替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性冠脉综合征的临床效果及安全性比较

徐高峰,梅迎丽,吴谨

急性冠脉综合征属于冠心病的一种,主要是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或脱落,形成血栓,并引起冠状动脉阻塞的临床综合征。有研究表明,急性冠脉综合征的发病率为0.25%,老年男性、绝经后女性的诱发风险较高,高尿酸、糖尿病、高血压、肥胖、年龄均为该病诱发的危险因素[1]。急性冠脉综合征患者通常表现为心绞痛、心律不齐、胸骨后闷痛等症状,不仅影响生活质量,且具有较高的病死率。临床研究显示,急性冠脉综合征患者1年内的病死率为14.7%,而4年内病死率近40.5%,对患者危害严重[2]。对急性冠脉综合征患者的治疗,通常采取抗血小板治疗,其中氯吡格雷的应用时间较长,其作为血小板抑制剂,能够显著抑制血小板聚集。但随着临床应用发现,>39.8%的患者在服用氯吡格雷后出现氯吡格雷低反应,不仅容易出现呼吸困难、皮疹等不良反应,也易引发心脑血管不良事件(MACCE),导致患者预后较差,不利于患者恢复[3]。作为新型抗血小板药物,替格瑞洛不仅具有较好的抗血小板聚集效果,且引起的不良反应较少,逐渐应用于临床。本研究比较急性冠脉综合征应用替格瑞洛与氯吡格雷治疗的临床效果及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年1月湖北省麻城市人民医院收治的急性冠脉综合征患者150例,根据随机数字表法分为替格瑞洛组和氯吡格雷组,每组75例。替格瑞洛组男41例,女34例;年龄48～70(57.90±11.71)岁。氯吡格雷组男42例;女33例;年龄49～71(57.78±11.67)岁。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准,患者及家属知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准[4]纳入标准:(1)患者均符合《急性冠状动脉综合征的临床诊治研究》诊断标准;(2)首次发病者;(3)具有心绞痛、心律不齐、胸骨后闷痛等症状;(4)经冠状动脉造影证实,具有1支或以上冠脉主干或其主要分支管腔狭窄≥70%;(5)预期寿命超过1年;(6)依从性较高者。排除标准:(1)过敏体质者;(2)恶性心律失常者;(3)合并有出血倾向者;(4)4周内使用过糖皮质激素、非甾体类抗炎药物治疗者;(5)恶性肿瘤患者;(6)严重肝肾功能不全患者。

1.3 治疗方法 替格瑞洛组患者予替格瑞洛片(阿斯利康制药有限公司生产)起始剂量180 mg口服,之后每次90 mg,每天2次,治疗12个月。氯吡格雷组则予硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产]起始剂量300 mg口服,之后每次75 mg,每天1次,治疗12个月。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者治疗效果,出血事件(包括轻度出血、中度出血、重度出血)、MACCE(包括心力衰竭、一过性脑缺血发作、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛)发生情况,治疗前后超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平与心功能指标[左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)]变化。其中hs-CRP水平采取酶联免疫吸附法检测;心功能指标采取多普勒超声心电图检测。

1.5 疗效评价标准[5]显效:临床症状消失,心绞痛发作次数减少>80%;有效:临床症状缓解,心绞痛发作次数减少50%～80%;无效:临床症状仍然严重,心绞痛发作次数减少<50%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 替格瑞洛组治疗总有效率为96.00%,高于氯吡格雷组的85.33%,差异有统计学意义(χ2=5.042,P=0.025),见表1。

表1 氯吡格雷组与替格瑞洛组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 出血事件发生情况比较 替格瑞洛组出血事件总发生率为13.33%,氯吡格雷组总发生率为8.00%,差异无统计学意义(χ2=1.119,P=0.290),见表2。

表2 氯吡格雷组与替格瑞洛组出血情况比较 [例(%)]

