小建中汤治疗虚劳腹痛机制探析

邵 状，张 诏

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

小建中汤是甘温补中的代表方剂，张仲景用此方治疗腹痛、心悸等病证。 在《金匮要略》中，小建中汤治疗虚劳腹痛，正合《黄帝内经》“劳者温之”之旨。而在条文中除了里急腹痛的症状外，“衄……梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”这些类似阳热有余的症状和小建中汤的温补之性并不是十分契合，因此，本文从虚劳的病机、脉象和症状出发，探讨小建中汤治疗虚劳腹痛的机制。

1 虚劳的病机

1.1 虚

虚劳的病因是先天禀赋不足、后天之烦劳或者疾患损伤人体精血，导致人体精血不足、阴阳两虚。在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇中，有许多条文均提及“失精”“清谷”“亡血”“衄”等，这些皆描述了患者精血的亡失，提示患者精血亏虚的病机。 精血属于人体内的真阴物质，真阴可涵养阳气，精血亡失，阳气亦为不足，如此便是阴阳俱虚。

1.2 劳

1.2.1 过劳致使人体阳气外浮的机制

过劳会使人体气血外耗，“虚劳”中的“劳”字体现了阳气外浮的病机。 《素问·举痛论》云：“劳则喘息汗出，外内皆越”，描述了劳作会使人体气和津液外散。 《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张”，“张”字意为“亢盛而外张”［1］，阳气因烦劳而外张，亢盛的阳气又会消耗精血，使人耳目得不到精血的濡养而不得视听。 《说文解字》云：“劳，剧也……用力者劳。”当人体内里的精血不足时，阳气得不到涵养，便会外浮，而劳力或者劳心皆会加重这一趋势，因此，笔者认为，“劳”字描述了人体气血外耗的状态。张仲景生活于东汉末年，当时社会动荡不安，劳动人民不仅食不果腹，还要为了生计而勉力耕作或被迫参加劳役，饮食不足则精血匮乏，勉力劳作又消耗气血，容易导致虚劳。 本篇第6 条即表明：过劳使人体阳气外张，阳气外浮之后会损伤精血，使人病而无力行走。 因此，应该注意虚劳病中精血内虚、阳气外浮的病机。

1.2.2 阳气外浮的症状与脉象

虚劳初期，精血先损，此时体内仍有一定的阳气，阳气因过劳而外浮，脉象特点为浮大而虚，篇中的浮脉、芤脉和革脉等脉象均指这种情况。 症状则是阳气外浮于手足，出现手足烦热，并随天地四时阳气的变动而产生变化：“手足烦，春夏剧，秋冬瘥。”

随着病程的延长，内里精血得不到补充，而外浮的阳气也逐渐被消耗，如此就成了“俱不足”，脉象也会变为“极虚”。

2 虚劳腹痛发病机制

虚劳腹痛是因为中气虚寒，而条文中的“衄……梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”则是因为血虚阳浮。 在《伤寒论》中小建中汤的主症，一为第100条的“腹中急痛”，一为第102 条的“心中悸而烦”，本篇条文中的症状则涵盖了这两个症状。 运用中医的整体思维来分析这些症状，可以将病机归纳为：人体中心部位的气血不足和外周阳气的相对有余。 中心部位的虚即心脏和胃腑因虚而悸动、疼痛；外周阳气有余则会使人手足烦热，即血虚阳浮。

人在劳作时，四肢用力，气血由脾胃流向四肢，人体气机的大方向是由中心向外耗散。 《素问·经脉别论》曰：“摇体劳苦，汗出于脾”。 人体在精血损失的基础上过度劳作，气血会不断耗散，便会导致人体中心部位的气血不足，而四肢阳气相对有余。

里急、心悸和腹痛三者是因为中焦气血不足，肌肉和脏腑不得精血的濡养，同时兼有寒邪外侵。 “里急”即是脘腹部拘急不适［2］，尹姣等［3］详细辨析了张仲景书中“里急”的涵义，指出这里的“里急”和《中医诊断学》中“里急后重”中的“里急”不是同一个概念：在本条中，“里急”的涵义包括中医的望诊、问诊和切诊三个方面，一是望诊患者形体不足、腹部瘦削，视诊腹部明显可见肌肉轮廓；二是问之患者会有腹部拘挛感；三是腹部切之肌肉紧张（腹直肌较为明显），多见腹部疼痛，这些均表明了腹部肌肉缺乏气血的温养。 而心悸则是血不养心，“烦”是心血不足所致的虚烦。

