的两关节面分别作水平切线，两线间的距离为关节面移位距离[8]。

临床评价：记录并比较3 组患者手术时间、围手术期出血量、术后更换敷料次数来评价创伤情况；记录并比较3 组患者骨折愈合时间和末次随访时美国足踝外科协会（AOFAS）评分，评价临床疗效；记录并比较3 组患者切口感染、皮肤坏死、创伤性关节炎等并发症发生情况。骨折愈合评估标准为X 线片见骨折线消失，并有新的骨组织形成[9]。

1.5 统计学分析

应用SPSS 25.0 软件进行统计分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差描述，组内比较采用独立样本t检验或矫正t检验，总体差异比较采用方差分析或Welch检验，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料总体差异比较采用卡方检验或Fisher确切检验，组间两两比较采用Bonferroni法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入研究的患者共63 例，年龄（43.2±11.0）岁（18～76 岁）。克氏针组15 例，其中男14 例，女1 例，年龄（41.1±8.3）岁（26～55 岁）。微创组18 例，其中男15 例，女3 例，年龄（45.8±10.7）岁（27～70 岁）。常规组30 例，其中男28 例，女2例，年龄（42.6±12.3）岁（18～76 岁）。3 组患者性别、年龄、骨折侧别、骨折分型均无差异（P＞0.05），见表1。

表1 3 组患者一般情况比较

2.2 临床结果

所有患者手术顺利，均获得随访，随访时间为15～43 个月，平均（26.6±8.0）个月，术后内固定均未发生断裂、移位。

3 组患者手术时间存在差异（P＜0.05），克氏针组少于微创组（P＝0.006）和常规组（P＝0.001），微创组与常规组无差异（P＝0.664）。3 组患者围手术期出血量存在差异（P＜0.05），克氏针组少于微创组（P＝0.048）和常规组（P＜0.001），微创组少于常规组（P＝0.006）。3 组患者术后更换敷料次数存在差异（P＜0.05），克氏针组少于微创组（P＝0.003）和常规组（P＝0.001），微创组少于常规组（P＝0.004）。见表2。

表2 3 组患者临床结果比较

3 组患者术后并发症发生情况存在差异（P＜0.05），常规组发生11 例（36.7%）小面积皮缘发黑，微创组发生1 例（5.6%）小面积皮缘发黑，经换药完全愈合，克氏针组没有发生并发症。并发症发生情况常规组高于微创组和克氏针组（P＜0.05），克氏针组与微创组间无差异（P＞0.05）。见表2。

3 组患者骨折愈合时间和末次随访AOFAS 评分比较均无差异（P＞0.05），见表2。

2.3 影像学结果

3 组患者术前Böhler 角、Gissane 角、跟骨内翻角、跟骨宽度、关节面移位距离均无差异（P＞0.05），以上指标术后较术前均明显改善（P＜0.05），见表3。术后影像学指标中，3 组患者间关节面移位距离存在差异（P＜0.05），其中微创组优于克氏针组（P＝0.013），常规组优于克氏针组（P＝0.001），微创组与常规组之间无差异（P＝0.603），其余指标3 组之间均无差异（P＞0.05），见表3。典型病例影像学表现见下页图1。

图1 典型病例影像学表现 病例1： 患者男性，48 岁，外伤致左侧足跟部疼痛10 d 入院，采用闭合复位克氏针固定术 a、b. 术前跟骨侧位、轴位X 线片示跟骨体增宽、内翻 c、d. 术后跟骨侧位、轴位X 线片示跟骨体内翻、增宽基本纠正，克氏针位置佳。病例2：患者男性39 岁，外伤致左踝部肿痛7 h 入院，采用跗骨窦切口入路微创钢板固定术 e、f. 术前跟骨侧位、轴位X 线片示跟骨体增宽，距下关节面塌陷 g、h. 术后跟骨侧位、轴位X 线片示骨折复位良好，内固定位置佳。病例3：患者男性，46 岁，外伤致右足跟部疼痛肿胀1 d 入院，采用常规L 形入路解剖钢板固定术 i、j. 术前跟骨侧位、轴位X 线片示跟骨体内翻，距下关节面塌陷 k、l. 术后跟骨侧位、轴位X 线片示塌陷的距下关节面恢复，跟骨体畸形纠正，内固定位置佳

表3 3 组患者影像学指标比较

3 讨论

对于跟骨骨折，以往国内大多采用非手术治疗。但跟骨骨折较严重，尤其是跟骨关节内骨折时，保守治疗虽然损伤小且可保留后足的部分功能，但易出现创伤性关节炎、骨不连以及腓骨肌腱撞击综合征等不良后果[10]，严重影响患者肢体功能。此外，跟骨骨折错位可发生畸形愈合，晚期常需要截骨矫形等治疗[11]。随着对跟骨骨折生物力学研究的深入，对Sanders Ⅰ型以外的跟骨骨折，目前大多主张手术治疗[12]，以期获得更好的临床结果。跟骨骨折的手术治疗方法较多，但最佳治疗方式目前仍有争议[13]。

