包容性发展视域下新业态灵活就业人员的医疗保障制度优化

廖藏宜

摘要：随着新业态经济的蓬勃发展，灵活就业人员不断增加。如何在新业态经济下更好保障新业态灵活就业人员的医疗保障权益，实现医疗保障制度的高质量发展，成为重要的现实问题。文章基于包容性发展视角，系统分析了当前新业态灵活就业人员的医疗保障现状，发现新业态发展的包容性有所增强，由侧重经济增长到注重经济社会协调发展，发展过程的公平性和发展结果的共享性均有所提升。但依然面临制度协调性不强、参与性不高、公平性不足及共享性有限等问题，需要进一步优化现行医疗保障制度，创新保障机制，构建公平统一的医疗保障制度体系，以促进新业态经济与民生保障的高质量发展。

关键词：新业态经济；灵活就业人员；医疗保障制度；包容性发展

中图分类号：C913.7    文献标志码：A    文章编号：1001-862X（2023）03-0091-007

随着数字经济的蓬勃发展，新业态灵活就业成为吸纳就业的“蓄水池”。根据全国总工会2023年公布的第九次全国职工队伍状况调查报告，目前全国新就业形态劳动者有8400万，约占全国职工总数的21%。［1］党中央、国务院高度重视新业态灵活就业的发展，出台了诸多鼓励和支持政策。但新业态用工还存在一些问题，比如，劳动者与平台等用工单位间劳动关系的认定，现有制度框架下与劳动关系“捆绑”在一起的社会保险责任划分比较模糊等。如果简单地将新业态灵活就业人员与平台等用工单位之间关系认定为劳动关系，企业要承担相应的社会保险法定责任，则其经营成本会大幅上升，这不利于新业态经济的发展和稳定就业。（1）如若相反，灵活就业人员或面临民生保障不足的困境，则不利于社会和谐稳定与共同富裕战略的扎实推进。因此，如何合理划分国家—企业—个人的民生保障责任，促进经济社会的协调发展，是新业态经济与民生保障事业高质量发展所面临的新挑战。

在当前民生保障的诸多制度中，新业态灵活就业人员对基本医疗保障的需求更为迫切。根据北京大学的一项调查，吃、住和医疗成为大部分新业态灵活就业人员最主要的日常支出，医疗费用支出负担过重越来越成为其关注和抱怨的对象。（2）这一方面与其工作强度较大而导致的健康服务需求较高有关，另一方面也与我国当前的医疗保障制度体系有待完善有关。学界对新业态灵活就业人员社会保障的研究逐步深入细化，但主要集中在养老、工伤等险种，而对医疗保障研究较少。现有关于新业态灵活就业人员医疗保障的研究，普遍认为劳动者存在参保率不高的困境，制度体系不适应、参保主体身份确认难、参保条件受限、缴费负担过重及转移接续不灵活是主要原因，重新审视并改造传统医疗保障模式以增强其对数字经济的适应性是重要路径。［2-7］同时，现有研究多从宏观的社会保障视角来分析灵活就业人员的社会政策保护，而对微观的医疗保障着墨不多。相对于其他险种而言，恰恰医疗保障具有制度的特殊性与个人需求的普遍性和紧迫性。此外，现有研究更多地专注于分析制度保障本身，较少从理论层面系统考察新业态灵活就业人员参保面临的政策环境、困境和治理路径。

新业态灵活就业人员医疗保障制度面临的挑战，实质上是发展主义与社会保护主义如何取得平衡与包容。包容性发展（Inclusive Development）［8］可以为我们系统考察这一问题提供一个可适用的理论分析框架。包容性发展是由世界银行、亚洲开发银行以及联合国开发计划署所倡導的全新的发展理论，该理论强调“发展”和“包容性”，即经济社会如何协调发展。包容性发展具有丰富的理论与政策内涵，可以从四个方面来理解［9］：一是发展主体的全民性，强调全民共建，鼓励所有国民尤其是弱势群体积极参与国民发展活动；二是发展内容的全面性，注重经济、社会和政治的全面协调发展，而非片面关注经济增长，社会发展滞后尤其是防护性保障制度不健全，不仅会影响经济发展的可持续，也会减弱人的实质自由［10］；三是发展过程的公平性，保证发展机会公平、环境公正，尤其是公共服务和基本社会服务的均等化；四是发展成果的共享性，这是包容性发展的重要目标。因此，本文将结合包容性发展理论来剖析新业态灵活就业人员的医疗保障现状及其存在的现实问题，进而提出相应的改善性政策建议，为新业态经济与民生保障的高质量协调发展提供参考。

