慢性肾脏病病人饮食依从性现状及影响因素分析

强珂皎,梁 欣,王 静,张清杰,刘建芝

慢性肾脏病(CKD)病人肾小球滤过水平下降,代谢产物在血液中堆积而改变肠道环境,导致肠道菌群失衡,加之病程长、消耗大,病人会出现营养不良,饮食治疗是改善CKD病人营养状态、延缓疾病进展的有效手段。而CKD病人的饮食依从率为48.3%～54.5%,饮食依从性水平处于较低水平[1]。此外,CKD治疗过程中易引起各种口腔问题,而未治疗及关注的口腔病变可能会影响病情发展及预后,尤其会影响病人的饮食依从性[2-3],目前的研究未探讨具体口腔症状问题与饮食依从性的相关性,且国内对于口腔症状及问题的评价较少涉及且仍缺乏系统管理[4]。同时,CKD病人的饮食依从水平由病人饮食依从性态度和行为综合测评,受病人病程及身体状况等众多因素的影响[5]。因此,本研究通过对CKD病人饮食依从性水平及其影响因素进行调查,为提高CKD病人饮食依从性水平奠定理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法选取2021年4月—2022年5月河南省某市3所三级甲等医院肾内科病房的CKD病人456例为研究对象。纳入标准:诊断为原发性肾小球疾病的慢性肾脏病Ⅰ～Ⅴ期;年龄≥18岁;病程≥3个月;无糖尿病和原发性高血压并发症,无精神疾病。排除标准:1个月内接受龈下刮治治疗;6个月内扁桃体或唾液腺有急性化脓性感染。本研究已获得医院伦理委员会批准,病人均在知情的前提下自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.2 调查内容及工具

1.2.1 一般资料收集

包括性别、年龄、体质指数(BMI)、婚姻状况、文化程度、口腔自评问题,其中口腔自评问题参考国外文献[6]进行完善,是否存在口渴口干、口臭、口苦、灼热感、牙龈肿痛症状、味觉改变的口腔主观不适感症状。上述资料进行专家咨询确定一般资料问卷,并通过住院电子病历记录和现场询问、评估获取。

1.2.2 肾脏病饮食依从性评估

采用肾脏病饮食依从态度量表(The Renal Adherence Attitudes Questionnaire,RAAQ)和肾脏病饮食依从行为量表(The Renal Adherence Behaviour Questionnaire,RABQ)[7]进行评估。两个量表对腹膜透析病人饮食依从性的调查均有较好的信效度[8]。RAAQ采用Likert 5级计分法,“完全不同意”到“完全同意”计1～5分,分值为26～130分,各维度的Cronbach′s α系数为0.68～0.88。RABQ采用Likert 5级计分法,“从不这样”到“总是这样”计1～5分,分值为25～125分,各维度的Cronbach′s α系数为0.56～0.80。得分越高表明饮食依从态度、行为越高,两个量表得分总分为饮食依从性总分。

1.2.3 牙周健康评估

牙周健康评估采用口腔卫生指数(Oral Health Index,OHI)[9],分为软垢指数(DI)、牙石指数(CI)、牙龈指数(GI)、龈沟出血指数(SBI),4项总和为 口腔卫生指数总分,口腔卫生指数得分越高代表病人口腔卫生状况越差。此项由科室医生和护士进行评估,口腔科医生进行协助及指导。

1.2.4 口腔黏膜炎分级

评估有无充血、出血、水肿、破溃、糜烂、分泌物,有无疼痛等。标准参照世界卫生组织标准将口腔黏膜炎分为0～4级。0级:口腔黏膜无异常;1级:口腔黏膜有1个或2个直径<1 cm溃疡;2级:口腔黏膜有1个直径>1 cm的溃疡和数个小溃疡;3级:口腔黏膜有2个直径>1 cm的溃疡或和融合溃疡;4级:口腔黏膜有2个以上直径>1 cm的溃疡或/和融合溃疡。在口腔评估护理工作中对病人的口腔黏膜情况需仔细评估,发现细微变化,并及时给予口腔护理[10]。

1.3 资料收集与质量控制

成立调查小组,小组由18名成员组成,包括3名本科实习学生及研究者本人,负责咨询与现场问卷的收集;1名护理部主任,负责对外沟通及协调工作;6名有10年以上肾内科临床工作经验的骨干护士(每所医院2人),负责调查工作的安排和组织;1名护理研究生,负责课题指导;招募口腔科医生3人、肾病内科医生3人(每家口腔科、肾病内科医院各1人),参与口腔评估及指导解决口腔评估中可能遇到的问题。由小组中护理研究生及1名口腔科医生对调研人员进行视频培训,各医院调研员建立本院独立的微信群,群管理员有研究者本人、骨干护理人员、医生,群员为调查对象或家属,方便沟通联系及调查研究。

