急诊床边血液灌流治疗急性重度有机磷中毒的临床效果

侯仲佺,林匀华,雷霆

急性重度药物中毒是临床常见的危急重症。在我国有机磷农药中毒最为常见临床统计显示,我国每年有超过300万有机磷农药中毒患者,即使经规范化去除污染源、抗胆碱能及对症支持治疗等,病死率仍高达40%左右,是临床治疗的难点和重点[1]。急性重度有机磷中毒起病急、病情凶险,毒性药物经消化道进入体内,中毒症状在10 min内即可出现,可与组织器官中的胆碱酯酶结合,使乙酰胆碱在体内大量蓄积,并在短时间内造成机体心、脑、肾、肺等重要脏器不可逆损伤,继而造成多脏器与功能衰竭等,严重可致患者死亡[2]。以往临床治疗多采取快速洗胃、补液等措施,并采用阿托品、肟类复能剂等解毒药物进行抢救,以期快速清除体内毒性药物,减轻组织器官损伤,疗效获得临床肯定,但无法快速清除已进入血液的毒素,导致预后不良[3]。随着血液净化技术的发展,急诊床边血液灌流在各类药物中毒的治疗中得到推广应用,可快速降低机体毒素浓度,改善内环境,提高抢救成功率,降低病死率[4-5]。本研究观察急诊床边血液灌流治疗急性重度有机磷中毒的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年12月厦门大学附属福州第二医院收治的急性重度有机磷中毒患者74例,根据随机数字表法分为血液灌流组和常规组,各37例。血液灌流组男20例,女17例;年龄23～72(43.70±11.21)岁;发病时间1～5(2.81±0.67)h。常规组男19例,女18例;年龄25～70(44.10±10.94)岁;发病时间1～4(2.75±0.65)h。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)所有患者均符合《急性中毒的诊断与治疗专家共识》[6]中急性重度有机磷中毒诊断标准,中毒途径均为口服,服用毒性药物剂量已达致死剂量或有再吸收可能,毒性药物中含有亲脂疏水基团或苯环等环状结构,或不能明确毒性药物类型;(2)所有患者发病时间在6 h以内,出现不同程度意识障碍及呼吸衰竭,格拉斯哥昏迷评分(GCS)在3～8分,中毒并发重要脏器功能损害;(3)患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准:(1)顽固性休克、严重出血倾向患者;(2)发病超过6 h、轻度或中度中毒者;(3)既往有严重心肝肾疾病史及拒绝治疗等患者。

1.3 治疗方法 常规组常规内科治疗,彻底洗胃、催吐、导泻,清除口腔分泌物,彻底清除胃内容物,还可利用活性炭吸附毒物;使用BiPAP呼吸机进行呼吸抢救,患者行半卧位,设置为S/T通气模式,呼气压4～8 cmH2O,吸气压8～14 cmH2O,氧流量4～8 L/min,呼吸频率14 次/min;出现肺水肿者给予强心利尿剂;出现脑水肿者给予20%甘露醇;给予解毒剂和复能剂,静脉推注阿托品,保持轻度阿托品化,根据患者反应,每1～4小时静脉推注1～2 mg;静脉滴注氯解磷定、长托宁等进行解毒;快速补液,调节电解质及酸碱平衡,积极抗感染,给予营养支持等[7]。在此基础上,血液灌流组使用急诊床边血液灌流,建立血管通路,采用双腔导管单针插管,常规肝素抗凝,初次剂量0.8～1.2 mg/kg,后每隔30 min使用4～10 mg,若发生出血倾向,则在治疗前给予5 000～10 000 IU低分子肝素抗凝;血液灌流采用珠海丽珠医用生物材料公司生产的JF-800A血泵、HA230一次性血液灌流器,血液速流200～500 ml/min,每次2 h,完毕时用空气回血法回血,每12小时血液灌流1次,根据患者病情共治疗2～4次[8]。2组治疗重点均为脱离重度有机磷中毒或死亡。

1.4 观察指标与方法 (1)炎性因子:治疗前与治疗3 d后,抽取静脉血3 ml,用双抗体夹心酶标免疫法检测血清白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平;(2)并发症:包括肺部感染、呼吸衰竭、肝肾功能损伤、中间综合征等;(3)治疗前与治疗5 d后评估APACHE-Ⅱ评分变化;(4)比较2组治疗结局;(5)记录意识障碍改善、胆碱酯酶恢复、呼吸机支持、ICU住院、总住院时间。