一、以包容性发展透视新业态灵活就业人员的

医疗保障现状

从有关新业态经济与劳动权益保障政策发展脉络看，我国经历了从发展主义逐步向社会保护迈进的渐进过程，发展的包容性不断增强。从包容性发展的四个维度来看我国新业态灵活就业人员的医疗保障现状，主要表现为以下几个方面。

一是新业态经济发展的参与主体不断增多，规模日益壮大的新业态灵活就业人员已成为现行医疗保障制度的重点参保关注对象。鼓励所有国民积极参与国民经济发展是包容性发展的根本出发点。新业态经济迅速发展，规模不断扩大，国家统计局的数据显示，2021年我国“三新”经济增加值为197270亿元，比上年增长16.6%，增速较同期国内生产总值高3.8个百分点。新业态经济的发展也带动了更多人就业，参与主体不断增多。此外，新业态经济也为残疾人等社会弱势群体提供了更多参与经济发展的机会。根据《中国残疾人事业统计年鉴》，2019—2022年我国残疾人灵活就业数量由228万余人增加至250万余人，增加了约22万人，其中网络直播等新业态就业形式成为就业增长的主要来源。［11］因此，新业态经济催生出的规模日益壮大的新型就业人员，应当成为我国现行医疗保障制度的重点参保关注对象，做到应保尽保，实现制度保障的全覆盖。

二是发展内容更加全面，从侧重新业态经济增长，到社会保护的协调发展。2020年，国家层面出台的有关政策侧重于如何促进新业态经济发展，如《关于支持新业态新模式健康发展〓激活消费市场带动扩大就业的意见》（发改高技〔2020〕1157号）、《关于以新业态新模式引领新型消费加快发展的意见》（国办发〔2020〕32号）、《全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议重点任务分工方案》（国办发〔2020〕43号）等。到了2021年，国家开始关注劳动保障权益的发展，如人社部等8部门联合出台《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》（人社部发〔2021〕56号），上海市、深圳市、广州市、杭州市等多个城市也出台了地方性的专项保护政策文件。同时，可以看到，地方政策在针对新业态灵活就业人员的社会保护政策方面，其规定比国家层面政策更为具体、规范和可操作，包容性也更加落地。

三是医疗保障权益的发展过程日渐公平。随着改革政策的逐步推进，国家和地方在社会保障和公共服务领域着力破除很多公平参与的政策障碍。在新业态经济就业与医疗保障参与机会上，国家要求切实落实公平就业与公平待遇享受制度，消除就业与福利歧视。比如，大部分地区放开了灵活就业人员参加所在统筹地区职工医疗保险的户籍限制，使灵活就业人员与单位在职职工有同等公平的医保参保机会。根据国家医疗保障局的数据统计，2022年在参加职工医保的36243万人中，灵活就业等其他人员为5272万人，约占职工参保总数的14.6%，绝对人数相比2021年增长了420万人。此外，部分地区还解除了灵活就业人员医疗保险与养老保险相捆绑的政策规定，健全了外省市医保关系转移接续、异地就医结算制度，设置了更加灵活的补缴期限和补缴方式等。这些举措创造了更加公平的社会医疗保护环境，增强了新业态灵活就业人员享受医疗保障公共服务的机会平等。

四是经济增长与医疗保障制度建设的发展成果共享性增强。发展成果的共享性是包容性發展的重要目标，这不仅包括经济发展成果，还包括民生保障制度建设成果。通过更加公平的医疗保障制度，新业态灵活就业人员有更多机会参与新业态就业，共享经济发展成果和医疗保障制度建设成果。比如，2018—2022年，国家持续提高基本医保和大病保险的财政补助标准，居民医保人均由450元提高到610元，提高的160元更多惠及包括“一老一小”、大学生、农民工等居民医保参保人员。随着筹资水平的提升以及基本医保目录的不断优化，居民医保的制度报销比例也在逐年提升，而目前灵活就业人员中的大部分参加了居民医保，且部分地区还为参加职工医保的灵活就业人员提供了大额医疗补助，经济增长与医疗保障制度建设的发展成果共享性在不断增强。