外周部位的症状虽似是阳热有余表现，但实际上是由于血少，即“亡血”所致，阴血匮乏不能涵养阳气，阳气外浮不敛会使人四肢烦热，尤在泾解释说：“阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干、口燥，而实非阳之炽也”［4］。 “咽干口燥”是由于阴血亏虚，津液匮乏，不能上濡，徐灵胎解释说：“此咽干口燥乃津液少，非有火也”［5］。 “衄……梦失精”，是因脏腑阴血亏虚，阳气外浮，导致阴精随之外出而不能内藏。 此外浮的阳气，即《医学心悟》所说的子火，需要收之养之，“子可养而不可害”［6］，而不能清之泻之。

亦有医家用五行生克理论来解释本条病机：先有脾土亏虚，肝木升发太过克伐脾土，“子能令母实”，肝木实会使属肾水的寒邪实盛，亦来侮土，从而产生虚寒腹痛，而烦热等症状则是肝木升发太过导致肝胆之阳升而不降［7-8］。

由此治疗大法是补而兼敛：补中焦亏虚，散中焦寒邪，同时补益阴血将外浮的阳气敛降至中焦，使阴阳和合而充足。 对本病的治疗除了用药物之外，也可辅以情志调节，收敛心神，以使“精神内守”，如此阳气也会内收。

3 小建中汤证的脉象

在《伤寒论》和《金匮要略》中，张仲景没有给出小建中汤的标准脉象。 《伤寒论》第100 条的脉象是“阳脉涩，阴脉弦”，在《伤寒论》关于脉象的论述中，多用阴阳指代两种情况：一种是以脉的大小、充盈度分阴阳，如《伤寒论·辨脉法》第一条云：“脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。 脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”；另一种是以尺寸分阴阳，“寸口脉微，名曰阳不足……尺脉弱，名曰阴不足”。 《脉经》曰：“关前为阳，关后为阴”［9］，黄元御［10］解释此处的脉象时说：“甲木不降，则寸脉涩，乙木不升，则尺脉弦。”这里的阴阳应该指的是尺脉和寸脉［7，11］。

关尺脉弦表示肝气郁于中下二焦，克犯脾土，因而导致腹痛，寸脉涩表示气血郁于中下焦且运行不流利，《灵枢·邪气藏腑病形》曰：“涩者多血少气，微有寒”，阳气不足以推动阴血运行，因而脉涩。 此时以里虚为急，张仲景先用小建中汤扶其中气，治疗腹痛；由于患者中焦气血不足兼有气机郁滞，所以补足中焦的亏虚之后，还需要用小柴胡汤疏通气机，“不瘥者，小柴胡汤主之”，此时可用小柴胡去黄芩加芍药汤［12］。

而在《金匮要略》中，条文中也没有关于脉象的描述。 纵观虚劳全篇，虚劳的脉象有两大类，一类即是大：浮、浮大、芤动微紧、弦而大……大则为芤；另一类脉象是极虚：脉虚沉弦、弱而涩、虚弱细微、脉沉小迟。 因此，可以以证测脉，兼之以方测脉。 盛艳梅［13］研究古人96 例医案后，总结出应用小建中汤时脉象以弦、细、虚脉最多，其中弦脉多兼细脉。 李刚［14］在研究古今记载的医案后发现，小建中汤脉象多为弦、细、虚脉；在应用小建中汤的现代医案中，脉象以沉、细、弦脉为多见，其中弦脉与细脉在古今记载的脉象中都占前三位。 黄濬承［15］统计后发现应用小建中汤的脉象以沉、细、虚、弦和缓脉为多，并且认为以虚弱性脉象为主。 故而可以推测，小建中汤的整体脉是虚脉，同时弦细无力，表明患者阴阳气血不足同时兼有肝气横逆。

