孔凡芬主任辨治便秘的临证经验

马梅 刘豪 袁萍 方云 李福 孔凡芬

【摘 要】  文章介绍孔凡芬主任基于“阳化气，阴成形”理论内涵辨治便秘的诊疗思路、遣方用药特点。孔凡芬主任认为“阳化气，阴成形”功能失调是便秘发病的主要病机，“阳化气”不足，以脾阳、肾阳亏虚为主，阳化气不足而导致属阴的病理产物如痰饮、水湿、瘀血等形成过多，阻滞于下焦，最终发为便秘。孔凡芬主任认为便秘的证候多以虚实夹杂为主，注重标本兼治；临床治疗立足于三期三法的原则，根据多年的临床经验自拟健脾通便汤，临证灵活加减运用，疗效显著。

【关键词】  便秘；阳化气，阴成形；健脾通便汤；孔凡芬

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】A    【文章编号】1007-8517（2023）13-0061-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313014

Kong Fanfens Clinical Experience in Treating Constipation

MA Mei LIU Hao YUAN Ping FANG Yun LI Fu KONG Fanfen△

Zhaotong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhaotong 657000，China

Abstract： The article introduces the thinking of diagnosis and treatment of constipation based on the theory of“Yang transforming Qi， Yin shaping up body ”， and the characteristics of prescription and medication of director Kong fanfen. Director Kong FANFEN thinks that the main pathogenesis of constipation is the maladjustment of“Yang transforming Qi and Yin shaping up body ”， and that“Yang transforming Qi” is insufficient， and the deficiency of spleen-Yang and kidney-Yang is the main cause， deficiency of Yang-activating Qi leads to excessive formation of Yin-related pathological products such as phlegm， water dampness and blood stasis， which block the lower jiao and eventually lead to constipation. Director KONG Fan fen believes that the syndrome of constipation is mainly composed of deficiency and excess， and the treatment of both symptoms and root causes should be emphasized， and the clinical treatment should be based on the principle of three stages and three methods， and based on many years of clinical experience， self-made JIANPI Tongbian decoction should be applied flexibly， the curative effect is remarkable.

Key words： Constipation; Yang Transforming Qi; Yin Shaping Up Body; Jianpi Tongbian Soup; Kong Fanfen

孔凡芬主任為云南省第五批中医药师带徒工作指导老师，昭通市直名医，昭通市中医医院肛肠科学科带头人，行医30余年，擅长运用中医药治疗肛肠疾病，尤其便秘、胃肠炎、溃疡性结直肠炎等方面积累了丰富的经验，主张标本兼治贯穿于便秘的始终，临床收效显著。

便秘是指一种（组）临床症状，表现为排便困难或排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、肛门堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便；排便次数减少指每周排便少于3次［1］。“便秘”的相关描述首见于《内经》，其称之为“大便难、后不利、时窘之后”等［2］115，《素问·本病论》言“阳明不退位，即春生清冷……大便干燥，四肢不举，目瞑掉眩”［2］117。首次出现阳气不足导致大便干燥的理论认识，汉代张仲景在《伤寒杂病论》中有“阴结、阳结、不更衣、脾约”［3］等相关记载，且在《金匮要略》中提出“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者，必便难……当以温药服之”［4］140，仲景还提出以大黄附子汤治疗便秘的“温下通便法”，可见仲景在《内经》的基础上对于扶阳有了进一步认识。唐代孙思邈的《备急千金要方》将“便秘”称为“秘涩”，并予专篇论述，《千金翼方》中记载“大桂皮汤治疗寒冷厥逆，伤损五脏所致的大便难”［5］，方中肉桂、附子、吴茱萸等都属于温热药。明代医家张景岳《景岳全书》中言“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚阴结也”。同时提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，主张运用温补之法治疗便秘，代表方剂为济川煎［6］。“便秘”一词最早见于清代医家沈金鳌的《杂病源流犀烛》，后世医家又称为“大便不通、大便秘结、大便燥结”等。饮食、生活习惯、精神压力等是造成便秘的重要因素，便秘也是临床上的常见病、多发病，历代医家通过长期的临床实践积累，系统地梳理“阳化气，阴成形”理论在便秘治疗中的运用，可以为当代中医临床更好地诊治便秘提供思路。