1.5 治疗结局评定标准[9]生命体征稳定,症状消失,意识转清,动脉血气恢复正常,且停药后3～4 d病情不反复为临床治愈;生命体征不稳定,出现严重并发症致死亡。

2 结 果

2.1 炎性因子水平比较 治疗前,2组IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,2组IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平均较治疗前降低,且血液灌流组低于常规组,差异有统计学意义(P均<0.01),见表1。

表1 常规组与血液灌流组治疗前后炎性因子水平比较

2.2 并发症比较 血液灌流组并发症总发生率为8.11%,低于常规组的24.32%,差异有统计学意义(χ2=4.573,P=0.032),见表2。

表2 常规组与血液灌流组并发症比较 [例(%)]

2.3 APACHE-Ⅱ评分比较 治疗前,2组患者APACHE-Ⅱ评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗5 d后,2组患者APACHE-Ⅱ评分较治疗前减小,且血液灌流组低于常规组,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 常规组与血液灌流组治疗前后APACHE-Ⅱ评分 比较分)

2.4 治疗结局比较 血液灌流组临床治愈率为81.08%,高于常规组的56.76%,差异有统计学意义(χ2=5.110,P=0.024),见表4。

表4 常规组与血液灌流组治疗结局比较 [例(%)]

2.5 各项治疗指标比较 血液灌流组意识障碍改善、胆碱酯酶恢复、呼吸机支持、ICU住院、总住院时间均短于常规组,差异有统计学意义(P均<0.01),见表5。

表5 常规组与血液灌流组治疗前后各项治疗指标 比较

3 讨 论

急性重度药物中毒是临床常见的危急重症,起病急、病情进展快,对急诊抢救设备及医护人员抢救能力提出很高要求。以往临床常规使用洗胃、补液、解毒剂、拮抗剂、利尿剂等内科规范化治疗,部分患者可控制病情,但也有部分患者因血液中毒素无法快速清除而导致病情急速恶化,多脏器功能发生不可逆损伤,预后差[10]。

随着血液净化技术在急性重度有机磷中毒治疗中的推广应用,临床倡导在中毒早期即使用个体化床旁血液灌流治疗。床旁血液灌流主要利用活性炭、树脂、氧化淀粉等吸附剂,将血液在体外过滤,直接除去血液中的毒素,达到血液净化目的,特别对脂溶性或蛋白结合的毒物有较强清除效果[11]。同时可迅速清除各种炎性细胞因子,解除毒素及炎性因子对组织器官的损伤,有效提升抢救效果[12]。

在床旁血液灌流治疗时,临床应注意以下几点。第一,应加快抢救效率,在常规清除毒物同时开展备深静脉置管,置管成功后立即行床旁血液灌流治疗,可快速发挥“去峰效应”,避免血药浓度到达峰值[13]。第二,内科治疗与床旁血液灌流治疗同时进行,需强化内科治疗,以免床旁血液灌流治疗过程中吸附治疗药物而影响治疗效果[14]。第三,在床旁血液灌流治疗时,应根据病情及不同毒物情况,联合其他血液净化手段,达到个体化血液净化效果,充分清除炎性介质及各种毒素、提高溶质清除率[15]。第四,密切关注病情变化及转归判断,采用APACHE-Ⅱ评分动态评估病情严重程度,有助于判断患者体内炎性反应严重程度,及时调整治疗方案,并密切检测生命体征,以防出现低血压或血液循环负荷加重而导致血流动力学变化[16]。第五,床旁血液灌流治疗需使用抗凝剂,应警惕出血,密切监测凝血功能及有无穿刺部位渗血,皮肤、消化道、导尿管出血等不良反应发生,如有出血倾向者,予以鱼精蛋白等比中和[17]。

本研究结果显示,血液灌流组临床治愈率高于常规组;血液灌流组意识障碍改善、胆碱酯酶恢复、呼吸机支持、ICU住院、总住院时间均明显短于常规组;血液灌流组治疗后IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平明显低于常规组;血液灌流组肺部感染、呼吸衰竭、肝肾功能损伤、中间综合征、心律失常等并发症总发生率低于常规组;治疗后,血液灌流组APACHE-Ⅱ评分低于常规组。充分证明急性重度有机磷中毒行急诊床边血液灌流治疗效果良好,在常规内科治疗早期即开展床边血液灌流治疗,可有效净化血液,减少毒素及炎性因子在体内蓄积,降低对重要组织器官的损伤,加快意识恢复速度,缩短治疗时间,降低并发症总发生率,改善预后。

综上所述,急诊床边血液灌流治疗急性重度有机磷中毒的临床效果显著,可有效净化血液,清除体内炎性因子和有毒物质,加快胆碱酯酶恢复速度,缩短意识恢复时间,降低并发症总发生率,并缩短病程,改善预后,具有积极的临床意义,值得推广与应用。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。