4 小建中汤治法分析

4.1 补虚缓中

饴糖甘温补中为君，《名医别录》记载饴糖“味甘微温”，甘入脾，同时饴糖是由米、麦、粟等粮食发酵而来，“五谷为养”，因此有温补中气的作用。 饴糖味甘也可以缓急止痛，《素问·脏气法时论》有“肝苦急，急食甘以缓之”的论述。 饴糖守而不走，正是甘温补中的要药，因患者中气亏虚，所以张仲景用之为君，温补中焦。

炙甘草甘温，补益中气，和中缓急；大枣甘温，专主于补脾，协同饴糖、炙甘草共奏甘温补中之效。

4.2 益阴敛阳

方中用芍药六两益阴敛阳，《神农本草经》记载：“芍药，味苦平，主邪气腹痛”。 现代临床应用多取白芍，白芍味酸补益阴血，同时能够柔肝止痛，“芍药之酸，于土中泻木”［16］9，因此张仲景多用芍药治疗腹痛。 方中白芍除滋养阴血以外，还有酸敛气机的作用，患者阳浮于外，白芍之酸可以收敛阳气。 治疗虚劳，需要补益阴血，同时将虚劳患者外浮的阳气敛降至中焦，阴阳二气和合于中焦，则中气实强，这是治疗虚劳腹痛的大法，“故降甲木以敛相火，为治虚劳之大法，为建中气之关键”［17］。 同时白芍和炙甘草酸甘化阴，补益阴血，李东垣认为二者在方中又能补益脾胃，“稼穑作甘，甘者己也，曲直作酸，酸者甲也，甲己化土，此仲景妙法也”［16］9。

虽然《神农本草经》中记载芍药气平，但后人在临床中发现白芍是微寒之品，有研究表明白芍的大剂量应用能使人腹泻［18］，赵绍琴亦有在临床中重用白芍治疗老年便秘和血虚便秘的经验［19］，可见大剂量白芍可以将人体气机敛降至下焦并可使人泄下，《伤寒论》云：“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”说明白芍的苦降之性可使虚人泻下，所以此方君以饴糖，甘温守中，避免白芍将气机敛降至下焦使人腹泻。

4.3 温阳散寒

桂枝味辛、甘，气温为佐，助饴糖温补中焦。 虚劳腹痛的病机是阴寒阳衰，阳气衰微而阴寒内乘，桂枝可以温补阳气，祛除中焦的阴寒之邪，李东垣解释本方时认为，桂枝在方中是泻肾寒之气，因五行中寒气属肾，“水挟木势亦来侮土”［16］18。 同时，也可以认为桂枝是反佐药，桂枝的辛温可以起到反佐白芍的酸寒之性，避免白芍寒凉伤及脾胃之阳，“芍药专降甲木而敛相火。 性寒味苦，如不与糖姜枣桂枝甘温之味同用，将苦寒之性化合，必伤土气而败相火。”［17］生姜辛温，助桂枝以温阳散寒。

综上，发现小建中汤整体偏于甘温，白芍虽凉，但有饴糖、桂枝、生姜等温药，整方仍是甘温补中之剂。 方中主要应用饴糖、炙甘草和大枣甘温之药补益中，使中气充足；白芍味酸泻肝平木，使中焦脾胃免受肝木之邪，滋阴养血，同时味酸可以将四肢有余的阳气收敛至中焦；桂枝、生姜温阳散寒，亦可反佐白芍的寒凉之性，避免寒凉伤及脾胃。 如此则中焦脾胃之气充足，此即方名“建中”之意，这样也就符合了人体中心虚而四肢相对稍实的虚劳腹痛病机。 同时，患者的脉象亦会由大而虚渐渐敛小，饴糖、大枣、炙甘草可以填补脉中的空虚，白芍可以将浮大之脉收敛。 小建中汤的治法即为补虚敛阳。