二、新业态灵活就业人员的医疗保障制度

仍存掣肘

应该说，我国在新业态经济发展与医疗保障制度建设的平衡性上取得了很大进展，但目前仍然存在协调性、参与性、公平性和共享性等诸多难题。

（一）医疗保障制度与经济社会发展的协调性有待加强

在传统的就业模式中，容易判断劳动者与用人单位的劳动关系，但新业态劳动关系从属性特征比较模糊，互联网经济中的雇佣关系存在表面的松散管理与内在的严格控制、形式上的独立自主与实质的劳动从属、名义上的平等权利与真实的失衡关系等特点。［12］虽然《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》首次提出“不完全符合确立劳动关系情形”这一概念，打破了我国劳动关系认定的二分法，从法律上确认了“第三类劳动关系”。但如何合理确定“第三类劳动关系”中企业与劳动者的权利和义务，上位法或国家政策尚无详细说明与规定，这不利于明晰新业态灵活就业人员社会保护政策的定位、权责划分以及与其他经济社会制度的协调。

比如，现行社会医疗保险关系与劳动关系绑定，劳动关系成立的劳动者参加职工医保，城镇和农村居民依据个体身份参加城乡居民医保。虽然政策允许灵活从业人员参加城镇职工医疗保险，但需要完全个人缴费，平台的筹资责任和分担机制无所适从。相对职工医保，居民医保则属于福利保障性质，个人缴费低，大部分是政府补贴。出于经济理性，大多数新业态灵活就业人员可能会选择参加居民医保制度，但这样会产生利用国家财政来补贴企业本应承担的缴费义务问题，造成国家与企业的关系错位，增加财政补贴负担，使政府在多层次医疗保障制度建设方面力有不逮。汪润泉等就认为就业“去雇主化”对基金实际征收水平产生了挤出效应，对社保各项目的实际参保水平均有显著的负向影响。［13］

另外，新业态灵活就业人员参保不灵活问题也比较突出，制度便携性不高。由于新业态灵活就业人员的工作具有不稳定性和高流动性，当发生身份转换以及工作地点转变时，很容易产生断保问题。而且绝大部分地方要求灵活就业人员需连续缴费6个月以上才可享受医疗保险统筹基金待遇，较长的待遇等待期并不适合高度灵活的新经济职业属性。

（二）医疗保障制度的参与性有待提高

新业态灵活就业人员的社会医疗保险参保率整体不高，除了与现有制度采取自愿参保导致的逆向选择有关外，还与制度的不健全和不协调密不可分。如果在制度全覆盖层面，新业态灵活就业人员不能做到“应保尽保”，则不利于我国全民医保制度的高质量发展和健康中国战略推进。

究其参与性不高问题的原因，一方面与新业态经济下的劳动关系不明晰有关。劳动关系的模糊性会成为企业规避其社会保障责任的理由，有研究指出新业态下平台企业利用用工关系具有“去劳动关系化”的特征以虚假自雇（False Self-employment）及劳务派遣等形式设法逃避承担社保缴费、最低工资等一系列法律义务。［14］北京大学2019新业态人员医保调查结果显示，新业态领域企业为员工缴纳社会医疗保险的比例仅有44.2%，其中网约车平台、网络直播平台等平台员工签署正式劳动合同的比例均不及40%，合同中规定缴纳医保的比例又不到60%。（2）

另一方面也与新业态灵活就业人员的自身状况有关。新业态灵活就业人员的收入不稳定特征明显，对医保参保缴费的法律义务强制性认识不足，同时参保缴费负担连年增加等，使其缺乏持续缴费意识和动力，往往会选择不参保或参加待遇水平相对较低的城乡居民医疗保险。根据中国劳动和社会保障科学研究院的一项调查研究显示［15］，灵活就业人员参加职工医疗保险仅占6%，参加城乡居民基本医疗保险占35.7%。

