加速康复外科理念下骨科患儿围手术期饮食方案的制订及应用

杨小靖 严晓云 赵磊 王书梅 李玉伟

漯河市中心医院康复科，漯河 462000

随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在我国成人各专科领域的广泛应用［1-5］，ERAS的各项措施在成人领域正在逐步形成统一的规范［6-9］，但在儿童领域ERAS 的研究相对较少，尤其是在儿童饮食方面［10］，担忧儿童年龄较小、不配合等因素，缩短禁饮食时间会导致呕吐、误吸以及腹胀等并发症而拒绝优化儿童的禁饮食方案。目前，择期手术患儿术前禁食8 h以上，禁饮4 h的传统方法在临床上仍在广泛使用［10］，儿童较成人代谢旺盛、体液丧失快，极易产生饥饿、脱水等不良反应［11］，对患儿而言，传统禁饮食方法需要进行优化。根据儿童的饮食结构及需求的差异，制订符合儿童特点的围手术期饮食方案，应用到骨科患儿的围手术期饮食管理中，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

2020年3月至2021年3月ERAS小组介入后，在漯河市中心医院骨科行择期手术的患儿为治疗组，采用ERAS理念下制定的饮食方案，并回顾性与2019 年3 月至2020 年2 月期间行择期手术的患儿（对照组）作对比，对照组采用传统饮食方案。治疗组59例，其中男25例，女34例；年龄（4.97±1.35）岁；体质量指数（BMI）（19.59±2.03）kg∕m2；麻醉时长（1.28±0.35）h；斜颈19 例，多指畸形10 例，先天性腱鞘炎20 例，先天性髋关节脱位10 例。对照组57 例，其中男24 例，女33 例；年龄（4.95±1.43）岁；BMI（19.76±1.84）kg∕m2；麻醉时长（1.30±0.37）h；斜颈18例，多指畸形7例，先天性腱鞘炎21例，先天性髋关节脱位11例。两组患儿年龄、性别、BMI、麻醉持续时间、疾病类型比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

本研究经漯河市中心医院医学伦理委员会审批通过（批准文号LH-2019-117），并且获得了患儿家属的知情同意。

纳入标准：（1）年龄3～7 岁；（2）择期行斜颈、多指畸形、先天性腱鞘炎、先天性髋关节脱位手术的患儿。排除标准：（1）存在胃肠道疾病；（2）吞咽困难、无法经口进食者；（3）存在心脏病、肺炎、糖尿病等并发症。

2.方法

（1）制订并实施ERAS理念下的治疗组饮食方案。参考美国麻醉医师学会［12］的推荐意见，制订患儿围手术期饮食方案，经过ERAS 成员（医生、麻醉师、护士）共同讨论，具体内容为：术前8 h让患儿正常饮食，术前6 h允许患儿进食淀粉类食物（白馒头、米饭等）、牛奶，术前2～4 h 可进食清饮料，但饮料总量不超过5 ml∕kg。细化禁饮食时间，并进行动态调整，手术前1 d，外科医生确认次日的手术台数及手术次序，根据患儿疾病情况评估大概的手术时间，下达具体开始禁食禁饮时间的医嘱，避免每台手术的患儿长时间的禁饮食，尤其是后面接台手术患儿。将饮食指导的具体内容做成卡片，和患儿家长重复沟通，确保其能够复述，避免理解差异。负责护士将术前2～8 h 喂养儿童的食物名称、数量、喂养时间记录在食物床头卡片上，并由责任护士负责喂食和记录。术后返回病房后，护士采用Steward 苏醒评分表法［13-15］对患儿进行评估。当Steward 评分>4 分、无恶心呕吐症状时，责任护士协助患儿取半卧位，先让患儿喝少量温水，无呛咳等不适后再选择喂母乳或配方奶等易消化食物，少量多餐。（2）对照组饮食方法：患儿在术前1 d 的00∶00 后禁食、禁饮。术后由护士根据医嘱或护理常规，在术后6 h之后评估患儿麻醉清醒、无恶心呕吐并有进食意愿时，允许患儿饮水，并逐步过渡到正常饮食。

3.评价指标

（1）实际术前禁食、禁饮时间［16］：患儿术前最后一次进食、最后一次进清饮料的时间；实际术后进饮食时间［16］：术后患儿返回病房至第l次进食水的时间。（2）哭闹率：手术前后患儿哭闹时间持续超过5 min，记录为l次哭闹。哭闹率=出现哭闹患儿例数∕患儿总例数。口渴、饥饿评分［17-18］：采用视觉模拟结合数字评分法［17］评估两组患儿口渴、饥饿情况，口渴、饥饿程度根据0～10 分的标尺给予定量评估。（3）术中误吸发生率［19］：术中发生误吸的患儿例数∕患儿总例数；术后恶心呕吐发生率［20］：术后24 h 内出现恶心呕吐的患儿例数∕患儿总例数；术后腹胀发生率：术后24 h 内发生腹胀例数∕总例数。

