医联体模式对基层医生幽门螺杆菌感染规范化诊治的干预效果研究

赵振中,沈 靖,华益波,汪铁军,郑元秀

赵振中,沈靖,华益波,汪铁军,郑元秀,浙江省杭州市余杭区第二人民医院 浙江省杭州市 311121

赵振中,副主任医师,研究方向为消化内科常见疾病的诊疗.

0 引言

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染作为体内最常见的一种慢性感染,与胃癌的关系十分密切,在慢性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌的癌变过程中,H.pylori感染起着先导作用.国内外大量的临床研究[1,2]均证实根除H.pylori可有效地降低胃癌发病率.目前,社区卫生服务中心、卫生院等基层医院依然是多数H.pylori感染者的首诊医疗机构[3],基层医生依然是H.pylori临床诊治(尤其是初次治疗)及健康宣教的主力军,但目前基层医生对H.pylori患者的诊疗水平仍不容乐观.如何通过行之有效的适宜技术规范基层医生H.pylori感染的诊治显得尤为重要.本课题通过医联体这一桥梁,对基层医生进行规范化管理和培训,实现医疗资源共享,较大的提高了基层医生H.pylori规范化诊疗水平,现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2022-06/2022-12杭州市余杭区第二人民医院医联体所属5家基层医院参加H.pylori规范化诊疗模块化培训的消化科医生或全科医生,共8批,每批12-15人,共112人.纳入标准: (1)具有临床执业医师资格;(2)临床工作5年及以上;(3)有H.pylori感染的治疗或H.pylori宣教经历.排除标准: (1)未按要求完成模块化培训的医生;(2)拒绝填写问卷调查或填写不完整、不规范的医生.

1.2 方法

1.2.1 培训方法: 对每批参加H.pylori规范化诊疗模块的学员采用“1+2”模式进行培训,共24学时,即1 d的理论授课与病例讨论、2 d临床轮训的教学模式(其中集体现场理论授课10学时、指南自行学习2学时、一对一临床带教8学时、模拟病例演练4学时),参加模块培训前后进行问卷调查测定.培训方式主要通过我院消化内科专科医师或聘请三级医院的专家定期下沉到社区服务中心对当地基层医生授课培训并予实地指导.培训教材参考《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》以及新近发表的《幽门螺杆菌感染基层诊疗指南实践版2019》.培训内容包括:H.pylori的生物学特性、危害性、根除的必要性;H.pylori的预防及健康管理;H.pylori感染的临床症状、常用的诊断方法、诊断标准及流程、鉴别诊断、根除指征、治疗方案及时间、复查方法及时间、转诊建议;H.pylori患者的管理、筛查和随访及预防等.模拟方案演练或选择典型、有针对性的案例进行讲解,并让学员们讨论,掌握H.pylori的规范诊疗,在“一对一”的临床带教轮训过程中,每个学员对自身诊治H.pylori患者的心得体会及病例进行总结汇报,加深对H.pylori的规范诊疗的理解,更好应用于临床.同时,建立H.pylori的规范诊疗微信群,基层医师可对临床遇到的问题在群里讨论,或在群里公布疾病最新进展,最终达到持续学习的目的.

1.2.2 调查问卷的设计及调查方法: 采用问卷调查方式在培训前及完成模块化培训后1天对学员进行考核.问卷设计: 根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[4]内容,并参考文献[5]设计调查问卷.问卷题型菌为选择题,内容主要包括5个方面一共50个问题,每题1分: (1)对“第五次全国共识”的了解及执行情况共10个问题,包括对共识的了解程度、推广执行情况的依据及障碍等;(2)对H.pylori根除指征的判断,10个问题.给出H.pylori阳性伴随的因素,选择出第五次共识中推荐或强烈推荐的适应症;设计5个H.pylori阳性病例,被调查者需选择是否进行根除,包括伴有消化不良症状未行胃镜检查及病理检查患者、无任何症状的H.pylori阳性患者主动要求根除者、H.pylori阳性伴胃大部切除患者、长期服用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片患者、长期服用PPI患者;(3)H.pylori感染诊断相关问题共10个,包括侵入性检测及非侵入性检测方法、检测前注意事项、停药时间及治疗后复查时机、复查方法及注意事项等;(4)H.pylori感染的治疗问题,共10个,包括治疗方案的选择、药物的不良反应、治疗疗程的选择、补救方案的选择、抗生素耐药情况等;(5)特殊人群的H.pylori感染问题及H.pylori感染的预防问题10个,包括儿童是否常规行H.pylori感染的检测、检测方案如何选择、H.pylori感染的老年人是否根除及H.pylori如何有效预防等.问卷调查: 成立专项调查小组,成员3-5名,调查开始前对成员进行培训,采取现场填写调查问卷的方式进行.问卷填写前由小组成员向被调查者讲解填写方法和注意事项,填写完毕后统一收回问卷并详细检查回收问卷,剔除填写无效的问卷(如填写不完整、问卷答案全为同一个选项、重复填写问卷等)后统一上交至项目组成员进行数据分析.