2.3 MACCE发生情况比较 替格瑞洛组MACCE发生率为1.33%,低于氯吡格雷组的9.33%,差异有统计学意义(χ2=4.754,P=0.029),见表3。

表3 氯吡格雷组与替格瑞洛组MACCE发生情况 比较 [例(%)]

2.4 hs-CRP水平比较 治疗前,2组患者hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗12个月后,2组hs-CRP水平较治疗前均降低,且替格瑞洛组低于氯吡格雷组,差异有统计学意义(P均<0.01),见表4。

表4 氯吡格雷组与替格瑞洛组治疗前后hs-CRP水平 比较

2.5 心功能指标比较 治疗前,2组患者LVESD、LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗12个月后,2组LVESD、LVEDD较治疗前缩小,LVEF较治疗前升高,且替格瑞洛组缩小/升高幅度大于氯吡格雷组,差异有统计学意义(P均<0.01),见表5。

表5 氯吡格雷组与替格瑞洛组治疗前后心功能指标 比较

3 讨 论

作为心血管疾病,急性冠脉综合征具有较高的发病率,尤其是老年人数量增多,以及生活方式的明显改变,不仅会引发严重的临床症状,也具有较高的致死风险[5-6]。患者可表现为胸痛、心律不齐、上腹部疼痛等症状,老年男性的发病率较高,对患者危害严重。鉴于此,对急性冠脉综合征患者采取积极有效的治疗措施尤为重要,以及时控制病情,改善临床症状,促进患者恢复,提高生存质量。在对急性冠脉综合征患者的治疗中,经皮冠状动脉介入治疗应用广泛,其能够在较短时间畅通阻塞的血管,促进血供恢复,改善缺血缺氧状态,缓解临床症状[7-8]。虽然经皮冠状动脉介入治疗的疗效显著,但无法从根本上解决血栓形成的问题,术后MACCE事件的诱发风险较高。由于血小板的活化聚集,可激活机体的凝血系统,引起血栓形成,此为急性冠脉综合征的主要发病机制,因此,对于急性冠脉综合征的治疗,关键在于抗血小板聚集。

对于急性冠脉综合征患者的治疗,临床常采取抗血小板治疗,其中血小板二磷酸腺苷受体抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂、血栓素A2抑制剂均在临床应用广泛[9-10]。作为血小板二磷酸腺苷受体抑制剂,氯吡格雷在临床得到充分应用。氯吡格雷能够选择性抑制二磷酸腺苷与血小板结合,阻碍二磷酸腺苷介导的糖蛋白复合物的活化,进而抑制血小板聚集。潘少奕[11]研究显示,氯吡格雷具有较高的生物利用率,血浆中蛋白结合率高达98%,且不易破坏血小板功能。但随着临床应用发现,氯吡格雷与二磷酸腺苷受体结合不可逆,难以达到满意的效果[12]。张颖等[13]研究显示,氯吡格雷起效慢,抗血小板聚集效果较差,且停药后患者需较长时间恢复血小板功能,长时间使用可提高血栓再形成风险。另外,由于氯吡格雷与二磷酸腺苷受体结合不可逆,不同患者疗效差异显著,诱发出血、胃肠道症状的风险较高。鉴于急性冠脉综合征患者的病情严重,应谨慎用药。而作为新型的抗血小板药物,替格瑞洛具有较高的安全性,其不仅能够可逆的选择性与二磷酸腺苷受体结合,且不受肝酶细胞色素P450系统的影响,起效较快,抗血小板聚集效果显著。

