15例达芬奇机器人辅助非插管全身麻醉下重症肌无力胸腺扩大切除术的护理配合

刘 莹,黄 婧

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种罕见的自身抗体介导的免疫性疾病。Blalock等[1]报道了MG的治疗方法,即胸腺扩大切除术,从而使外科治疗成为MG的主要处理办法之一。传统胸腺切除术为正中开胸,切除胸腺,手术风险高,出血量多,术后并发症较多。近年来随着胸腔镜技术的发展,胸腔镜胸腺切除的尝试越来越多,经胸腔或剑突下均可以完成简单的胸腺肿瘤切除[2-3]。达芬奇机器人手术系统设计来源于美国军方用于处置远距离进行手术治疗的研究,2000年7月该系统成为统一美国食品药品管理局(FDA)核准的手术系统[4]。它的诞生开启了外科微创世界的新大门,机器人在外科医疗上的应用越来越广,外科手术开始达芬奇机器人的三维视野、灵活的关节活动以及操作的精准性使得其操作更接近开胸手术,在缝合及精细操作上的优势显著,因此在复杂手术方面具备胸腔镜无法比拟的优势[5]。应用达芬奇机器人行重症肌无力胸腔扩大切除术的报道国内外均少见,同时结合非插管全身麻醉的技术则更鲜有文章报道。2022年2月,我院成功开展了首例机器人辅助非插管全身麻醉下重症肌无力胸腺扩大切除术,术程顺利,无中转开放,手术时间短,出血少,术中保留自主呼吸,既不需要气管插管,也不需要肌肉松弛药物,使病人术后即刻苏醒,围术期未出现重症肌无力危象等并发症,术后恢复速度明显优于传统手术。现将手术护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例重症肌无力病人中,男6例,女9例,年龄20～61岁,所有病人生活自理,术前评估85%病人无压疮风险,15%为压疮低风险,均无低体温风险。

1.2 手术方法

病人非插管全身麻醉成功后左侧45°卧位,双上肢外展屈曲,常规消毒铺无菌治疗巾,取右腋中线第6肋间切口长约1.0 cm,作为机器人镜头孔,右腋前线第3肋间或第4肋间、腋前线第6肋间分别切口约1.0 cm,作为机器人操作孔。与传统手术相比,手术开始后第一步进行神经阻滞,应用利多卡因行迷走神经、膈神经阻滞及喷洒肺表面,予罗哌卡因肋间神经阻滞。然后应用机器人系统进行胸腺扩大切除术。其中机器人机械臂应用情况如下:1号臂定位右腋前线第3肋间放置Maryland Bipolar Forceps双极钳或Cadiere Forceps无损伤钳;2号臂定位右腋中线第6肋间放置达芬奇8 mm 30°镜;3号臂定位右腋前线第6肋间放置Permanent Cautery Hook电凝勾或放置备用Large Needle Driver持针器。

2 结果

15台手术时间平均为136 min,术中出血量平均为17 mL,术中均保留自主呼吸,均应用喉罩全身麻醉。术中均未应用肌肉松弛药物,术后均未留置引流管。术后出院时间平均为3 d,观察病人重症肌无力危象,病人均未发生并发症。

3 护理配合

3.1 术前准备

每台手术病人术前1 d进行访视,了解病人一般情况及基础疾病,重点关注皮肤营养状况,其中65%病人无其他症状,生活自理,正常,皮肤良好。术前1 d手术医生、护士、麻醉医生三方进行术前讨论,适合行机器人辅助下非插管全身麻醉下胸腺扩大切除手术,各方并阐述了应重点观察事项。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 手术体位摆放及机器人系统布局与摆放

选择在82 m2的万级手术间行该手术,保证机器人可以充分施展,医生操控台置于无菌区以外、人员活动较少的区域,确保主刀医生术中不受干扰,能及时观察病人方便与手术团队交流[6]以免人员走动误撞或术中噪声的干扰,座椅调节为符合主刀医生的身高及舒适度,操作台目镜用专用布擦拭以保证视野清晰,整理线路并清除操作台一切杂物以防医生误触。由于该手术间为一体化系统房间,影像监视系统、气腹机、电刀都固定放置病人右边吊塔上,以节约空间。

