基于中医传承辅助平台探析绝经后骨质疏松症的组方用药规律

李旺廷,黄少杰,陈海霞,陈锦仪,李峥嵘,段佳林*,王婧雯*

1.陕西中医药大学药学院,咸阳 712046;2.空军军医大学西京医院药剂科,西安 710032;3.西安市干细胞与再生医学重点实验室,西北工业大学医学研究院,西安 710072

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是女性绝经后因卵巢功能衰竭和雌激素水平降低而引起的一种代谢性骨病[1],致使骨密度降低和骨组织微结构发生变化,增加骨质疏松性骨折的风险,降低患者的生活质量[2]。伴随着人口老龄化问题,绝经后骨质疏松症患者的数量呈增加趋势,对国家的医疗系统和社会经济造成一定的压力。全世界大约50%的绝经后女性都受到骨质疏松症的影响,而骨质疏松症导致骨折的风险高达40%[3],进而导致身体的活动能力受到限制,生活质量显著降低,诱发其他并发症,增加疾病的死亡率[4]。因此,对绝经后骨质疏松症的预防和治疗已成为一项全球公共卫生问题。

较西药治疗,中药及复方不良反应较小,对由绝经后骨质疏松症引起的症状起到一定的治疗作用,同时可避免和减少不良反应的发生。因疾病的发展程度不同和个体差异,患有绝经后骨质疏松症的患者表现出不同的证型,如肝肾阴虚证、肾虚证和脾胃虚弱证等。通过中医传承辅助平台(V2.5),分析中药复方制剂对绝经后骨质疏松症的组方用药规律,总结中药复方治疗绝经后骨质疏松症的临床用药经验,为抗绝经后骨质疏松症中药新制剂的研发提供一定的数据支撑。

1 资料与方法

1.1 处方来源

通过检索中国知网、万方数据库、维普数据库,以“绝经后骨质疏松症”“骨痿”“骨痹”“中药”和“复方”为主题词,检索时间范围为2012年4月1日-2022年4月1日的文献。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:以中西医结合的方式对绝经后骨质疏松症进行诊断,在符合西医诊断标准的同时,符合中医辨证论治,能确定每个方剂对应的证型;经方、经验方、协定方和院内制剂等;中药汤剂、颗粒剂和胶囊剂等。

排除标准:①缺少中医辨证论治,证候不明确;②方剂中的中药不完整;③围绝经期骨质疏松症、继发性骨质疏松症、老年性骨质疏松症;④合并糖尿病、类风湿关节炎等其他疾病;⑤联用针灸、艾灸和推拿等其他方式治疗;⑥综述类、动物实验类、Meta分析和网络药理文献;⑦单味中药或个案治疗;⑧药物组成相同的方剂保留1个。按照制定的标准进行筛选,得到90首方剂。

1.3 分析软件

运用中医传承辅助平台(V2.5)软件进行用药频次、组方规律和新方分析等,软件由中国中医科学院中药研究所提供。

1.4 中药名规范化处理

根据2020年版的《中华人民共和国药典》[5]对处方中出现的同一中药对应多个名称导致的重复进行规范和统一,如:将“山萸肉”统一为“山茱萸”、将“元胡”统一为“延胡索”、将“破故纸”统一为“补骨脂”、将“仙灵脾”统一为“淫羊藿”等。

1.5 方剂录入与核对

通过中医传承辅助平台,进入平台管理中的数据管理,将筛选到的90首方剂由1人录入方剂管理中,并由2人负责核对和审核,确保方剂的准确性。

1.6 数据分析

选择中医传承辅助平台V2.5中的统计报表系统,分别进行证候统计、药物频次统计、四气统计、五味统计和归经统计;选择数据分析系统,进行组方分析,如频次统计、组方规律和新方分析等。

2 结果

2.1 证型分布

根据中医理论辨证论治,将搜集到的治疗绝经后骨质疏松症的方剂分为肝肾阴虚证、肝肾不足证和肾虚血瘀证等14种证型。肝肾阴虚证所占比例最大,其次是肾虚证和肝肾不足证等,肾阴阳两虚证、脾胃虚弱证、肝郁肾虚证和肾气虚证所占比例较小。见图1。

图1 证型分布

图2 四气、五味和归经统计雷达图

2.2 用药频次统计

在搜集到的90首方剂中,涉及131味中药,按照用药频次进行降序排列,用药频次≥10的中药有26味,前10味中药依次是熟地黄、当归、淫羊藿、骨碎补、补骨脂、黄芪、杜仲、山茱萸、牛膝和山药。见表1。

