护理专案在降低TRI术后穿刺部位并发症发生率中的应用

刘 辉,王德菊,王德玉

(1.山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250014;2.济南北城医院)

冠心病介入治疗在现代医学领域的应用日益普遍,心肌血运重建指南推荐经桡动脉入径介入治疗(TRI)为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的首选。TRI因微创、安全性高、提高患者的舒适度、减少住院费用等优点在心脏介入领域获得广泛认可[1]。但TRI术后穿刺部位并发症的发生率为10.8%～23.1%,严重影响患者的生活质量和手术效果。研究表明,护士利用循证护理方法给予患者积极、针对性的预防和护理干预措施,可降低介入术后穿刺部位并发症发生率[2]。护理专案改善是护理人员针对工作中出现的问题,依据科学的分析有针对性地开展干预,改善临床问题[3]。有文献报道,护理专案应用于经皮冠状动脉介入治疗术前管理[4]、食管癌苏醒期管理[3]及手术后预防下肢静脉血栓形成的术后管理[5]中,效果显著。为降低TRI术后穿刺部位并发症发生率,我院对TRI手术患者开展护理专案改善活动。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2021年4月1日～5月31日85例TRI患者作为对照组,将2021年7月1日～8月31日85例TRI患者作为干预组。纳入标准:①年龄≥18周岁;②经桡动脉入径行介入治疗;③意识清楚,能表达自身感觉;④临床资料完整,能配合完成本研究;⑤知情同意,自愿参与本研究。排除标准:合并其他严重系统疾病,如心力衰竭、癌症等。其中对照组男53例(62.35%)、女32例(37.65%),年龄(60.46±9.41)岁;受教育程度:小学及以下35例,初中25例,高中13例,大专及以上12例;职业:务农37例,工人35例,其他13例。干预组男45例(52.94%)、女35例(41.18%),年龄(59.61±10.80)岁;受教育程度:小学及以下31例,初中23例,高中17例,大专及以上14例;职业:务农33例,工人34例,其他18例。两组性别、年龄、受教育程度、职业等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 ①术前健康教育:术前1 d责任护士在病室内为患者及家属口头介绍手术的方法、意义、必要性及安全性,解除其思想顾虑和紧张情绪,必要时遵医嘱在术前给予口服镇静剂,以保证充足睡眠。术前建立静脉通路,非术侧上肢留置外周静脉留置针。②术后指导:患者术后返回病房时妥善安置患者至病床,查看静脉输液、末梢循环状况等,比较两侧肢端的颜色、温度、感觉与运动功能;查看交接记录单,了解患者术中情况。实施常规心电监护,密切观察生命体征及穿刺部位有无并发症,责任护士于病室内指导患者术后活动术肢手部,保持腕部制动6 h。术后2 h开始,医生依据患者穿刺部位及一般生命体征情况松解患者右桡动脉穿刺部位压迫器,每2 h松解1次,10～12 h后,观察桡动脉穿刺部位有无出血,若无出血则完全解压。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上成立护理专案改善活动小组,开展护理专案改善活动。成立护理专案改善活动小组,具体构成见表1。

表1 护理专案改善活动小组人员构成

1.2.2.1 开展护理专案改善活动 结合科室现状,运用标杆学习法设立本次专案改善目标:至2021年8月TRI术后穿刺部位并发症发生率≤10%。护理专案改善活动小组通过头脑风暴法从人员、管理等方面进行分析,总结原因主要有以下几点:a.科室无统一松解压迫器操作规范;b.科室护理相关知识、技能培训无效果反馈记录;c.术后健康教育方式单一,患者依从性差;d.护士仅观察穿刺部位的情况,未参与松解桡动脉穿刺部位压迫器,术后医生松解压迫器不及时。护理专案改善活动小组成员认真分析原因,在查阅文献资料、临床现场调研和多次分析讨论的基础上,制订了本次专案改善措施。①术前健康教育:a.制作《介入治疗术健康教育手册》,内容包括经皮冠状动脉介入治疗术的术前指导、术后注意事项,在术前分发给每位患者,责任护士依据该手册对患者及家属进行口头健康教育;制作介入手术健康教育动画视频,围术期患者及家属均可观看,以加深印象。b.术前,责任护士在病室内为患者及家属统一规范培训改良手指操,归纳为“伸、按、数、触”4步。第1步,伸指,术侧手握拳后用力伸开五指,反复10次;第2步,按摩,用健侧拇指、食指和中指逐一揉捏术侧肢体的手指,从指尖到指根,再从指根到指尖,进行10次;第3步,数指,术侧手握拳,从大拇指依次伸开,直至五指完全伸直,再从大拇指开始依次弯曲,反复10次;第4步,触指,术侧手五指伸开,用大拇指依次触碰食指、中指、无名指及小指,反复10次。制作手指操视频,责任护士术前指导患者及家属观看。②专案改善小组成员查阅文献并与介入医生讨论,制作科室简易版TRI术后松解压迫器操作规范。具体如下:术后使用螺旋式桡动脉压迫器压迫止血,术后2 h将螺旋手柄逆向旋转1圈松解压力,后每2 h松解1次,4～6 h后,观察桡动脉穿刺部位无渗血1 min,若无出血完全解压;术后使用TR Band止血器压迫止血,术后2 h首次减压,使用专用注射器抽气2 ml,以后每小时抽气2 ml,共4～6次,10 h后观察桡动脉穿刺部位无渗血1 min,若无出血解除压迫器。③术后指导:a.患者返回病房后在常规术后护理的基础上,责任护士指导患者使用手垫,抬高术肢并指导患者术后即刻进行手指操锻炼,每个手指动作反复10次,每组动作反复3～5次。b.患者术后返回病房后,医护人员严格依据科室TRI术后松解压迫器操作规范进行松解穿刺部位桡动脉压迫器。鼓励患者及家属共同参与患者安全管理,告知患者及家属在穿刺部位出现渗血、血肿、剧烈疼痛和返回病房2 h后提醒医护人员松解桡动脉穿刺部位压迫器。