1 “阳化气，阴成形”的理论内涵

“阳化气，阴成形”理论蕴含深刻的生命观、恒动观与疾病观。《素问·阴阳应象大论》开篇即提出：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本。故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁。阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”［2］73其中“阳化气”是指阳气可以把机体有形物质化为无形之气，即从静止变化为运动的过程；“阴成形”则指阴气可以使外界物质凝聚转化成机体自身有形物质，即从运动变化为静止的过程。气的运动结果不外乎“升、降、出、入”四种形式，若人体之气以“升、出”为主，则机体会表现出阳气主动、发散特性，即“阳化气”的正常生理功能，机体内的精血津液等阴性物质则能正常布散于全身；反之人体之气以“降、入”为主，则机体会表现阴气主静、凝敛特性，即“阳化气”不足，难以调节机体的气机及气化，导致气血津液生化异常，凝聚成有形之阴邪，即“阴成形”太过，形成“痰、湿、瘀”等病理产物。“阳化气、阴成形”是机体新陈代谢的关键，两者处于动态平衡的状态时，生命才能协调有序发展。

人体的一切生命活动、新陈代谢，都可以用“阳化气，阴成形”理论来阐释。明代张景岳对《内经》中“阴阳者，天地之道也……阳化气，阴成形”加以阐释，认为“阳化气，阴成形”即“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”［2］75。认为人体各种生命活动均为“气化”的过程，阳气无形而主“动”，阳动而散，故可化气，产生防御、温煦、推动等生理功能，维持正常的生命活动。阴气有形而主“静”，阴静而凝，故成形。人体“阳化气”与“阴成形”始终处于动态平衡状态，一旦该动态平衡被打破，以“阴成形”太过的病理状态表现出来，即发病。“阳化气”与“阴成形”又可相互转化，两者辩证统一维持着人体正常的新陈代谢及生命活动，“阳化气，阴成形”理论亦阐释了功能与形体的密切关系。

2 从“阳化气，阴成形”理论认识便秘的病机

《素问·生气通天论》篇：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”［2］68在人体生命活动过程中依赖于阳气的温养、卫外等功能。若阳气虚损或失去正常的运行规律就会使机体衰弱，外邪易于侵犯人体，引发诸多疾病。“阳化气”是阳的蒸腾气化功能使阴精物质转化为无形之气，保障机体的正常运行，当“阳化气”不足时，失去了阳的温煦推动作用，气的升降出入运动失常，气血津液输布失常，不化生为对人体有用之阴精［7］，反而转化成有形之阴邪，聚集在体内阳气最虚弱处。即出现“阴成形”相对太过的表现，痰、湿、瘀等病理产物停滞于下焦，肠道失去阳气的推动，致使便秘的发生。

孔凡芬主任认为阳虚阴结所致的便秘，其病位主要在大肠，与脾、肾等脏腑密切相关，属本虚标实。患者素体阳虚或年老体弱阳气不足，肾主开阖，司二便，从阳则开，从阴则阖，若肾阳虚衰，下元不温，肠道失于温煦，鼓动无力，则阴寒凝结而大便艰涩，排便无力。阳虚而阴液不化，肠道失润则大便秘结。脾肾阳虚，大肠道传导失司，气机阻滞则脘腹胀满，大便秘结不通。

3 临证辨治特色——三期

人体各项生命活动的正常运行均注重“阳化气”在人体生命活动中的主导作用，所谓“阳主阴从，阳统乎阴”，阳气衰败，百病丛生，各项生理功能减退，痰湿、瘀血等积聚引发便秘，此时则需以“温阳化气”之扶阳法“益火之源，以消阴翳”［7］。阳气既已升发，若晨曦之阳光消融冰雪，祛除阴翳，使痰湿、瘀血更无滞停之处，则“阴成形太过”之病症自消。基于便秘“阳化气，阴成形”的病机，孔凡芬主任认为应该动态观察便秘的病因病机，精准确立便秘的治则治法，在长期临床实践中形成了三期三法的治疗特色。

