《傅青主女科》之“木郁达之”思想探微*

李昕，马宏博，李梅，李梦

1 山东中医药大学 山东济南 250014

2 山东第一医科大学附属省立医院 山东济南 250021

傅青主，又名傅山，明末清初著名医家，在妇科领域颇有建树，所著《傅青主女科》作为妇科经典著作，对妇科疾病的论治特色鲜明，被诸多医家奉为圭臬。傅青主对妇科疾病的诊治深受古代其他医家及著作的影响，但傅氏循古却不泥古，从脏腑辨证出发，十分重视肝在妇科疾病中的主导地位，治病以肝为中心，灵活运用《内经》“木郁达之”思想治疗妇科病证，并多有成效。下面笔者将浅析“木郁达之”思想，并将傅氏运用“木郁达之”治疗妇科相关病症的思路与方法进行分析总结，希望能予临床医生及学者以启发，使得傅氏女科的学术特色与“木郁达之”理论得到更广泛的传承与发扬。

“木郁达之”释义

“木郁达之”居《内经》“五郁说”之首，源自《素问·六元正纪大论篇》，是针对“木郁”提出的治则治法。后孙一奎在运气学说基础上提出“肝郁”的概念，其著《医旨绪余》云：“木郁者，肝郁也，达者，条达、通达之谓也”[1]。经后世医家不断的创新与完善，现今“木郁达之”作为一种针对“肝郁”相关疾病的治疗法则被广泛认可。

1 “木郁”即“肝郁”

肝在五行属木，有木之冲和条达伸展之能，应春之升发之气，肝主疏泄，可调节全身气机，调和精血津液之运行，调畅情志，身体之康健依赖于肝之条达，即《血证论》云：“肝属木，木气冲和调达，不至郁遏，则血脉得畅”[2]。肝性喜条达恶抑郁，若肝失条达，一则表现为疏泄失职，肝性抑郁、其气郁结，可致机体气血津液运行及生化失调，脏腑失和，诸病生焉；二则表现为疏泄太过，郁久化火生热，肝内阴阳失调，肝火妄动，肝气亢逆，血随气逆，可致机体气血逆乱、阴阳失和，百病丛生；三则表现为疏泄不及，肝体阴而用阳，肝藏血，为血海，其疏泄、升发功能离不开肝血之濡润，若肝血不足，肝木失养，可致肝失所用、肝性郁结不通，因虚致郁、因郁而发病。由此可见，人体生命活动的正常运行不开肝性的畅达，即肝气的和顺、肝血的充足、肝内阴阳的调和。

总之，“木郁”即“肝郁”，包含因肝之气血阴阳失调，导致肝性郁结不通、肝失所用所引发的各种病症。

2 见“木郁”，巧“达之”

清代李用粹在《证治汇补》中云：“此木郁也，治宜达之”[3]，“达之”强调的是解除“木郁”，顺应木性，令其畅达。古代医家将“达之”局限于通过“宣吐、发散、疏泄”等方式使肝木条达，恢复其疏泄功能，如医家王冰注解其为通过“宣吐”令肝条达。现诸多医家认为“达之”是针对“肝郁”的总治则，是使肝木畅达、肝之气血阴阳协调的多种疗法的概括，正如《吴医汇讲·木郁达之论》所云：“总宜从其性，适其宜，而致中和，即为达道”[4]。其具体治法应根据病症的不同灵活选用，而不囿于疏肝一法。具体治法可分为两大方面：

一方面是围绕肝的生理病理特点治之，临证可根据肝之气血阴阳的不同病理改变，灵活采用疏肝理气、和肝降逆、柔肝养血、清肝泻火、温通肝阳等治法。对于兼夹他邪之肝郁者，如肝郁湿阻等，“达之”则意为标本兼治，疏达肝木的同时祛除一切郁遏肝体之病邪。另一方面，从五行生克制化乘侮认识“木郁达之”：由于五脏相关且其气相通，木郁可牵连其他脏腑，影响他脏功能，他脏病变亦可导致木郁。所以对于肝郁相关之病症，除调节肝脏本身外，还可以通过调节有关脏腑的气血、阴阳，协调各脏腑间的功能关系，使肝气畅达，肝血充足，肝之阴阳调和，总以调达枢机为要，即为“但使气得通行，皆为之达”[5]。