3.2.1.2 体位的摆放与术前护理

最佳的手术体位不仅有利于手术操作也对病人影响最小,该手术常规体位为左侧45°,由于要采取机器人入路方式,因此右侧肩部比常规体位摆放要低30°左右,右侧后背垫入啫喱半圆垫抬高,双上肢上展,不得高于90°,以免压迫臂丛神经,右上肢、脚踝置于海绵垫抬高保护,左上肢下放置手臂垫,并用约束带固定,与手术医生、麻醉医生共同确认体位后,固定好管路及导线,避免受压,将绵纸垫于血压袖袋与皮肤之间,且术中根据时长更换脉氧手指夹。15台手术时间平均为136 min,应做好防压疮措施,在双侧肩胛骨、骶尾部、足跟涂赛肤润保护油,调整适宜的温湿度,预防低体温,使用37～40 ℃的灭菌注射用水冲洗胸腔,术中做好体温监测,密切关注病人生命体征。

3.2.1.3 机器人系统的无菌区域建立及术中注意事项

辅助器械护士套中立柱无菌保护套及无菌器械臂保护套,从左至右依次有序进行,无菌区域建立好后嘱器械护士收器械臂收至空间最小状态,用围栏围起以防区域被污染。对机前务必确认解剖部位:THORACIC(胸部),确认手术平台进机位置,移开所有高架无影灯、吊杆、设备等,避免碰撞,待机械臂操作通道建立,进行通道定位时,体位调节原则为床旁机械臂的中心柱、观察孔、手术目标区域这3点在同一条直线上[7]。由于本院暂未购买机器人专用手术床,一旦对接完毕,不允许再调整手术床,如需调整必须移除所有器械臂并取消对接后方可进行。

3.2.2 器械护士的配合

3.2.2.1 器械准备

备好所有常规器械,备好开胸器械以防紧急开胸,该手术为全机械臂术式,因此对器械护士要求极高,术前20 min整理器械并检查器械的完整性,与巡回护士清点完毕后建立机器人无菌区域,使其处于备用状态。

3.2.2.2 术中配合

消毒铺巾后切皮前进行三方核对后,协助医生进行Trocar(穿刺器)穿刺,建立气胸,连接镜头探查胸腔,由于病人为非插管全身麻醉,提前与巡回护士核对配制各种麻醉药物,使用前再次与医生确认,手持机器人镜头协助配合台上医生进行神经阻滞,麻药注射完毕后,再次与麻醉医生报备名称与剂量,进行达芬奇机器人系统对接,Docking(对接):将镜头置入二号臂后对准胸腺长按Targeting(对准),定位完成后,进行对接1号、2号臂分别对接操作孔并置入器械,连接单、双极线。机械臂相对位置及相应器械(三臂手术)见表1。

表1 手术切口及机械臂位置对照表

器械臂与器械臂之间距离大于20 cm,臂与病人之间大于10 cm,连续快速按下大臂按钮3次释放腹壁压力,调整确认各套管排气孔朝上,勿挤压病人,根据需要予无菌洗手刷海绵或灭菌达芬奇保护棉垫保护。主刀医生去操作台进行下一步手术,根据主刀医生医嘱每次更换器械时应检查完整性并及时清除器械血痂。当胸腺完整切除后拆除3号臂电凝勾器械,用普通腔镜肠钳从操作孔中放入标本带,再置入无损伤钳,主刀医生操纵机械臂将标本置入标本袋后,移除器械、取消对接、撤机,配合台上手术医生取出标本,用37～40 ℃无菌注射用水冲洗胸腔,彻底止血,清点物品,使用红尿管排胸腔气体,嘱麻醉医生胀肺,缝合伤口,消毒,敷贴覆盖伤口。

3.2.3 术后护理

清点完毕后三方进行安全核查,缓慢小心撤除无菌单及体位用物以保证病人皮肤完好。辅助麻醉医生拔除喉罩后与手术医生共同恢复体位,安全转运至恢复室。术后所有病人皮肤均完好无损,无体位压迫神经损伤,无低体温风险。