表1 用药频次统计(频次≥10)

2.3 用药四气、五味和归经统计

在四气方面,温性、平性和寒性所占比例较大,依次占比为58.61%、23.51%、13.98%。在五味方面,以苦、甘和辛味中药为主,依次占比为42.20%、22.85%、20.59%。在归经方面,药物主要归肝经、肾经和脾经,依次占比为28.87%、27.86%、15.51%。

2.4 用药模式和规则分析

在支持度数量≥23、置信度>0.6的条件下进行用药模式和规则分析,得到13组两味药物组合频次≥23,见表2。组合规则分析结果见表3。选择网络展示,得到由10味药物组成的网络展示图。见图3。

表2 常用药物组合频次分析(支持度≥23)

表3 常用药物组合规则分析(支持度≥23)

图3 常用药物组合网络展示图

2.5 含熟地黄的方剂组方分析

在涉及的131味中药中,熟地黄的使用频次最高,通过数据分析系统在90首方剂中筛选出含有熟地黄的方剂为50首。在支持度数量≥23、置信度>0.6的条件下,得到6组含熟地黄且用药频次≥23的药物组合,见表4。得到5组含熟地黄且置信度>0.6的药物组合,其中4组置信度为1,分别是山茱萸与熟地黄、山药与熟地黄、杜仲与熟地黄、当归与熟地黄,见表5。选择网络展示,得到由7味药物组成的网络展示图,见图4。

表5 含熟地黄的药物组合规则分析(支持度≥23)

图4 含熟地黄的药物组合网络展示图

2.6 基于熵层次聚类算法的组方分析

基于熵层次聚类算法,设置相关度为4、惩罚度为2,选择提取组合,得到4个潜在的核心药物组合,见表6;核心药物组合进一步演化得到2个新方组合,见表7。选择网络展示,得到由6味药物和4味药物组成的新方网络展示图。见图5。

表6 核心药物组合

表7 新方组合

图5 新方组合网络展示图

3 讨论

基于中医传承辅助平台(V2.5),对不同证型绝经后骨质疏松症的用药规律进行分析,按照筛选标准得到90首符合条件的方剂,包含131味中药。根据中医辨证论治,按证型分为14种,分别是肝肾阴虚证、肾虚证、肝肾不足证、肾阳虚证、肾虚血瘀证、肝肾亏虚证、肾阴虚证、脾肾阳虚证、脾肾两虚证、肾精亏虚证、肾阴阳两虚证、脾胃虚弱证、肝郁肾虚证和肾气虚证。肝肾阴虚证的占比最大。治疗绝经后骨质疏松症的常用中药大多是补益类中药,多性温、平,味苦、甘和辛,主要归肝、肾和脾经。中药熟地黄的用药频次高于其他中药,常与山茱萸、山药、当归、杜仲、骨碎补和淫羊藿配伍使用,与山茱萸、山药、当归和杜仲的关联性显著。

在中医学中,骨质疏松症并没有明确的病名表述,一般将骨质疏松症归为“骨痿”“骨枯”“骨痹”的范畴[6]。而在《素问·痿论》中记载,“肾主身之骨髓……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。故作为骨质疏松症的一种,绝经后骨质疏松症更接近于“骨痿”的范畴。

根据中医理论,绝经后骨质疏松症的根本病机在于天癸衰竭、肾精亏虚。《医经精义》中记载,“髓者,肾精所生,精足则髓足;髓在骨内,髓足则骨强,所以能作强,而才力过人也”。肾为先天之本,肾藏精、主骨、生髓,骨骼的生长和发育受肾精的直接影响[7]。作为肾中所藏之精,天癸得先天之精与后天之精的濡养,随肾气的衰竭而衰竭[8]。《素问·上古天真论》曰:“女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。女性处于绝经阶段时,任冲二脉衰弱,肾精衰竭,随之天癸衰竭,骨髓化源不足而空虚,骨骼失养而骨量减少,致使骨质疏松[9]。

中医药可根据患者表现出的症状进行辨证论治,分析疾病的证型,给予不同的治疗方案,对症下药和随证加减。临床上,绝经后骨质疏松症常被分为肝肾阴虚证、肾虚血瘀证、脾肾阳虚证和肾阴阳两虚证,以补肾壮骨和活血化瘀为治疗原则辨证论治[10]。绝经后骨质疏松症患者大多表现出肝肾阴虚证,出现腰膝酸软、失眠多梦、耳鸣如蝉等症状[11]。女性在经历月经、妊娠和哺乳过程后,导致气血亏虚、肝阴不足,同时绝经后女性因性情暴躁易出现肝郁气滞和气滞血瘀[12]。