傅青主对“木郁达之”的运用特色

1 病因重情志，畅情解郁以达肝

在病因方面，傅氏尤其强调情志致病，而肝与情志密不可分，肝可调畅全身气机，调节情志。情志舒畅有助于脏腑功能活动及气血的正常运行，即“喜则气和志达，营卫通利”[6]。若妇人常怀抱甚郁，或有不得隐曲之事，或平素性情急躁易怒，或工作生活压力过大，使得肝调畅情志功能失调，继而扰乱肝气，或引动肝火，或暗耗肝血，或阻滞肝络，导致脏腑功能紊乱，冲任气血失调，引发各种妇科病症。书中诸多肝郁相关病症直接点出情志不遂为发病原因，如“妇人有怀抱甚郁”之郁结血崩、“妇人有怀抱素恶”之嫉妒不孕、妇人怀妊后“性急怒多”之堕胎、“妊妇有大怒之后”小产、少妇产后“或闻丈夫之嫌、或听翁姑之谇”之乳汁郁结不通等。傅氏治疗上注重调和妇人情志心理，从畅情解郁角度以求肝性舒畅，立方用药以开郁结、畅情志为要，如解郁汤，平肝开郁止血汤、开郁种玉汤等，在生理和心理上力求肝性畅达。

2 病机重肝木，见木郁巧达之

傅青主论治妇科疾病以脏象学说为基础，以肝为中心，强调肝郁在发病中的重要作用，书中经、带、胎、产等诸多病症均以“肝郁”为主要病机。病变脏腑以肝居首位，涉及脾、肾等。治疗上灵活运用“木郁达之”思想，治病求本、标本兼顾、辨证施治。

2.1 肝气郁结 肝郁以气郁为先，肝气郁结，疏泄失职，可致气血运行失常，肝经循行受阻，冲任带脉功能失司，引发经、带、胎、产等妇科疾病。对于“肝气郁结”相关妇科病症的治疗，傅氏遵循“木郁达之”理论，总以疏解肝气为要，但又不囿于疏肝一法，常兼柔养肝体，以调肝性使之畅达，在“郁结血崩”“产后乳汁郁结不通”“嫉妒不孕”等篇目中均有所体现。

如傅氏在论治“郁结血崩”时，开篇直接点出肝气郁结这一病机，认为女子气结导致肝性急而不藏血，故发血崩。其治病求本，以开肝之郁结为主，方拟平肝开郁止血汤。然其并非徒开其郁，此处之“平肝”指的是“扶肝阴，抑肝阳”，方中重用白芍、当归滋肝阴，有热者稍佐丹皮、生地清肝热，使肝中阴阳协调，从协调肝性出发体现“木郁达之”之用。

2.2 血虚肝郁 女子以血为本，经孕产乳等生理活动均需血液的维持，常不足于血；因肝藏血，为血海，故妇人易于血虚的生理特性决定了肝的病理表现，即肝血亏虚；又因肝体阴而用阳，肝血充足有助于肝疏泄功能的正常运行，肝有所养则肝性条达，反之肝失所养，其气郁结，诸病亦随之而起。书中病机属血虚肝郁者包括“妊娠恶阻”“妊娠子悬胁疼”“经水忽来忽断时疼时止”等。治疗上，傅氏补肝与疏肝并用、补重于疏，强调补肝血助肝气、以补助通。

如在“经水忽来忽断时疼时止”篇中，妇人因经行之际感受风寒出现经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来，傅氏责之于肝血不足、肝气郁结。因经来阴血下注胞宫，肝血相对不足，肝失所养，加之肝属木，最恶风寒，肝经风郁而致病。傅氏认为“治法宜补肝中之血，通其郁而散其风”，运用加味四物汤养血理气开郁，滋阴调经止痛。此方在四物汤基础上加以白术、柴胡、丹皮、元胡、甘草，全方以补血和血为要，使血充则风散，血盛则气行，血足则肝养，补肝重于疏肝，侧重以治血来治木郁，体现其对“木郁达之”的巧妙运用。