统计学处理应用SPSS 19.0软件进行统计,所有数据行描述性分析、正态性检验及方差齐性检验,在描述性分析中,对于正态分布的数据,以均数±标准差(mean±SD)表示,正态分布数据经方差齐性检验后采用独立样本的t检验,计数资料的比较采用χ2检验或四格表确切概率法,P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 基层医生一般情况及干预后反馈情况 5家基层医疗机构共选派112名学员参加培训,完成模块化培训及问卷106名,其中4名学员问卷填写不合格,均剔除,剩余102名纳入研究中分析,其中女性48人,男性54人;平均年龄36.19岁;平均工作年限为8.36年.大专学历58人,占56.86%;本科学历41人,占40.2%;硕士学历3人,占2.94%.初级职称者45人,占44.12%;中级职称者28人,占27.45%,高级职称者29人,占28.43%.102位基层医生考核合格率达100%,其中88.24%的学员认为培训非常有必要,87.25%的学员认为培训效果非常好,95.10%的学员认同该培训模式,见表1.

表1 基层医生培训后反馈情况

表2 干预前后基层医生“第五次共识”了解及应用情况比较(mean±SD)

表3 干预前后基层医生“第五次共识”了解情况比较(人/%)

2.2 干预前后基层医生“第五次共识”了解及应用情况比较 培训前基层医生对《第五次共识》的了解较为薄弱,无论是对H.pylori的根除指征、检测及诊断,还是对H.pylori治疗药物选择及特殊人群感染治疗及预防等方面的得分均较低.经模块化培训干预后,基层医生无论是对“第五次共识”了解及应用情况得分,还是对H.pylori的根除指征、检测及诊断、治疗情况及特殊人群感染治疗及预防等方面得分及知晓率均较干预前有显著提高,差异具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05),见表2-7.

表4 干预前后基层医生对H.pylori根除指征判断的比较(人/%)

表5 干预前后基层医生对H.pylori检测及诊断认知比较(人/%)

表6 干预前后基层医生根除H.pylori治疗情况的选择比较(人/%)

3 讨论

H.pylori感染是慢性胃炎、消化道溃疡和胃癌的重要致病因素.我国是胃癌发病和H.pylori感染的“双高”国家,H.pylori感染率高达50%.有研究发现[6],我国归因于感染的恶性肿瘤负担占24.2%,其中归因于H.pylori感染的恶性肿瘤负担则高达42.0%,严重危害人类健康.我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[4]以及近年发表的《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年,上海)》[7]均认为,H.pylori感染是我国胃癌发病的主要病因,根除H.pylori已作为我国胃癌一级预防的重要措施.

目前,社区卫生服务中心、卫生院等基层医院依然是多数H.pylori感染患者的首诊医疗机构[3],基层医生依然是H.pylori临床诊治(尤其是初治)及健康宣教的主力军.因此,基层医生进行H.pylori感染的规范化诊治,对提高H.pylori初治根除率,降低我国H.pylori感染率和胃癌发病率具有十分重要的意义.然而,目前我国的基层医生对H.pylori感染的诊疗水平仍不容乐观.有调查显示[8],尽管近年来,基层医生对H.pylori感染的危害认识及诊治水平有显著提高,但仍有40%的基层医生未遵照共识进行H.pylori临床诊断、超过30%的基层医生选择根除方案或抗菌药物欠规范、超过20%的基层医生在根除治疗后不会常规进行复查评估等.杨丽卡等学者调查[8]发现,部分基层医生未按照“第四次全国H.pylori感染处理共识报告”中推荐的抗生素组合方案选择抗菌药物,比如使用头孢类药物、红霉素或螺旋霉素等“第四次共识”不推荐的抗生素.部分基层医院抗菌药物可获得性受限制,基层医生不得不使用如克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等耐药率较高的抗生素进行根除.此外,基层医生对H.pylori根除适应证的认知和内镜检查手段的使用认知均较低[5].这些调查结果显示,不少基层医生在H.pylori根除治疗中指征、治疗方案、疗程和抗菌药物的选用等多方面与指南或共识尚存在较大出入,也反映其对H.pylori相关指南或共识的理解和执行存在一定局限性甚至误区.因此,在基层医院推广H.pylori诊治指南和共识的应用,规范基层医生H.pylori诊治显得尤为重要.