本研究结果显示,替格瑞洛组治疗总有效率为96.00%,高于氯吡格雷组的85.33%。在对急性冠脉综合征患者的治疗中,抗血小板聚集为治疗的关键,抗血小板聚集效果越好,则治疗效果越显著。在相同时间内,替格瑞洛的抗血小板聚集效果更好,分析原因:(1)氯吡格雷与P2Y12受体的结合不可逆,可引起P2Y12受体永久失活,而替格瑞洛与P2Y12受体结合可逆,不易影响P2Y12受体构象,且不用代谢激活,也不会受到肝基因多态性的干扰;(2)替格瑞洛起效较快,省略了肝脏活化过程,具有极高的生物利用度,在用药2 d后即可使血小板聚集率降至最低。有研究显示,分别服用180 mg替格瑞洛、600 mg氯吡格雷,0.5 h后的血小板抑制率为40%,9%,2 h后的血小板抑制率为87%、39%,且氯吡格雷的血小板抑制率达到55%需要8 h[14-15]。可见替格瑞洛使用的剂量更少,而同一时间内血小板抑制率更高,表明替格瑞洛的药效更强。相关研究显示,急性冠脉综合征患者使用替格瑞洛1年后,其MACCE发生率显著降低,心血管死亡风险下降20%,脑卒中、心肌梗死、心源性病死率降低15%[16]。本研究结果显示,替格瑞洛组出血事件总发生率为13.33%,氯吡格雷组总发生率为8.00%,差异无统计学意义;替格瑞洛组MACCE发生率为1.33%,低于氯吡格雷组的9.33%。刘杰等[17]对45例急性冠脉综合征患者采取替格瑞洛治疗(观察组),并对45例急性冠脉综合征患者采取氯吡格雷治疗(对照组),2组患者出血事件总发生率分别为8.9%、6.7%,差异无统计学意义(P>0.05),但观察组MACCE发生率仅为8.9%,对照组MACCE发生率为24.4%,差异有统计学意义(P<0.05),与本研究结果一致。这表明相较于氯吡格雷,替格瑞洛确实有更高的安全性,能够显著降低MACCE发生率。虽然替格瑞洛引发的出血事件相对较高,但与氯吡格雷差异较小,且替格瑞洛不宜引发大出血事件。接受替格瑞洛治疗的患者停药后,血小板功能恢复迅速,能够显著降低大出血风险。也有研究表明,氯吡格雷停药5 d后与替格瑞洛停药3 d后的血小板功能一致,说明接受氯吡格雷治疗的患者血小板功能需要更长的时间恢复[18]。结果还显示,替格瑞洛组治疗后hs-CRP水平显著低于对照组。作为炎性因子,hs-CRP主要产生于肝细胞,不仅能够作为预后的评估指标,也能够用于预测心血管事件[19]。而替格瑞洛组治疗后hs-CRP水平更低,这表明替格瑞洛的抗炎效果更优。本研究结果显示,替格瑞洛组治疗后LVESD、LVEDD小于氯吡格雷组,LVEF高于氯吡格雷组。LVESD、LVEDD、LVEF均为评价心功能及患者预后的重要指标,而替格瑞洛对LVESD、LVEDD、LVEF指标的改善效果较氯吡格雷更优,可能是替格瑞洛不经过肝脏代谢,起效快,患者药物抵抗发生率更低,进而提升药效,控制病情,促进心功能恢复[20]。替格瑞洛对核苷载体具有抑制作用,增加缺血组织腺苷含量,促进血管扩张,提升冠脉血流量,改善心肌血供与缺血组织的血流灌注,进而提升心脏舒张与收缩功能,且对心功能的远期改善有良性作用。有研究表明,替格瑞洛能够显著降低血浆B型脑钠肽水平,而血浆B型脑钠肽产生于心室,当心室体积增加或心脏负荷压力提升时,均能够使血浆B型脑钠肽含量增加[21]。相较于氯吡格雷,替格瑞洛能够使血浆B型脑钠肽水平降至更低,有利于心功能恢复。

综上所述,在急性冠脉综合征患者治疗中,相较于氯吡格雷,采用替格瑞洛治疗效果更显著,能够降低MACCE发生率,缓解炎性反应,促进心功能恢复,出血事件发生率虽较高,但无严重出血情况,值得临床推广应用。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。