5 医案举隅

笔者曾运用小建中汤治疗虚劳1 例。 患者，女，57 岁，肝硬化病史多年，期间一直服用疏肝养血之中药，兼服西洋参、阿胶以补益气血，多年未中断。 刻诊：心悸1 月余，兼有腹痛、泄泻。 自诉体力不支，站立10 min 即难以支持。 面色晦暗，形瘦腹大，肝掌，腹壁静脉曲张。 平素纳少、乏力、眠差、入睡困难，西医检查显示贫血，血红蛋白、白细胞、血小板均较低（当时未保存具体检查数据）。 切诊：左脉虚细，右脉缓大。 舌诊：舌瘦长、舌尖红，苔白厚。 此症状为气血亏虚，心血不足兼有中焦虚寒之象，类似于《金匮要略》中小建中汤的条文描述，又问患者亦有手足热、鼻衄之症，遂开小建中汤，以高粱饴入药用。 患者服用1 周，自诉心悸、腹痛好转，体力大为改善，可步行2000 m。 后又服用本方半月余，体力继续好转，可干家务。 后又服即上火，遂停药。

按语：患者心悸难以支持，为心血不足所致，兼有腹痛、泄泻，为中焦亏虚、中气不足的表现。 中焦虚寒，不能正常化生气血，内有阴血不足，则阳气外浮，产生手足烦热和鼻衄的症状。 治疗时用小建中汤温养中焦，气血得补则心悸、乏力可愈。 虽平时服用西洋参、阿胶，但仍然不能补益气血，由此可见经方效果之神奇。 患者中焦虚寒经小建中汤治疗后缓解，此时病机变为肝阴不足、肝火上扰，因此患者失眠、舌尖红赤的症状加重，小建中汤补益过多即会生热，故需调整用药方向，用养肝、滋阴、健脾之药善后。

6 小建中汤现代临床应用

在临床中，小建中汤大多用于治疗各种疾病导致的虚寒性腹痛，如治疗脾胃虚寒型消化性溃疡［20］，消化性溃疡会导致腹痛，对于病情较轻的患者可以用小建中汤温养中焦气血，改善整体状态，则腹痛减轻，溃疡可以得到缓解。 小建中汤亦用于治疗小儿虚寒型肠系膜淋巴结炎［21］，本病多因小儿平素易患外感，得病之时服用较多退热、寒凉药有关，小儿为稚阴稚阳之体，退热药使用过多会耗散津液，寒凉药则直接伤及脾胃，因此易生虚寒腹痛之症，虽然可以诊断为肠系膜淋巴结炎，但其病机是由于中气虚寒者，可用小建中汤温养中气。 小建中汤亦有用于口腔溃疡［22］、老年人体虚便秘［23］等虚寒型疾病的临床报道，口腔溃疡有因脾胃虚寒，阴火上炎所致，可用甘温之方药治疗。

7 小结

虚劳的阳气外浮不同于阴虚火旺证，也不同于虚阳浮越的戴阳证。 因为虚劳腹痛是气血阴阳俱不足，中气虚寒，阳弱兼有外浮之势，阳气是虚而不足，而阴虚火旺则是阳火有余，治疗需要补阴泻阳。 虚阳浮越的戴阳证病情较为危急，为阴阳离决的表现，阳气虚衰已极，需要急救回阳，而虚劳一般病势较缓，患者的阳气虽然亏虚而外浮，但其外浮是因为劳伤所致，无阴阳相离之势。

张仲景治疗虚劳之方法十分精当，所用之建中汤、肾气丸、薯蓣丸、酸枣仁汤、炙甘草汤以及当归生姜羊肉汤等方，皆是以味甘补益之药为君，重在补益精血。 除酸枣仁汤治疗阴虚虚劳外，皆是治疗阳虚虚劳之方，“《金匮》言劳，大势趋重阳虚”［24］。 而张仲景用于治疗阳虚虚劳的肾气丸和炙甘草汤，也给后人提供了治疗虚劳的思路，钱乙和叶天士减去二方中的温阳之药，将二方变为滋养精血的六味地黄丸和加减复脉汤。 可见，不论治疗虚劳之偏于阴虚或偏于阳虚者，皆可取法于张仲景。

虚劳的整体病机是气血阴阳俱虚，初期又有劳伤而导致的阳气外浮，亦即虚而兼劳，后期则是气血阴阳俱微。 虚劳初期腹痛的病机则是中气虚寒，肝气乘脾，兼有阳弱外浮，用小建中汤治疗虚劳腹痛的方法是补虚散寒，益阴敛阳。