医联体模式是一种合理分配资源提高服务效能的举措.实践证明[9,10],医联体模式对多种疾病的防治和规范化管理起到了较理想的效果,但对H.pylori的诊治方面仍鲜有报道.国内仅有的一项研究[9]则侧重于医联体模式对H.pylori患者的管理,而在基层医生的规范化诊治上仍未见报道.本研究中,我们应用了医联体的资源整合优势,三级医院的消化科专家医生提供技术支持,将H.pylori规范诊治的指南和共识的知识技能带到基层卫生院,基层医院提供大量病例资源和实践资料,二级医院进行技术推广的督导和执行,促进质量改进.医联体团队利用微信等互动平台对各类问题进行分析交流,在问题反馈过程中,不断学习获益,达到了互学共赢的效果.研究结果表明,培训前基层医生对《第五次共识》的了解较为薄弱,在诊治工作中没有完全应用《第五次共识》;医联体模式干预后,基层医生无论是对“第五次共识”了解及应用情况得分,还是对H.pylori的根除指征、检测及诊断、治疗情况及特殊人群感染治疗及预防等方面得分均较干预前有显著提高(P＜0.01,P＜0.05),接受推广培训的基层医生都充分肯定了推广培训的必要性和效果,并充分认同该培训模式,这提示医联体模式可明显提高基层医生对指南或共识的知晓、接受程度,较好的提高了H.pylori诊疗知识水平,因此,此模式是提高基层医生H.pylori规范化诊治的可行途径.

4 结论

基层医生对《第五次共识》的依从性低,H.pylori感染诊治欠规范,医联体模式可明显提高基层医生对《第五次共识》的知晓、接受程度,较好的提高了H.pylori诊疗知识水平.

文章亮点

实验背景

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染与胃癌的关系十分密切,目前,社区卫生服务中心、卫生院等基层医院依然是多数H.pylori感染者的首诊医疗机构,基层医生依然是H.pylori临床诊治(尤其是初次治疗)及健康宣教的主力军,但目前基层医生对H.pylori患者的诊疗水平仍不容乐观.

实验动机

本课题拟通过医联体这一桥梁,对基层医生进行小班化模块化培训,提高基层医生H.pylori规范化诊疗水平,减少耐药率,提高H.pylori的根除率,为降低我国H.pylori感染相关疾病及胃癌发病率做出重要贡献.

实验目标

本研究通过医联体模式对基层医生进行H.pylori感染规范化诊治培训和指导,提高基层医生对H.pylori的诊治水平,减少耐药率,提高H.pylori的根除率.

实验方法

选取我院所辖5家社区服务中心的基层医生112人,在6 mo内分批对其进行为期3 d的H.pylori感染规范化诊治轮训,比较轮训前后基层医生对《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》的掌握情况.

实验结果

共有106名基层医生完成模块化培训及问卷调查.培训前,基层医生对《第五次共识》的了解较为薄弱,在诊治工作中没有完全应用《第五次共识》;培训后,基层医生对《第五次共识》的知晓和接受程度较培训前明显提高(P＜0.01,P＜0.05).其中,88.24%的学员认为培训非常有必要,87.25%的学员认为培训效果非常好,95.10%的学员认同该培训模式.

实验结论

基层医生对《第五次共识》的依从性低,H.pylori感染诊治欠规范,医联体模式可明显提高基层医生对《第五次共识》的知晓、接受程度,较好的提高了H.pylori诊疗知识水平.

展望前景

提升基层医师对H.pylori感染危害的认识,使更多基层医师掌握规范的H.pylori临床诊治方法,可极大地降低我国H.pylori感染相关疾病及胃癌发病率.