（三）医保制度碎片化导致发展过程的公平性有待强化

虽然国家已经在推动放开灵活就业人员参保的户籍限制，但在实践中仍有许多地区尚未落实，制度上的壁垒依然存在。据北京市总工会调查表明，本地户籍缴纳社保的比例较高，为92.8%，而外地户籍缴纳社保的比例仅为65.1%。［16］

医保制度本身固有的碎片化和管理的属地化也加重了地区间的不公平。在现行制度框架下，新业态灵活就业人员可以选择参加城镇职工基本医疗保险，也可自愿参加城乡居民医疗保险，选择参加何种制度对待遇水平影响较大。医保制度的碎片化会带来医疗保障权益享受的公平性问题。封进等人的实证研究显示，灵活就业人群中选择参加职工医保的人群医疗支出比雇主提供参保的群体高约78%，由医保报销的费用高出76%。［17］

虽然不少地区破除了参保的户籍等限制，但各地规定的缴费基数、缴费费率和缴费年限差异较大，也给跨区域的权益衔接造成了困难。从缴费基数上看，以职工平均工资为基数，并有不同缴费档次；从缴费费率上看，从5%～10%不等；从缴费年限上看，10～30年不等。

（四）弱势群体倾斜性不高导致发展成果的共享性有待增强

包容性发展特别强调对弱势群体的帮扶，增强其可行能力。北京大学2019新业态人员医保调查结果显示，收入水平在2万元及以下的新业态灵活就业人员中有56%没有任何医疗保险，且这一比例随着收入水平的提高不断降低，12万元以上的约有12.9%。（2）同时，收入水平越低，参加职工医保的比例也越低。此外，现有医保缴费机制的设计，也使得新业态灵活就业人员参加职工医疗保险面临较大的家庭缴费负担，尤其是中低收入家庭，缴费负担会扩大收入不平等。这样的结果不符合包容性发展所强调的增强弱势群体的可行能力理念，也不利于享受社会医疗保护政策的机会公平。

发展成果分配上的利益共享，是包容性发展的重要目的，有很多人将包容性发展简单地看作利益共享，这说明没有成果共享，包容性发展是不完整和不充分的。然而，新业态灵活就业人员面临基本社会保护发展滞后和基本劳动权益保障不充分问题，一些人尚无任何医疗保险，更不用说享受医疗保障待遇提升的成果。

三、以包容性发展推动新业态灵活就业人员的

医疗保障制度优化

在新业态经济下保障新业态灵活就业人员的医疗保障权益，实现医疗保障制度的高质量发展，对于经济社会的高质量发展和共同富裕与健康中国战略实现有着重要的现实意义。总体而言，我国医疗保障制度与新业态经济发展的协调性逐步增强，但依然面临若干突出问题。为进一步增强新业态经济社会发展的包容性，促进医疗保障制度与新业态经济的高质量协调发展，本文提出如下制度优化建议。

（一）优化医保制度与新业态从业人员的劳动关系

劳动关系不明确是灵活就業人员医保参保的根源性困境，首先需要探索现有医保制度与新业态从业人员的劳动关系匹配和责任分担机制。

1.探索新业态劳动关系纳入医保制度的方法。由于劳动合同法制度与人格从属性相关，对于共享经济、平台经济的灵活就业人员而言，其用工关系很难按照劳动合同法中任意性条款和管理性条款处理。因此将灵活就业人员的劳动关系纳入社会保障体系中是完善社会保险制度的重要任务。［18］

建议颁布相关政策法规，明确人社部发〔2021〕56号文中提到的劳动关系—不完全符合确立劳动关系情形—民事关系的具体划分方式。如北京市在（京就发〔2021〕3号）文中通过规范性文件的方式界定了新就业形态劳动者的三种类别：平台网约劳动者、平台个人灵活就业人员和平台单位就业员工，并规定企业应当为“平台单位就业员工”参加社会保险，鼓励支持另外两类人员依照自身实际参加社会保险；也可以借鉴荷兰《雇佣关系评价法》，通过判断自由职业者与自雇者提供服务的具体情形，进而判断雇佣关系的存在，如果劳动关系成立，就需要雇主雇员两方共同承担税金和保险费。［19］