1.2.2.2 建立病区培训效果反馈机制 理论培训方面,由护士长完善教案,对科室护理人员进行全员培训、考核,实现考核全优率,未达标者持续追踪考核。技能培训方面,护士长依据改良手指操视频规范培训科室护理骨干,由护理骨干指导考核全体护理人员。

1.2.2.3 专案改善活动小组查阅文献共同商讨,规范医生护士共同参与观察与松解患者桡动脉穿刺部位压迫器。

1.3 评价指标 查阅相关文献,制订本次专案活动收集资料的评价指标。①术侧肢体疼痛情况:根据患者主诉疼痛的程度,采用数字评定量表(NRS)判断,0分为无痛,1～3分为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠),4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10分为剧痛。疼痛评分>3分者纳入并发症。②术侧肢体肿胀情况:以术前为基准,测量食指关节最高点与小指关节最高点并做好标记,最高点连线周径为掌围标准[6]。用术后掌围-术前掌围=肿胀判断结果。测量差值<0.5 cm为无肿胀,测量差值0.5～1.5 cm为轻度肿胀,测量差值1.6～2.4 cm为中度肿胀,测量差值>2.5 cm或手掌出现明显瘀血为重度肿胀,如测量差值<2.5 cm但手掌出现明显瘀血亦为重度肿胀。③穿刺部位水泡:穿刺部位周围出现透明水疱。④穿刺部位皮下血肿:根据穿刺局部有直径≥2 cm×2 cm皮下出血性硬块。⑤穿刺部位瘀斑:穿刺部位皮肤青紫,直径≥2 cm×2 cm。⑥穿刺部位出血:血液从穿刺部位溢出。⑦术侧肢体麻木情况:手指末端到前臂麻木,伴有针刺、痒感、无力感[7]。桡动脉其他相关并发症,如桡动脉闭塞、动脉瘤、动静脉瘘、筋膜室综合征等在本次调查及干预过程中未出现,故未纳入评价指标。责任护士于术后6 h进行指标评价。

2 结果

两组穿刺部位并发症发生情况比较见表2。

表2 两组穿刺部位并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

冠状动脉介入治疗是目前重建冠心病血运的重要手段,介入术后易发生穿刺部位并发症,不仅影响患者的生活质量,还延长了住院时间[1]。本研究将护理专案应用于患者TRI术后穿刺部位并发症的护理,结果表明,实施护理专案改善活动后,患者TRI术后穿刺部位疼痛和肢体肿胀发生率有明显下降(P<0.01)。干预组穿刺部位水泡和其他并发症(淤血、瘀斑、出血)的发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。原因可能为,穿刺部位水泡及淤血、瘀斑等并发症的发生可能与手术医生的临床经验、操作熟练度相关,因此改善前后的两组差异并没有统计学意义。

实施护理专案后,TRI术后患者穿刺部位的并发症发生率由改善前的28.7%降至改善后的9.2%,符合设定的改善目标(10%以下)。实施护理专案改善活动后,护理人员能依据制订的操作规范,及时准确实施各项护理措施,有效地预防TRI术后穿刺部位并发症,保证了护理质量。此外,对患者进行针对性健康教育时,除传统口头健康教育,新增健康手册、视频和术前介入手术操培训,使健康教育更加生动,利于患者接受,有助于指导患者术后有效活动术肢,提高患者依从性,减少因自主活动不到位引起的穿刺部位并发症。

综上所述,实施护理专案能够降低TRI术后穿刺部位并发症的发生率。但本研究的样本来自同一家医院,样本量较少,研究周期短,仅对护理专案改善进行了短期研究,存在局限性和非随机性,未来应进行大样本、多中心的研究,并对患者进行长期随访以进一步探究护理专案对TRI术后穿刺部位并发症发生的影响。