2.3 肝郁化火 肝郁化火多由肝气郁结日久发展而来，肝木内寓相火，“舒则通畅，郁则不扬”，若抑郁日久可使肝生郁火，正如傅氏言“郁不开而生火”；然肝木之火本易动而难静，若妇人素易急躁忿怒，可使火动更甚。肝郁化火、肝火妄动，或伤及气血，扰乱血海，或伤及肝经，损及任带，或扰动胎元，耗伤母体。对于肝郁火旺所致妇科疾病，傅氏遵从“木郁达之”思想，标本兼治，开肝郁与清肝火并举。

如“经水未来腹先疼”一篇提到，妇人有行经前腹疼，而后经来量多，伴有黑紫色血块者，傅氏辨其病机为肝郁化火。“经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”，经前肝木郁而不畅，不通则痛；肝木内寓相火，日久郁火焚烧，逼迫经血外出而量多，炼灼经血而成紫黑血块。傅氏治疗上柔肝解郁以治本，利肝气、泄肝火以治标，方予宣郁通经汤。方中当归、白芍滋养肝血；柴胡、香附、郁金合而疏肝利气；丹皮、栀子泄肝之火热；黄芩苦寒清泻少阳之火，与柴胡配伍和解表里之火气；白芥子散结通络，调经止痛；甘草调和药性，诸药合用使火泻肝平，肝木荣而痛止。傅氏称：“此方补肝之血而解肝之郁，利肝之气而降肝之火，所以奏功之速。”

亦有“妊娠多怒动胎”中所述，妊妇性情急躁易怒，肝郁化火，肝火内动，“火旺伤精动血，难以生气养胎”，致胎动不安而堕胎。傅氏治疗以平肝泄火为要，标本兼顾，补泻兼施，方用利气泄火汤。

2.4 肝郁脾虚 根据五行相克理论，肝木克脾土，肝郁既成易伤及脾气。若女子肝气不舒，乘及脾土，影响脾之运化，致营血乏源，血海空虚，冲任带失养，或津液代谢失司，水湿内生，损及任带，可生妇科诸疾。傅氏在论治此类妇人病时，提出“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克”[7]之独特观点，肝虽克脾，但肝亦可疏脾助其健运，即“肝克土，土得木以疏通则土有生气矣”[8]，故在治疗上常通过抑木以解除其对脾之乘克，脾运则滋肝助肝用，即“抑木扶土又助木”，肝脾同治，体现其对“木郁达之”思想运用之妙。

如“赤带下”中论及，妇人郁怒伤肝，肝不藏血渗于带脉，加之肝经郁火下克脾土，脾土运化升提无力，湿热之气与血俱下，形成赤带。虽“带下俱是湿症”，但因赤带火重湿轻，故傅氏在治法上强调“补血以制火”“但主补肝之血，全不利脾之湿”，侧重于养肝血以清肝火、解肝郁，木郁解则脾土运，即“抑木”以“扶土”，独创清肝止淋汤。方中重用白芍、当归至一两为君，配伍阿胶、生地、黑豆、红枣养血益阴以柔肝平肝，正所谓“壮水之主以制阳光”；少加丹皮、黄柏等清热泻火之味清肝凉血；佐以香附疏肝解郁，牛膝引药下行。虽为肝郁脾虚之证，却未加健脾之品而使脾健湿除，这全靠养血清肝，此为傅山所言“清肝火而扶脾气，则庶几可愈”。

此外，因“肝木不舒，下克脾土”致妇人郁而不喜者，傅氏以开郁种玉汤“解肝气之郁，宣脾气之困”，肝脾同调，达肝解郁，木郁达、脾气健则胞门得开，求子有道。

2.5 肝肾皆郁 傅氏十分重视肝肾之间的相关性，认为女性生理活动的正常运行离不开肝肾的相互协调，两者精血同源，一藏一泄，共司冲任。肝肾子母相关，肝郁可及肾，傅氏言“肝为肾之子，肝郁则肾亦郁”；同时肾虚亦可及肝，即谓“水生木而克木”[8]，“生中有克，克中有生”[7]矣。傅氏治疗上抓住肝肾之间相生相克的关系，或滋水涵木，或泻子救母，共开肝肾之郁结、养肝肾之精血，肝肾同调。