以六味地黄丸、左归丸和二至丸为代表的中药方剂,常被用于肝肾阴虚证患者的治疗。六味地黄丸以熟地黄为君药,提高股骨颈和总髋骨的骨密度,抑制炎症因子释放,其机制可能与通过调节Janus激酶(Janus kinase, JAK)/信号转导和转录活化因子(signal transducers and activators of transcription, STAT)信号通路及相关基因表达有关[13]。左归丸由六味地黄丸和金匮肾气丸裁减而来,以熟地黄为君药,联合钙尔奇能缓解绝经后骨质疏松症患者腰背疼痛,提高骨密度和和血清中雌二醇的水平[14]。二至丸以女贞子和墨旱莲配伍使用,联合钙尔奇能提高绝经后骨质疏松症患者第2～4腰椎以及股骨颈骨密度,减少由成骨细胞分泌的Ⅰ型前胶原氨基端肽(procollagen type 1 N-terminal propeptide, P1NP)、骨钙素(bone gla-containing protein, BGP)、骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP)以及由破骨细胞分泌的Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(beta-C-terminal telopeptide,β-CTX)[15]。实验表明,二至丸能提高去卵巢骨质疏松模型(ovariectomized, OVX)大鼠骨保护素(osteoprotegerin, OPG)的表达和抑制核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of NF-κB ligand, RANKL)的表达,通过抑制核因子κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factor-kappa B, RANK)与RANKL的结合来减少破骨细胞的分化[16]。

凭借多成分、多靶点和多通路的独特优势,中药及其复方制剂在预防及治疗绝经后骨质疏松症方面发挥着不可替代的作用,可减少雌激素替代疗法对患者产生的不良反应。补虚药及其配伍组成的方剂在抗绝经后骨质疏松症方面疗效显著,多归肝、肾、脾经。以熟地黄、当归等为代表的补血药,补血滋阴、益精填髓;以淫羊藿、杜仲等为代表的补阳药,温补肾阳、强壮筋骨;以山茱萸、枸杞等为代表的补阴药,滋阴润燥;以黄芪、党参、大枣等为代表的补气药,益气生津。

中药熟地黄的主要成分梓醇通过激活Wnt/β-连环蛋白(β-catenin)信号通路,促进OVX大鼠骨髓间充质干细胞分化为成骨细胞,促进骨愈合和骨再生[17]。中药淫羊藿含有的淫羊藿苷能促进大鼠骨髓间充质干细胞向成骨细胞的增殖和分化,提高碱性磷酸酶的活性和雌激素受体α的表达[18]。中药骨碎补中的总黄酮能提高OVX大鼠胫骨干最大弯曲载荷,抑制破骨细胞中组织蛋白酶K的表达,增加骨强度的同时抑制破骨细胞的活性[19]。中药杜仲和续断按比例配伍后可提高OVX大鼠的骨密度,减少骨形成蛋白-2和大鼠Ⅰ型胶原C端肽,降低骨转换[20]。中药丹参中的丹参素能激活Wnt/β-catenin信号通路,促进成骨细胞分化基因Runt相关转录因子-2(runt-related transcription factor 2, Runx2)和成骨细胞特异性转录因子Osterix(OSX)的表达[21]。

新方1由肉桂、防风、露蜂房、茯苓、山药和泽泻六味药组成。肉桂性大热,归肝肾经,温肾壮阳,温经止痛,为君药;防风、露蜂房祛风湿,通经络,止痛,为臣药;茯苓、泽泻两药配伍能增强利水渗湿的功效,山药补脾养胃,三者共为佐药,补渗兼施。实验表明,肉桂中的肉桂醛能提高OVX大鼠的骨密度和骨强度,降低血清中肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha, TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)水平[22]。山药能提高成骨细胞的分化和骨保护素的表达,通过减少RANKL的表达来抑制与RANK的结合[23]。新方2由牡蛎、龟甲胶、龙骨和菊花四味药组成。龟甲胶味咸甘,归肝肾经,滋阴补血,养血止血,为君药;锻牡蛎与锻龙骨配伍使用,可收敛固涩,制酸止痛,为臣药;佐以菊花清热解毒。

本研究借助中医药传承辅助平台(V2.5),按证型对绝经后骨质疏松症进行分类,从用药频次、性味归经和用药模式等角度分析绝经后骨质疏松症用药规律,总结经方、经验方、协定方和院内制剂等在治疗绝经后骨质疏松症的临床经验,为后续的研究提供新的方向。