2 型糖尿病患者发生听力损失的影响因素及列线图预测模型构建

陈萍 王玉红

随着生活水平的提高，糖尿病的发生率不断增加，其中以2 型糖尿病居多[1，2]。2 型糖尿病可诱发神经病变及人体微血管病变，损害听觉神经及内耳微循环，进而导致听力下降（不同程度）[3，4]。龚敬等[5]研究显示，糖尿病患者听力损失发病率与正常人相比明显升高。听力损失可严重影响患者生活质量及身心健康，但是目前由糖尿病引发的听力受损在国际上重视不足，相关报道较少。因此，分析2 型糖尿病患者发生听力损失的影响因素并根据分析结果构建列线图预测模型，以为临床早期诊断并干预2 型糖尿病患者听力损失的发生，进而减少其发生率提供参考。

资料与方法

1 资料

收集2018 年9 月～2021 年9 月在本院接受治疗的2 型糖尿病患者236 例，根据患者是否发生听力损失将其分为正常听力组（137 例）和听力损失组（99 例）。纳入标准：①所有患者均符合《中国2 型糖尿病防治指南》[6]中2 型糖尿病相关诊断标准；②自愿签署知情同意书患者；③鼓膜完整、无耵聍栓塞及异物患者。排除标准：①由前庭神经炎、梅尼尔病及噪声损害等其他原因引发的听力损失患者；②合并严重肝肾功能异常及其他全身疾病患者；③合并神经系统疾病患者；④中耳炎引发的听力损失；⑤内耳结构、血液流向、听力神经受损等与年龄相关的听力性损失患者。本研究经伦理委员会批准。

2 方法

2.1 听力检测方法

①声导抗检测：使用导抗仪（丹麦MEADSENZODLAC 901 型）自动测试患者的蹬骨肌声反射、鼓室导抗图，探测音为226Hz，患者均为A 型鼓室导抗图。②纯音测听：对患者双耳纯音阈进行常规测试（丹麦MADSEN-Xeat 兹达型）。听力减退标准：参考Beauchamp 分级标准及WHO 听力损失分级法，高频听力减退：拟定4～8Hz 范围听阈平均值为40dB。语频听力减退：拟定0.5、1、2kHz 气导听阈平均值超过25dB。满足任何一项即可诊断为听力减退。

2.2 资料收集

收集患者年龄、性别、收缩压、舒张压、体质量指数、是否合并糖尿病视网膜病变、既往史（高脂血症、高血压等）、病程等资料。

2.3 血清检测方法

于患者门诊入院检查时采集患者空腹静脉血，检测低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglycerides，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、糖化血红蛋白（HemoglobinA1c，HbA1c）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、胰岛素（Fasting insulin，FIN）水平。以彩色多普勒超声仪检测颈动脉内膜中层厚度（Intima media thickness，IMT）水平。

3 统计学分析

使用SPSS 25.0 软件分析本研究数据，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，组内及组间比较采用t 检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用卡方检验（χ2），以P＜0.05 表示差异有统计学意义。将单因素分析具有差异的结果纳入多因素Logistic回归分析模型分析影响2 型糖尿病患者发生听力损伤的危险因素，以此为基础使用R 软件构建列线图预测模型，再通过绘制ROC 曲线及拟合度曲线评估模型的区分度及有效性。

结果

1 单因素分析影响2 型糖尿病患者发生听力损失的因素

对患者资料进行单因素分析结果显示，年龄、糖尿病视网膜病变、高血压、PT、FIN 为影响2 型糖尿病患者发生听力损失的因素（P＜0.05），但与性别、高脂血症、收缩压、舒张压、病程、体质量指数、LDL-C、HDL-C、TC、TG、HbA1c、IMT 无关（P＞0.05），见表1。

表1 单因素分析影响2 型糖尿病患者发生听力损失的因素

项目例数听力损失组（n=99）高脂血症4216（38.10）正常听力组（n=137）26（61.90）χ2/t 0.312 P 0.577高血压7843（55.13）35（44.87）8.3100.004病程（年）8.72±2.119.14±2.231.4600.146收缩压（mmHg）131.78±15.62128.69±15.411.5110.132舒张压（mmHg）89.26±7.6488.17±7.511.0920.276体质量指数（kg/m2）22.76±3.4522.89±3.530.2820.778 LDL-C（mmol/L）2.89±0.752.76±0.631.4430.150 TC（mmol/L）4.15±1.124.02±0.960.9570.340 TG（mmol/L）1.72±0.421.68±0.370.7740.440 HDL-C（mmol/L）0.98±0.230.94±0.171.5360.126 HbA1c（%）8.14±1.788.02±1.690.5260.599 PT（s）9.23±2.4110.78±2.564.7030.000 IMT（mm）1.21±0.451.15±0.371.1220.263 FIN（μIU/mL）8.67±2.217.02±1.79 6.328 0.000

2 多因素Logistic 回归分析影响2 型糖尿病患者发生听力损失的因素

将单因素分析P＜0.05 的因素纳入模型，进行多因素Logistic 回归分析，得出结果，年龄较大、低水平的PT、糖尿病视网膜病变及高血压为影响2 型糖尿病患者发生听力损失的独立危险因素（P＜0.05）。得出最终公式：Z=0.164×年龄+0.336×低水平的PT+0.890×糖尿病视网膜病变+0.835×高血压-6.744，见表2。