3.1 初期以下法消除阴翳 痰、湿、瘀等病理产物的不断积聚，不仅促使阴邪更加凝实，而且更进一步阻碍了阳气的正常运行，因此在扶阳同时更应兼顾消除阴邪的聚集，阻止其进一步加重便秘。如在临床中便秘的患者常见有唇舌青紫、舌下静脉曲张、肌肤甲错、脉涩等瘀血见症。与此同时，瘀血内停，肠中气机阻滞，清阳郁遏，则腹胀腹痛，痛有定处，治疗便秘时以活血化瘀为主治标。《血证论·便闭》曰：“又有瘀血闭结之证，或失血之后，血積未去。”［8］可见瘀血与便秘关系息息相关。孔凡芬主任临床治疗上常采用活血化瘀药，如川芎、红花、桃仁、赤芍、丹参等药物。川芎为血中气药，广泛用于便秘所致疼痛；桃仁归肺、大肠经，既有活血化瘀又有润肠通便的作用。

3.2 中期以和法攻补兼施 中期便秘的治疗以攻便秘之积的同时兼以补脾肾、滋阴等，体现了中医治病求本的特色。临床中便秘多为虚实夹杂证，孔凡芬主任认为便秘多以虚实夹杂为主，单纯祛邪可伤正气，单纯扶正又会助长邪气，故采取攻补兼施之法治疗，尽可能的做到“扶正不留邪，祛邪不伤正”。孔凡芬主任临证常常运用健脾通便汤加减治疗便秘，如健脾通便汤合四逆汤加减治疗阳虚便秘；健脾通便汤合增液汤治疗阴虚便秘；健脾通便汤合补中益气汤治疗脾气虚便秘；健脾通便汤合四物汤治疗血虚便秘；健脾通便汤合肾气丸治疗肾虚便秘；孔凡芬主任善于结合体质辨识来治疗便秘，疗效显著［9］。

3.3 后期以补法温阳化气 孔凡芬主任采用扶阳法治疗该病也体现了《黄帝内经》中“治病必求于本”的思想。调阴阳，使机体达到阴平阳秘，阳气充足，则卫外固密，正气存内，邪气难以入侵，无形之邪则难以化为有形之邪。通过温阳法使得机体的正气增强，加强机体抵御外邪的能力，促进阳气的化生。而苦寒、攻伐等，久之势必损伤脾胃后天之阳，土克水，继而损及肾之先天元阳，使患者机体本来就不足之“阳化气”变得更弱，反倒进一步助长了“阴成形”的发展。《金匮要略》强调：“病痰饮者，当以温药和之”，更有后世“治湿不远温”［4］157，意在于此。孔凡芬主任临证中常用桂枝、附子、干姜、细辛、半夏等补阳气之虚，助阳气之用。桂枝甘温，助阳化气，能行水湿痰饮之邪；干姜、细辛辛热温中，散寒化饮；半夏辛温燥湿，以开中焦气分之湿结，化痰降逆。方剂选用四逆汤、理中汤、附子理中汤等化裁，既可温化痰湿，使积滞得消，浊阴得散，又达到扶正驱邪得目的。

4 服药特色——三法

4.1 分期服药 孔凡芬主任主张针对便秘的不同时期采用不同的服药方法，如便秘早期采用每日3次的服药方法，即早中晚各时段饭后正常服药，服用疗程约1～2周；中期采用减次服药法，即每日1～2次，服用疗程约3～4周；后期采用定期服药法，每周2～3次服用，服用疗程在1～2月。

4.2 代茶饮 用药作为茶饮是孔凡芬主任治疗便秘的又一特色，孔凡芬主任自创的“决明子6 g，桔梗3 g，麦冬3 g，北沙参5 g，陈皮5 g”代茶饮中药配方，慈慧［10］报道决明子润肠通便的化学成分及临床研究，结果显示决明子在临床上用于润肠通便疗效好，可清热解毒，缓解便秘；曹月梅等［11］报道润肠通便合剂的制备及临床应用，其组方中含有麦冬、北沙参两者配伍能起到润肠通便的功效。

4.3 药食同疗 孔凡芬主任临床治疗便秘的方药亦体现了“药食两用”的特色，如山药、当归、桃仁等，有一些药物单味运用并不能直接治疗便秘，但通过辨证用药以及药物之间配伍运用，既可达到治疗便秘之功效，充分体现了“药食两用”的精妙之处，充分发挥云南地域特色优势，如运用蜂蜜、藕、猪油、丝瓜、菠菜、苋菜等“药食两用”之品防治便秘［12］。孔凡芬主任临证注重指导患者进行便秘的预防，善于运用食疗来指导患者防治便秘。