抑或适当弱化劳动关系与医疗保险之间的联系，探索改变新业态下用工企业和从业人员缴费方式的新方法，为各类灵活就业形态分类制定相关政策。建议探索建立工时账户，出台非全日制用工办法，肯定多重劳动关系与兼职兼业，让以上用工方式的劳动者都能够进入基本医疗保险体系中［20］；在建立健全社会保险信息化系统后，可以尝试将个人与企业分开，个人按照收入比例缴纳，企业根据自己的营业额占比缴纳社会保险费用，从而实现劳动关系和社会保险的进一步脱离。

2.明确新业态灵活就业用工各方责任。按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）的要求，在多层次医疗保障制度框架内，提高灵活就业人员制度保障公平性和可及性。一方面，要体现国民基本保障权益的均等性，应当以全体社会成员为保障对象，使得一个统一的社会保险制度足以囊括全体就业人员，把就业人群与非就业人群的同类社会保障项目逐步统一起来；另一方面，在充分考虑用人单位和各类劳动者承受能力的基础上，确定适宜的保障待遇水平。［2］

同时，建议强化政府的兜底和监管责任，保障边缘与弱势灵活就业者的权益，明确要求地方财政为低收入灵活就业人群提供缴费补贴；从国家层面明确当前医保劳动监察行政执法部门，对新业态应依法为劳动者参加职工医保而未参加的企业进行监察处罚；新业态用工单位加强行业自律，依法合规用工，积极依法缴纳医疗保险费，逐步提高劳动者权益保障水平；工会履行组织劳动者维权和开展行业集体协商的责任，推动制定行业劳动标准，构建和谐劳动关系［21］。

（二）加强新业态灵活就业人员的医疗保障配套建设

适应劳工关系的结构性调整是解决灵活就业人员参保的基础门槛，而流动性是灵活就业人员的另一大特征，需要软硬件配套设施的建设以实现服务优化，便利流动性。

1.优化参保条件扩大基本医保覆盖面。一是针对灵活就业人员基本医疗保险的高门槛和较重的费用负担，应当解除对新业态从业人员的社会保险与户籍制度、购房政策、养老保险、子女教育政策等的关联关系，避免灵活就业人员承受较大的经济压力。对非当地户籍但持当地居住证的新业态劳动者和灵活就业人员，允许以个人身份参加职工医保，确保灵活就业者有保可参、积极参保。

二是在缴费设置方面，应设置合理的缴费基数与缴费率。缴费基数受灵活就业人员收入不稳定影响，以年或月的职工平均工资作为缴费基数实质造成不同收入的灵活就业者缴费负担不均，建议有条件的统筹地区医保部门依据该地灵活就业人员的实际收入水平和承受能力确定缴费标准，划分多缴费档位满足不同收入人群的参保需求，并设置灵活的缴费时间和补缴方式，避免过长的等待期降低灵活就业者的参保积极性以进一步推进医保扩面。比如江苏省从2022年起，全省灵活就业人员参加职工医保的，在用人单位缴费率（不包含生育保险费率）和个人缴费率之和基础上，降低1个百分点。按照全省有300万灵活就业人员参加职工医保测算，预计全年为灵活就业人员减轻缴费负担15.3亿元。

三是顺畅转移接续，提升医疗保险的便携性。比如江苏省从2022年起将灵活就业人员首次参加职工医保的待遇等待期由6个月调整为3个月，让灵活就业人员能够更加及时地享受到医保待遇；对跨统筹地区和职工医保与居民医保跨制度切换的，确保待遇无缝衔接。同时，简化异地就医手续，使灵活就业人员在异地工作看病就医能够享受更为便捷的异地就医直接结算。

2.加快推进全国统一的医疗保障信息平台建设。构建适应新业态的社会医疗保护制度要求更高的服务能力，尤其是信息化。“十四五”全民医保规划中提出，在未来我国应大幅提升医保信息化水平，就全国范围来说，要建立全国统一的信息平台，加强对医疗保障各类数据的采集、清洗、储存，实现多部门数据协调共享，建立社会保险精算制度；优化跨省异地就医结算管理，依托统一医保信息平台，扩大跨省直接结算的覆盖范围，打通跨省参保和缴费数据、报销、医保监督等管理壁垒，提升灵活就业人员异地参保、登记、报销和转移接续等服务的可及性和就医可获得感。