3 构建影响2 型糖尿病患者发生听力损失的列线图模型

根据多因素回归分析结果将年龄较大、低水平的PT、糖尿病视网膜病变及高血压4 个因素纳入模型，构建影响2 型糖尿病患者发生听力损失的列线图模型，使用方法：根据不同变量在列线图顶端做垂线得到相应分值，将各变量分值相加得到总分，再于列线图低端得到相应的风险总分值。如图1 所示：年龄越大、PT 值越小分值越高，合并高血压可得58 分，存在糖尿病视网膜病变可得50 分。

图1 影响2 型糖尿病患者发生听力损失的列线图模型

4 评估影响2 型糖尿病患者发生听力损失的列线图模型

以拟合度曲线评估预测模型的有效性，如图2显示，χ2=6.357，P=0.421。以ROC 曲线评估列线图模型的区分度，其ROC 曲线下面积为0.835，特异性、敏感性分别为91.24%、64.65%，见图3。

图2 2 型糖尿病患者发生听力损失的列线图模型的拟合度曲线

图3 2 型糖尿病患者发生听力损失的列线图模型的ROC 曲线

讨论

糖尿病听力损失常表现为双侧对称性、渐进性及缓慢的感音神经性耳聋，少数伴有眩晕及耳鸣，以高频听力下降为主[7-9]。黄灿等[10]、Ren H 等[11]研究显示，神经纤维减少、毛细胞缺失及微血管病变在耳蜗底部十分明显，这也是糖尿病患者发生听力下降主要以高频听力下降为主的原因。但是目前影响2 型糖尿病患者发生听力损失的因素尚不十分清楚，因此本研究收集2 型糖尿病患者相关临床资料，分析影响患者发生听力障碍的因素。

本研究进行单因素分析结果显示，年龄、糖尿病视网膜病变、高血压、PT、FIN 为影响2 型糖尿病患者发生听力损失的因素，但与性别、高脂血症、收缩压、舒张压、病程、体质量指数、LDL-C、HDL-C、TC、TG、HbA1c、IMT 无关。将单因素分析P＜0.05 的因素纳入模型，进行多因素Logistic 回归分析，得出结果，年龄较大、低水平的PT、糖尿病视网膜病变及高血压为影响2 型糖尿病患者发生听力障碍的独立危险因素。分析其原因，可能是因为年龄较大患者耳蜗基底层（耳蜗结构）受到影响，导致耳蜗功能减退及外毛细胞逐渐丢失，进而降低耳蜗功能，影响患者听力，与黄灿等[10]研究结果一致。机体内纤溶、抗凝及凝血系统平衡紊乱可降低耳蜗血液灌注量、导致内耳循环功能不良，进而损害内耳血管内皮细胞、引起组织细胞肿胀，严重者还可促进机体形成内耳微血栓，进而影响听力。糖尿病视网膜病变与氧化应激有关，而氧化应激可加速耳蜗老化，更易损害蜗底外毛细胞顶部毛细胞，进而促进听力损失的发生[3，12，13]。高血压患者血管硬化可减少耳蜗血流，进而引起螺旋神经节细胞丢失，损害糖尿病患者听力，与Fujita T 等[14]研究中动物模型听力损失的发生机制基本一致。但是阎劲松等[15]研究显示男性听力损失的发生率明显高于女性，可能是因为男性接触娱乐、工业噪声比较多。在黄灿等[10]研究中，FIN 也是影响2 型糖尿病患者发生听力损失的独立危险因素，可通过高胰岛素水平促进动脉粥样硬化的发生，进而引发内耳动脉病变。但是本研究结果与之不同，可能是因为该研究纳入样本量较少或纳入患者存在地区差异。

在多因素回顾分析的基础上构建列线图模型，能够预测某类事件的发生概率及临床结局，具有可视化的特点，在临床应用较为广泛。故本研究通过分析影响2 型糖尿病患者听力损失发生的独立危险因素，以此为基础构建列线图模型，结果显示，年龄越大、PT 值越小分值越高，合并高血压可得58分，存在糖尿病视网膜病变可得50 分。针对列线图模型显示的导致2 型糖尿病患者发生听力损失的危险因素，临床应针对年龄越大、PT 值越小、合并高血压及糖尿病视网膜病变等患者多加关注，以尽量减少听力损失的发生。以拟合度曲线评估预测模型的有效性，χ2=6.357，P=0.421；以ROC 曲线评估列线图模型的区分度，其ROC 曲线下面积为0.835，特异性、敏感性分别为91.24%、64.65%，均提示该模型有效性及区分度较好。以上结果表明本研究所构建列线图模型可作为临床预测2 型糖尿病患者发生听力损失的有效工具。

综上所述，年龄较大、低水平的PT、糖尿病视网膜病变及高血压为影响2 型糖尿病患者发生听力障碍的独立危险因素，所构建的列线图预测模型具有较好的区分度及有效性，可作为临床更加简洁、直观预测2 型糖尿病患者发生听力损失的工具。但是本研究未进行外部验证，还需进一步探究其外部适应性。