常规L 形切口复位内固定显露视野广，可以对关节内骨折进行良好复位和坚强固定，目前应用最广泛。但也有学者认为，这种方式需要剥离较多软组织，损伤较大，对局部血供影响大，术后局部皮肤发生坏死及感染等并发症的发生率较高[14]。闭合复位克氏针固定因具有创伤小、手术时间短和术后并发症少等优点，被认为是首选方案[15]。但对于移位严重的关节内骨折，闭合复位难度较大，不利于跟骨后关节面的解剖复位[16]。

骨科微创技术的理念推进了经跗骨窦切口入路技术的发展。跗骨窦切口是位于足背外踝尖下方1 cm 处跗骨窦水平，长4～6 cm 的弧形切口。与闭合复位克氏针固定以及常规L 形切口复位内固定相比，跗骨窦入路内固定可在直视下对跟骨后关节面进行复位，有利于跟骨后关节面的解剖复位，同时又可减轻软组织损伤，减少对血供的影响，减少术后并发症的发生，故得到许多学者认可[17-18]。

我们的研究结果显示，3 组患者术后Böhler 角、Gissane 角、跟骨内翻角、跟骨宽度均较术前明显改善，且3 组间无明显差异，这表明3 种手术方式均可恢复跟骨解剖形态。这与郭建华等[19]、何平等[20]的研究结果一致，他们的研究表明，闭合复位克氏针固定虽然不能像跗骨窦入路及常规L 形切口入路那样于直视下复位，但在C 型臂X 射线机引导下，仍可基本复位跟骨解剖形态至正常范围。

同时本研究也显示，术后克氏针组关节面移位大于微创组和常规组，这与许多学者的研究结果一致[21]。Rammelt 等[16]的研究显示，克氏针固定主要适用于移位较轻的关节内骨折，对于移位严重的部分Sanders Ⅲ型骨折，跟骨后关节面复位难度较大，复位效果不如直视下复位。微创组与常规组的关节面移位无明显差异，表明这两种手术方式均能在直视下对跟骨后关节面达到良好复位。谭兴春等[22]进行的一项随机对照试验结果表明，常规组术后跟骨后关节面移位为（0.5±0.2）mm，跗骨窦组为（0.5±0.3）mm，两组间无差异，这与本研究结果相似。但本研究中末次随访时3 组患者AOFAS 评分无明显差异，分析其原因可能与3组患者的Böhler 角、Gissane 角、跟骨内翻角以及跟骨宽度均恢复到正常范围内有关，这些指标均与术后功能有密切联系[23]。此外，也可能在于克氏针组虽然跟骨后关节面复位效果不如微创组和常规组，但关节面移位距离较小（＜1 mm），不会明显影响后足功能[24]。

本研究中克氏针组在手术时间、围手术期出血量、术后敷料更换次数和并发症发生方面均优于常规组。克氏针固定相较于常规入路，术中创伤小、操作简便，因此术后并发症较少，这与以往多数研究的结果相同[25-26]。微创组在围手术期出血量、术后敷料更换次数方面优于常规组，并发症发生明显少于常规组，这与王金辉等[27]的研究结果相似。分析其原因可能在于，跗骨窦微创切口入路切口较小，对软组织损伤相对较小，骨膜剥离少且充分避开了外侧血管，减少了对血供的影响。邓纯博等[18]进行的一项meta 分析研究纳入1 131例跟骨骨折患者，其研究结果表明，采用跗骨窦入路较常规入路可以显著降低术后并发症的发生。由此可见，与克氏针固定和常规L 形切口入路固定相比，跗骨窦入路微创钢板固定在创伤较小及并发症发生较低的同时还兼顾了关节面复位的准确性。Bremer 等[28]的回顾性研究认为，Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折是经跗骨窦切口入路固定的最佳适应证。

综上所述，3 种手术方法治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折具有相似的临床疗效，克氏针固定与经跗骨窦入路固定的手术创伤较小，术后并发症较少，但克氏针固定可能不利于跟骨后关节面复位。常规L 形入路虽然可以使跟骨后关节面得到良好复位，但术后并发症较多，创伤大。与克氏针固定和常规L 形切口入路固定相比，跗骨窦入路微创钢板固定创伤较小，并发症较少，同时还兼顾了跟骨后关节面复位的准确性，其优势明显，也符合目前微创治疗的发展趋势，对于符合适应证的患者值得推荐。

本研究也存在一些不足，研究属于单中心回顾性研究，样本量相对较小，随访时间相对较短，结果可能存在一定偏差，后期可进行多中心大样本量的随机对照研究，并进行长期随访，以观察各种手术方式的长期临床疗效。