重视房颤筛查 预防隐形杀手

武琦

心房颤动简称房颤，是最常见心律失常之一，在慢性的肺部疾病、高血压病、心衰、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病等人群中发病率明显增加。几乎见于所有的器质性心脏病会并发心房颤动，也可以孤立发生于无任何心脏及心脏外疾病的人群。我国大规模流行病学调查显示，2003年35～85岁人群中房颤患病率为0.61%，2012～2015年我国35岁以上人群中房颤患病率为0.71%，2014～2016年我国45岁以上人群的房颤患病率为1.8%（男性与女性分别为1.9%与 1.7%）房颤患病率随年龄增长而升高，在75岁以上人群中，男性和女性的患病率分别为5.4%和4.9%。根据2014～ 2016年这项研究，结合2020年我国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。

心房颤动的症状与基础心脏病有关，也与心室率快慢有关，可能出现心悸、气短、胸闷、乏力，尤其在体力活动后心室率明显增加，并可出现晕厥，但是仍有很多患者没有任何症状，可谓隐形杀手，房颤患者的死亡风险是无房颤患者的1.5～1.9倍，其机制可能与血栓栓塞、心衰风险增加，以及共患疾病的协同作用有关。未接受抗凝治疗的房颤患者卒中、短暂性脑缺血发作及体循环栓塞的发生率约34.2/1000人·年，是无房颤人群的3～5倍；房颤所致卒中往往病情更严重，致残、致死率和复发率均更高。房颤患者的痴呆发病率约4.1%/年，是无房颤人群的1.5倍，可能与卒中、颅内出、血及大脑低灌注等机制有关。60%以上的房颤患者有不同程度的症状，16.5%伴有严重或致残性症状。房颤患者住院率非常高，达到了43.7次/100人·年，心血管住院（26.3次/100人·年）较非心血管住院（15.7次/100人·年）更为常见。

由于约1/3的患者無症状及阵发性房颤筛查不足漏诊，故房颤可谓隐形杀手。

诊断：单导联心电图（≥30秒）或12导联心电图（≥ 10秒）显示P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）、RR间期绝对不规则即可诊断为房颤。

目前房颤规范治疗：1.房颤的治疗原则是在病因治疗和改善心功能的基础上，转复和维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞。2.房颤的治疗分药物保守治疗、外科手术治疗、导管消融治疗、左心耳封堵治疗及房室结消融+希浦系统起搏治疗。正规药物治疗5年仅20%～30%患者能有效维持窦性心律，室率控制房颤患者根据脑卒中风险评分CHADS2>2分者，需终生抗凝治疗。长期服药除有出血、胃肠道反应、甲状腺功能异常、肺纤维化、眼角膜微粒沉积等副作用外，也增加患者的医保经济负担。外科手术治疗成功率稍高，但因创伤大未能在临床推广。由于抗心律失常药物疗效有限，也不改善患者预后，故房颤的经导管消融治疗房颤目前成为主要治疗手段，而对于合并有脑栓塞和不能服用抗凝药物的患者，近几年的左心耳封堵术又称为房颤患者的福音，特别是高危脑栓塞和高龄房颤患者。

心房颤动明确诊断证据简单，治疗方案规范。但临床“隐形”病例较多。增加房颤筛查，提高患者生存率，改善生活质量至关重要。

常见筛查：房颤筛查：（1）一般人群的房颤筛查：房颤的筛查策略包括机会性筛查（指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查）和系统性筛查（指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查）。对年龄≥65岁人群应用单导联心电图或联合脉搏触诊、血压计测量进行机会性筛查未显著提高房颤检出率。年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。房颤筛查方式包括心电模式与非心电模式，前者包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪以及心脏置入式电子装置等；后者包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记和使用有房颤识别功能的电子血压计等。脉搏触诊、血压计测量、非12导联心电图和移动设备检测房颤的敏感性相似，其中脉搏触诊的特异性较低，但由于简单易行，仍然是房颤检测的实用手段。脉搏触诊常常包括3个内容：节律规整、搏动强弱、频率快慢。房颤脉搏触诊特点为：节律不规整，快慢不一，强弱不等。（2）心脏置入式电子装置患者的房颤筛查：具有心房感知功能的心脏置入式电子装置通过连续监测可检出房性快速性心律失常，也被称为心房高频事件（atrial high frequency event，AHRE），包括房性心动过速、房扑和房颤 。AHRE的持续时间及频率在各研究中略有差别，目前的指南和共识建议将持续时间和频率下限分别界定为5次/min和175次/min。无临床房颤病史的患者若发生AHRE，其发生临床房颤的风险为无AHRE者的5.7倍，缺血性卒中或体循环塞风险为无AHRE者的2.4倍。且CIED检出的房颤负荷与缺血性卒中的发生风险具有显著相关性，房颤负荷超过1h的患者发生缺血性卒中的风险比为房颤负荷<1h的患者的2.11倍。故常规程控时应评估AHRE并明确房颤诊断，以及时调整抗凝治疗决策。对记录到AHRE的患者，需进一步进行临床评估以明确房颤诊断。（3）卒中患者的房颤筛查：房颤是不明原因卒中的重要原因。7.7%的急性缺血性卒中或TIA患者可通过首次急诊心电图检查发现房颤，结合多种心电监测手段可在23.7%的患者中发现新诊断房颤。延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率。研究发现，间断进行7～14d的长程动态心电监测，每年累计监测超过28d，对于房颤负荷的评估可达到与置入式心电监测装置（implantable cardiac monitor，ICM）等效的评估能力，因此，对于未诊断房颤的卒中患者，可考虑通过上述方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。

（作者系山西省大同市第三人民医院副主任医师）