为保证问卷的有效性由各医院的调查小组及本研究者进行现场问卷的收集及口腔护理评估资料收集,并对现场调查评估进行全程负责,由调查小组成员进行评估并填写,口腔评估过程中,不仅采用病人主观资料(口腔自评问题),还需通过各评分量表及医护人员的评估。共评估病人456人,有效问卷456份,有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

456例CKD病人年龄(58.62±5.95)岁,病程(25.26±8.51)个月,BMI(21.81±1.83)kg/m2。在口腔自评问题中病人均存在灼热感、口臭、味觉改变、口苦、口渴口干、牙龈肿痛,一种或2种或合并3种及以上的口腔问题及不适感。详见表1。

表1 CKD病人一般资料及疾病资料(n=456)

2.2 饮食依从性的单因素分析

456例CKD病人饮食依从性总分为(141.69±8.54)分,其中饮食依从态度得分为(78.26±5.68)分,饮食依从行为得分为(63.56±3.74)分。单因素分析显示,不同口腔黏膜分级、口腔自评问题、病程CKD病人饮食依从性得分比较差异均有统计学意义(P<0.001),详见表2。

表2 CKD病人饮食依从性单因素分析 单位:分

2.3 CKD病人饮食依从性与口腔卫生指数、BMI的相关性分析

456例CKD病人口腔卫生指数为(10.42±1.69)分。相关性分析显示,口腔卫生指数与饮食依从性呈负相关,与BMI呈正相关(均P<0.05)。详见表3。

表3 饮食依从性与口腔问题、BMI的相关性分析(r值)

2.4 CKD病人饮食依从性的回归分析

将饮食依从性总分作为因变量,以口腔黏膜分级及病人自评口腔问题、口腔卫生指数、病程、BMI作为回归方程的自变量(自变量赋值见表4),建立多元逐步线性回归分析,结果显示,口腔自评问题、口腔黏膜分级、口腔卫生指数、病程进入回归方程,调整的系数R2=0.439,拟合模型可以解释总变异的43.9%。见表5。

表5 饮食依从性的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 CKD病人饮食依从性现状

目前,国内关于CKD病人饮食依从性的研究多涉及疾病的不同阶段或低蛋白饮食治疗的依从性研究,较少对病人的饮食依从性行为和态度进行整体评价。国外学者在系统评价中整理出,对饮食依从性研究中5篇评价工具均为主观测评工具和生化指标测评为主[11]。在Zrinyi等[12]对107例血液透析病人的饮食依从性评估中采用了饮食依从行为和态度量表,其饮食依从态度量表得分为(83.3±6.04)分、饮食依从行为量表得分(62.2±8.63)分。在陈婕等[8]对血液透析病人的饮食依从性研究中,干预前病人饮食依从性态度得分为(82.23±10.33)分,干预3个月后为(91.50±6.45)分,干预前饮食依从性行为得分为(69.15±8.38)分,干预3个月后为(83.30±9.36)分。

本研究中病人的饮食依从性处于较低水平。饮食限制、营养不良、缺乏口腔护理评估、免疫抑制药物等,加之CKD尿毒症毒素的作用,均会影响病人的饮食依从性[13-14]。本研究中两个分量表各维度得分均低于陈婕等[8,12]的研究。一方面主要体现在饮食依从行为中液体限制的依从、摄盐依从,分析其原因,可能和CKD病人舌部菌状乳头显著减少,味觉冲动传导减弱,味觉敏感性损害有关,导致肾功能减退病人盐阈值升高,对摄盐和液体限制的依从性降低[15]。另一方面体现在饮食依从态度中的健康及接受态度中,可能和长期疾病消耗使病人对进食刺激敏感性降低,引起病人对疾病的不耐受,对疾病产生不可控性的负性情绪有关[16]。