“经水先后无定期”篇提到妇人经来先后无定期，断断续续，量或多或少，为肝郁而非气血不足。傅氏言“经水出诸肾”，女子月经来潮由肾主导，然肝为肾之子，肝木生于肾水，两者精血同出天癸，生理病理相关，肝郁及肾、子盗母气，致肾虚而郁，故而经水不调。傅氏治疗上重视肝肾之间的相关性，提出“舒肝之郁，即开肾之郁”，“肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣”，予解郁通经，调补肝肾之定经汤。方中柴胡、荆芥、白芍舒达木气使肾精旺，此为“泻子救母”，菟丝子、熟地补益肾水使肝郁解，此为“滋水涵木”，全方未用通经利水之品而使肝气疏，肾精足，气血和，冲任资，经水通，月经来有定时，此“不治之治，正妙于治也”。这与贾金花[9]提出“肾病治肝，肝病治肾，肝肾同治”的治法理论相符。

用药重纯和，达肝多角度

傅氏对肝郁病症的用药讲求以纯和之品使肝木畅达，其言“善医者，只用眼前纯闭和之品，而大病尽除；不善医者，立异务奇，不惟无效，反致百病丛生”[10]，用药及配伍充分体现傅氏对女性气血的重视。首先，傅氏反对疏肝滥用辛燥，疏肝理气之品以柴胡为主，柴胡能够舒达肝胆之气，为解郁调经之要药，其用量极轻，多为1钱甚不足1钱；其次为香附、玄胡索、郁金、枳壳等，用量最多3钱；除控制用量外，其多配伍人参、白术、熟地等补益气血以防疏利之品辛燥伤及气阴。其次，“达肝”的方剂中柔肝养血解郁之品多以白芍、当归相配伍，两者均入肝、脾经，芍药之酸可平肝敛阴，当归补血活血可治一切血证，两者与疏肝之品配伍时均重用，多至1两，低至5钱，体现傅氏解肝郁时“柔重于疏”之思想，以顾护肝体为要，在清肝止淋汤、定经汤、宣郁通经汤、开郁种玉汤等方中均有所体现。其三，傅氏十分重视土木关系，用药上讲求肝脾同调，喜用白术、山药、人参、茯苓健脾资气血助肝用，提出“解郁重在养血育阴、补气健脾”的独特见解。

除了调和肝之气血，傅氏在用药上还从多角度“达肝”，对于肝经循行部位的痛症，如胁痛、腹痛、乳痛，以白芍尤宜，《名医别录》中记载“（白芍）主通顺血脉，缓中……（治）腹痛，腰痛”[11]，傅氏亦指出“病之在肝者，（白芍）尤不可以不用”，在治疗“产后乳汁郁结不通”“经水未来腹先疼”“妊娠子悬胁疼”时均重用白芍。因肝郁易于化火，傅氏善用清热泄火之品（如黄芩、丹皮）清肝平肝，使之阴平阳秘，其中丹皮与白芍相须有开郁降火之用，在治疗赤带的清肝止淋汤中有所体现；其常选用青蒿、黄柏、地骨皮清热凉血，柴胡、牡丹皮疏肝泻热，体现其“冲任之气宜通不宜降”的学术思想[12]。子母同治，傅氏调肝不忘益肾，善用熟地、菟丝子、杜仲、山萸肉以滋水涵木，体现其“肝气或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致”理论。

小 结

傅氏论治妇科疾病时重视肝的主导地位，认为肝木功能正常为女性正常生理活动的先导，病因方面尤为重视情志因素对肝的影响，脏腑辨证以肝为本。其徒陈世铎在《辨证录·五郁门》中提到： “其木郁则五郁皆郁，舒肝胆之郁，而五郁尽舒。”故对于“肝郁”相关病症，傅青主用药围绕肝“体阴用阳”的特点，疏肝不忘柔肝，并根据临床症状特点及发病机理，或清肝，或平肝，或养肝，或通过五行生克制化理论调节相关脏腑以达肝。其创制的解郁汤、定经汤、完带汤等独具特色，精简实用，疗效显著，以“达”作为治疗的核心，木郁达则病亦治，辨证制方不落窠臼且不失准绳，值得后世医家学习。