通过建立医疗保障信息平台，地方医保经办部门可以强化就业关系和就业劳动的合同监管，建立新业态从业人员动态管理名册库。一方面关注新业态企业，强化就业关系监管，建立完整、及时更新的劳动合同数据库；另一方面从新业态灵活就业人员着手，追溯其劳动合同的签订和执行情况，及时掌握其就业动向、就业关系和收入情况，为其医保权益保障提供数据基础。医保部门与相关部门实行数据对接，完善对名册库人员参保宣传、缴费提醒、转移接续等服务。

（三）提升新业态灵活就业人员的医疗保障覆盖面

1.推进社会医疗保险制度的去碎片化和公平统一。针对新业态灵活就业人员医保的参保率不高，健康水平差异导致的“逆选择”问题，在保障灵活就业人员医保可获得性和实现医保基金的平衡稳定的情况下，需要进一步整合社会医保制度，提高社会医疗保险统筹水平，做到风险共担。建议推进国民基本保障权益的均等性，以全體社会成员为保障对象构建统一的社会保险制度以覆盖全体人员，进一步整合社会医疗保险制度，提高医保的统筹层次，逐步去碎片化，推进各统筹地区和人群间的待遇公平统一。

在2018年国家医疗保障局未成立之前，我国有部分省市试点实行“三保合一”制度改革，将职工、居民和新农合基金进行统筹管理，“三保合一”后，医疗保险制度能够做到不同医保制度项目间的内部互济，增强了医疗保障制度的公平性，这应当成为未来我国医疗保障制度公平性的改革方向。如果暂时做不到“三保合一”，过渡性制度优化办法可以采用建立职工医保和居民医保的参保转换渠道机制，鼓励劳动年龄段的新业态居民医保参保人员参加职工医保。如江苏省对参加居民医保的灵活就业人员，采取与职工医保缴费补差或年限折算的办法与职工医保缴费年限合并计算，折算办法原则上按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保参保年限折算。

2.强化对低收入新业态灵活就业人员的兜底保障责任。新业态灵活就业人员中的低收入人群缴费能力较弱，在现有制度框架下其社会医疗保险权益容易受到损害，一旦造成重大疾病极易陷入贫困。因此，建议强化政府的兜底保障责任，保障边缘及弱势新业态灵活就业人员的医保参保权益，财政为低收入人群提供缴费补贴，降低其陷入因病致贫返贫的风险。

3.推进多层次医疗保障体系的建立和完善。创新适应新业态灵活就业人员的社会医疗保障制度，需要创新保障机制，国家、市场和社会等主体相互协作［22］，推动社会治理来构建多层次社会医疗保障制度，为新业态灵活就业人员提供灵活的、合适的及适度的社会医疗保障待遇水平。比如，探索建立政府主导、商业保险公司参与运作等多样化的地方补充医疗保险。同时，鼓励商业保险机构开发有效衔接基本医疗保险的商业补充医疗保险产品，为灵活就业人员提供多元选择。鼓励保险机构针对新业态灵活就业人员流动性大、易发生意外伤害等特点创新保险产品，以优化灵活就业人员基本医疗保险的参保结构，提升其保障水平。如成都市医保局主导的由平安养老、国宝人寿等承保的“惠蓉保”，作为普惠式商业健康保险，保障范围包括成都市医保范围内个人自付部分的医疗费用和特定高额药品费。

总之，优化新业态灵活就业人员的医疗保障制度，既是保障新业态就业人员生命健康权的基本要求，也是实现全民医保制度体系中“应保尽保”的重要目标，更是实现共同富裕与健康中国战略的价值体现。新的经济样态与传统的医疗保障制度之间存在一个互相调适的过程，面对灵活就业人员医疗保障中存在的问题，需要健全参保机制、加强配套措施、提升覆盖率，最终实现更好地保障新业态灵活就业人员的医疗保障权益，在不损害新业态发展的情况下保护每一位从业人员的医疗和生命健康权益，这也是包容性发展理论所倡导的经济社会协调发展目标。

注释：

（1）就业促进司，人力资源社会保障部对政协十三届全国委员会第三次会议第4282号（社会管理类373号）提案的答复。

（2）数据来源于北京大学政府管理学院中国国情研究中心：新业态模式从业人员医保参保状况调查及参保政策研究报告，2019年。

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（責任编辑 焦德武）