4.统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.术前禁饮食时间及术后进食水时间比较（表1）

表1 两组骨科择期手术患儿术前禁食、禁饮时间及术后进食水时间比较（h，± s）

表1 两组骨科择期手术患儿术前禁食、禁饮时间及术后进食水时间比较（h，± s）

注：治疗组采用加速康复外科理念下的改进饮食方案，对照组采用传统饮食方案

组别治疗组对照组t值P值例数59 57术前禁食时间7.78±0.87 12.50±1.49 20.921<0.001术前禁饮时间4.50±0.53 11.34±0.68 60.542<0.001术后进食水时间2.31±0.46 6.54±0.23 62.302<0.001

治疗组术前禁食时间、禁饮时间及术后进食水时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

2.口渴、饥饿评分及哭闹率比较（表2）

表2 两组骨科择期手术患儿手术前后口渴、饥饿评分及哭闹率比较

治疗组手术前后的口渴、饥饿评分及哭闹率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3.误吸、恶心呕吐及腹胀发生率比较

两组患儿术中均未发生误吸。治疗组术后恶心呕吐发生率［6.8%（4∕59）］、腹胀发生率［1.7%（1∕59）］与对照组比较［14.0%（8∕57）、3.5%（2∕57）］，差异均无统计学意义（χ2=1.645、0.379，P=0.200、0.538）。

讨论

1.采用ERAS理念下制订的饮食计划，可缩短围手术期患儿禁饮食、禁水时间，缓解围手术期患儿的口渴、饥渴感，减少哭闹的发生

传统观念认为术前禁食8 h、禁饮4 h 可有效避免围手术期儿童术中、术后发生胃反流引起的气管误吸［21-23］。但长时间禁饮食，儿童由于饥饿、口渴引起持续哭闹，从而加重应激反应，增加术后感染风险［24］。现代研究表明，禁饮食时间过长不但不会减少麻醉风险，反而容易产生饥饿、脱水和低血糖等负面作用［24］。目前，在ERAS 概念下已经有效优化了围手术期成人的饮食方案，但对儿童围手术期饮食方案尚无明确方案，本研究以ERAS 概念为基础，根据美国麻醉医师学会的推荐，对骨科儿童围手术期饮食进行优化，结果显示，术前禁食、禁水时间缩短至（7.78±0.87）h、（4.50±0.53）h，无并发症发生。但是控制儿童缩短禁饮食时间较为困难，首先在接台手术时难以准确按预计时间进行手术，只能适当延长禁饮食时间，其次儿童睡眠周期长，禁饮食时间与睡眠时间重叠时，临床上无精准实施制定的饮食计划。

长时间禁饮禁食易加速体液流失，从而导致患儿血容量不足，增加手术风险。本研究制定的饮食方案充分考虑了儿童的年龄因素和饮食结构的差异［25-27］。儿童的饮食计划以流质为主，如牛奶，以保证术前2～6 h有适当的食物摄入。结果显示，治疗组患儿的口渴、饥饿和哭闹率均低于对照组。儿童对饥饿、口渴的耐受力不如成人，经常以哭闹的形式表现出不适。在临床实践中，儿童哭闹受切口疼痛、强迫体位等多因素影响，在评价过程中存在一定的主观因素，需要更有针对性研究。

2.采用在ERAS理念下制定的饮食方案安全合理，不增加围手术期儿童术后并发症

传统理念认为延长患儿术前禁饮食时间可使胃彻底排空，从而大大减少麻醉期间因呕吐、反流导致的误吸风险，然而已有研究表明，全麻下儿童肺误吸的发生率为0.007 9%～0.030 0%，长时间禁饮食不但不会增加胃排空量，相反术前适量饮水可促进胃排空、降低误吸风险［28-31］。本研究中治疗组禁食时间明显短于对照组，但术中两组均未发生误吸，论证了以上观点；同时两组术后恶心呕吐及腹胀发生率并无差异。

综上所述，在ERAS理念下的骨科患儿围手术期术前缩短禁饮食时间与术后早期进食水的饮食方案安全可行，可缩短患儿禁饮食时间，降低哭闹率，同时不增加麻醉误吸及术后恶心呕吐、腹胀发生率，是一种安全、科学的饮食管理方案。但是本研究仅限于单中心骨科患儿，针对多中心、多种小儿外科患儿的饮食方案，仍需要进一步研究和探讨。