3.2 CKD病人饮食依从性的影响因素分析

3.2.1 口腔自评问题

口腔是临床上强大的诊断工具[17],已有研究指出,口腔护理问题的管理在系统性疾病管理中有着重要作用[18-19]。本研究通过口腔自评的主观评估(口腔自评问题)和医护的客观评估(口腔卫生指数、口腔黏膜分级)更能综合评估目前CKD病人存在的不同口腔问题。CKD病人的口腔自评问题多为口渴口干、口臭、口苦、灼热感、味觉改变、牙龈胀痛感,其中有口渴口干、味觉改变问题的病人居多,给病人带来的不适感较严重其饮食依从性水平较低,这与相关研究结果有一致性[20]。存在这些特定的口腔损伤不仅有助于发现潜在的全身性疾病,而且还可能表明CKD疾病的严重程度[3],其中味觉改变目前病理机制尚不清楚,可能和尿毒症毒素对中枢神经系统和周围神经系统的干扰,影响味觉感受器有关,味觉改变多出现盐味感异常为主[21],大部分病人自述的口苦症状可能是营养不良引起的免疫抑制,对中枢神经系统的影响使味觉感受器受损而引起口苦。由于病人长时间消耗并因疾病失去保持水分平衡的能力,会引起口渴口苦症状,这种口渴口苦症状也会带来口腔灼热感[2],而口渴口干症状在国外对CKD病人的研究中,32.9%～48.2%出现此类自评问题,和本研究中口渴口干自评问题占主要问题有一致。同时,病人出现口臭又归因于口干口渴及口腔卫生差、尿毒症气味[21]。对于牙龈胀痛感的自评问题中国外研究中病人发生率较低,和本研究一致,多因为病人使用硝苯地平、环孢霉素和他克莫司会引起牙龈胀痛[17]。CKD病人的临床症状与全身性疾病带来的口腔病变具有一致性,而忽略CKD病人潜在的口腔病变问题会引起更严重的全身潜在系统性疾病[3],因此,护理工作者应和多学科合作,建立有效的口腔护理检测、管理、识别评估系统。

3.2.2 口腔卫生指数及黏膜分级

本研究中口腔卫生指数偏低,78.5%的病人口腔黏膜存在不同等级的黏膜问题,也均是引起口渴口干、口臭、灼热感的另一主要原因。口腔黏膜分级及口腔卫生指数与CKD病人饮食依从性呈负相关,即饮食依从性越差其口腔黏膜分级越高、口腔卫生指数越高。本研究中病人口腔普遍清洁度不高,口腔黏膜存在不同程度的口腔充血、出血、水肿、破溃、糜烂、分泌物,疼痛问题。值得关注的是,国外的研究中CKD病人出现口腔色素沉淀问题,而本研究中病人较少涉及,考虑其原因可能和人种问题有关,国外有口腔色素沉淀问题较多为黑色人种,或氯喹药物使用过量引起的[22]。同时,发展国家已重视CKD病人的口腔清洁及健康问题,在发展中国家对口腔健康的重视不足,从而进一步恶化了基础疾病的预后[6]。病人因饮食依从态度呈低水平,引起口腔清洁、护理意识差,不良的口腔卫生习惯会滋生口腔细菌,威胁口腔健康,从而演变成口腔疾病问题[23],CKD病人多经口进食,口腔清洁不佳带来的口腔健康问题,影响了病人经口饮食的积极性,国外研究指出CKD病人具有多种上消化道症状,这些症状多与病人唾液特征及口腔黏膜问题有一致性,会引起饮食依从性差的问题,会引起营养摄入不足,进而可能会影响肠胃功能,影响了CKD病人的生活质量[23]。分析CKD病人出现口腔清洁度不高,黏膜充血、水肿、破溃、糜烂、分泌物、疼痛的问题可能和病人对口腔健康认识不足、饮食依从态度有关[24]。

3.2.3 疾病病程

本研究结果显示,病人病程与饮食依从性呈负相关,即病程越长其饮食依从性越低。但病程<6个月的病人其饮食依从行为较病程为6～12个月的病人低,可能和病人在疾病初期因疾病而引起饮食的改变,在行为接受上欠佳,在病程13～18个月后病人在饮食依从行为和态度水平上均有较大的下降,说明疾病的进程影响病人对饮食的关注,随着病程的加长对疾病的耐受性降低,对疾病治疗的关注多于饮食管理,或部分病人在病情稳定或好转后,对饮食的自我管理意识放松[5]。有研究指出60%的CKD病人存在饮食营养措施执行偏差和营养不良的风险,多为病程较长的病人,和本研究有一致性[14]。本研究中84.7%的CKD病人的疾病分期为Ⅲ～Ⅴ期,而从CKD第Ⅲ期开始,无论是透析还是透析前的病人,营养不良及代谢紊乱均常见,国内外指南推荐进行临床饮食治疗,还需在护理实施时,对病人饮食依从性及营养状况进行密切监测,防治营养不良发生,影响病人康复及预后[23]。因此,笔者认为CKD病人饮食依从性差,根本原因是疾病问题带来的生理不适感及对疾病心理的不确定感,但是饮食习惯的改变过程较漫长,需进行有效的护理监测,不仅需根据各项生化指标和病人BMI指数进行判定病人的营养状况,进一步对病人的饮食依从性进行判定。

4 小结

综上所述,本研究中CKD病人的饮食依从性水平较其他研究低,其中饮食依从行为更低。口腔卫生指数、口腔黏膜分级、口腔自评问题、病程均是影响饮食依从性的因素,护理工作者应和多学科合作,建立有效的饮食护理检测、管理、识别评估系统,尤其是对口腔问题的管理,以提高病人的饮食依从性,有利于病人的康复和预后。