4 体会

4.1 机器人系统优势

有研究分析采用机器人方式比胸腔镜方式的病人MG的累积缓解率高约19%[8]。机器人手术在游离胸腺上极,分离无名静脉以及彻底清扫前纵隔脂肪的操作在机器人下更为安全高效。同时节约了人力资源成本。但仍有待解决的问题,成本、缺乏触觉反馈以及转开胸的难度高[9],随着科技的发展以及国产机器人的研发,坚信这些问题将会逐一突破。

4.2 保留自主呼吸

非插管麻醉应用于胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)是指术中使用不侵入气管的气道装置进行通气,保留病人自主呼吸的同时辅助区域麻醉、静脉镇静镇痛药物等进行VATS。近些年来非插管麻醉在胸外科迅速开展起来[10],从简单的交感神经烙断到复杂的肺叶切除及胸腺切除,由于非插管全身麻醉避免了气管插管,从而无气管插管相关不良反应,减少麻醉准备时间,降低术后肺部并发症发生率,减少肌肉松弛药物应用,符合快速康复外科理念[11-12]。我们采用机器人与非插管全身麻醉合并新型手术方式,从源头根除气管插管与肌肉松弛药物的影响,更加充分地体现了微创理念。

4.3 器械护士注意要点

确保术中无异物遗留,胸科手术复杂同时对护士要求严格,纱布缝针一进一出,时刻掌握器械物品来去动态,严格执行我国2021版《手术室护理实践指南》[13]的要求进行物品器械的清点,而该手术在进入胸腔后,台上仅有低年资医生和器械护士各一人,对护士的遇事处理能力更是极大的挑战。若中转开胸需要器械护士迅速的反应处理能力,并辅助主刀医生开胸,风险比较高,因此需要与主刀医生有极高的默契,熟练掌握手术步骤,具有较强预判能力,提前准备好开胸所需用物。术中均使用灭菌注射盐水冲洗胸腔,一方面冲洗能够使得残留的肿瘤细胞发生低渗性肿胀,进而导致细胞破裂、死亡,以利于减少肿瘤的种植、复发及腹腔转移[14]。另一方面冲洗液要控制一定的温度,有研究对220例开胸手术病人胸腔冲洗液的不同温度,发现用加温至38～40 ℃的冲洗液对病人的生命体征影响不明显,可有效预防心律失常的发生,有助于病人麻醉期的恢复[15]。

4.4 建立完善的机器人护理团队

目前,美国Intuitive surgical公司只在我国香港地区的威尔士亲王医院建立了一家机器人外科手术培训中心,手术资格认证名额有限,仅提供二维基础培训工作,这种工作模式已经不能满足当前临床需要[16]。因此,手术室在开展其手术时人员必须经过系统专业的培训。Bonatti等[17]的研究提到,固定的手术小组可以节约27%的手术时间,更加确定了建立一支专业手术室机器人小组必要性,完善规范的制度加上专业的培训,才能确保手术安全快速地完成。我们医院自从达芬奇手术开展以来,成立达芬奇机器人小组,专科组长1人,组员13人,占全科室人员18%,其中高级实践护士(advanced practice nurse,APN)2人,护士年资至少5年以上,各成员均接受系统化理论知识与实践培训以及完成相关考核,对每个专科开展的新类型手术编写手术配合指引,建立线上机器人网络沟通群,定期有厂家培训及小组讨论,使每位成员熟练配合医生完成不同专科手术,明显提高了工作效率。

5 小结

一台成功手术需要精湛的医术、资深的人力、标准化程序及手术医生、护士及麻醉医生三方默契的配合,任何一个环节缺一不可。充分的术前准备及讨论、仪器设备的熟练使用、器械护士术中与主刀医生的默契配合、麻醉诱导的持续监测,是手术成功、高效的保障。该手术的顺利完成充分体现微创理念,可促进病人康复,减少并发症发生,同时节约了人力资源成本,但对护士的台上配合提出了更高的要求。