5 验案举隅

黄某，男，62岁，退休工人。2021年7月1日初诊，自诉平素喜食肥甘厚味之品，反复大便干燥、排便困难2年余，间断服用芦荟胶囊、麻仁软胶囊、乳果糖口服液、中药番泻叶泡水等药物治疗后排便稍顺畅，但停药后又反复出现上述情况。近3日大便未解时有口苦，咽干，小便正常，舌淡胖有齿痕，苔黄厚腻，脉滑数，伴随腹胀明显。今求助于中医肛肠科专家门诊。现症见：患者近期大便每2～3日一行，排便费力，粪质干燥，纳眠差，时有口苦，咽干，小便正常，舌淡胖有齿痕，苔黄厚腻，脉滑数。结合患者既往饮食、生活习惯以及四诊资料，诊断为便秘（湿热蕴脾证）。治法：清热利湿，消积导滞；予健脾通便汤加减。组方如下：酒大黄10 g，炒柴 胡12 g，炒神曲15 g，麸炒枳实15 g，酒黄芩12 g，黄连8 g，炒白术20 g，茯苓20 g，党参15 g，炒火麻仁15 g，柏子仁15 g，甘草6 g，木香10 g。3剂，每2日1剂，早中晚各200 mL温服。

二诊，2021年7月9日，患者自诉服药后排便顺畅，每日1～2次大便，粪质稍干，时有手足不温、乏力、腰膝酸软等症状，患者感进食后胃脘部稍有满闷不适，患者舌淡胖有齿痕，苔薄微黄，脉滑。诊断为便秘（虚实夹杂证）。治法：补虚泄实，润肠通便。予四逆汤合健脾通便汤加减，予初诊方去酒大黄、木香，加党参15 g，山药20 g，淫羊藿15 g，炙黄芪20 g，青皮10g。3剂，每剂服3～4天，每日1～2次服用。

三诊，2021年7月24日，患者自述服药以来排便已顺畅，伴手足不温、腰膝酸软稍有好转，饮食、纳眠可，小便频数，舌淡白，苔薄白，脉稍细。诊断为便秘（脾肾阳虚证）。治法：温肾健脾，润肠通便。调整处方为四逆汤合健脾通便汤加减，处方如下：附片15g（先煎1小时），麸炒枳壳15 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，柏子仁15 g，炒火麻仁15 g，木香10 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，炙甘草6 g。8剂，每周温服2次。

2021年9月20日电话随访患者排便已正常，嘱停药，予决明子6 g，桔梗3 g，麦冬3 g，北沙参5 g，陈皮5 g代茶饮，少食生冷，合理搭配饮食，适当摄入粗纤维食物，加强身体锻炼。

按语：健脾通便汤是孔凡芬主任治疗便秘的经验方，由四君子汤加柏子仁、火麻仁组成，四君子汤健脾益气，柏子仁、火麻仁润肠通便。首诊结合患者四诊资料，辨证为便秘（湿热蕴脾证），予健脾通便汤加减治疗，达到清热利湿，消积导滞的功效；二诊患者四诊资料诊断为便秘（虚实夹杂证），以补虚泻实，润肠通便为法，继续初诊方化裁；三诊结合患者四诊资料诊断为便秘（脾肾阳虚证），予四逆汤合健脾通便汤加减治疗，达到温肾健脾，润肠通便之功效。孔凡芬主任认为便秘的病位在大肠，与脾、肾等脏腑密切相关，按照三期三法辨治便秘，初期以消除“痰、湿、瘀”等病理产物治标为主；中期属本虚标实之证，其中阳气亏虚是此病之本，痰、湿、瘀血等属于标实的部分，宜采用攻补兼施之法；后期患者久病多耗伤阳气，治疗上当以温阳化气为主，结合代茶饮中药配方及食疗治疗便秘。

6 小结

便秘是肛肠科最为常见、多发的疾病，其起病缓慢、病程较长，往往给患者造成嚴重的困扰，孔凡芬主任临证30余年，对于本病的认识颇有心得，其基于“阳化气，阴成形”的理论辨治便秘，按照三期三法的治疗原则，在便秘的治疗中灵活运用自拟的健脾通便汤，随证加减变化，同时结合代茶饮、药食两用等治疗方式，不仅能提高患者的依从性，更能增强中医药治疗便秘的疗效。

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（收稿日期：2022-11-01 编辑：杜玲玉珊）