丙泊酚联合不同麻醉药物对肠道内镜黏膜下剥离术患者呼吸循环功能及红细胞免疫的影响

徐 军,夏水风,方建塔

徐军,夏水风,方建塔,杭州市富阳区第二人民医院麻醉科 浙江省杭州市 311404

徐军,本科,副主任医师,研究方向为麻醉.

0 引言

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是一种广泛开展的内镜微创技术,因具有创伤小、术后恢复快等特点被广泛应用于胃肠道疾病治疗中,可有效剥离病变[1,2].但其操作难度高,手术时间长,术中操作易刺激交感神经兴奋,影响手术顺利进行.且其作为一种有创操作,术后易引发较强疼痛感,抑制机体免疫功能,影响术后病情康复[3,4].因此,临床应积极探讨安全有效的麻醉方案,促进手术顺利进行及术后康复.丙泊酚是临床常用麻醉药物,已被广泛应用于胃肠道手术中,但镇痛效果较差,且会抑制患者呼吸、循环功能,常与其它麻醉药物联合应用[5,6].舒芬太尼是围术期常用强效阿片类镇痛药,起效快,药效强[7,8].纳布啡是一种阿片受体激动拮抗药,镇痛效果显著,对呼吸抑制作用较小[9,10].但丙泊酚联合不同麻醉药物在肠道ESD中应用效果如何,临床尚无相关研究报道.基于此,本研究选取我院150例拟行肠道ESD患者,通过对照实验原则,探讨丙泊酚联合不同麻醉药物在肠道ESD患者中的应用效果.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象与分组方法: 本研究经我院伦理委员会审核批准,选取2019-01/2022-08我院拟行肠道ESD患者作为研究对象.纳入标准: 符合肠道ESD指征;年龄＞18岁;美国麻醉医师协会分级(ASA)[11]Ⅰ-Ⅲ级;无神经功能障碍;认知功能正常;体质量指数(body mass index,BMI)＜30 kg/m2;无精神病史;患者及家属均签署知情同意书.排除标准: 凝血功能障碍;对本研究药物过敏;止痛、麻醉药滥用史;肝、肾、心功能不全;处于急性消化道出血活动期;依从性较差;长期服用镇痛类药物;伴有其它恶性肿瘤.共150例患者符合上述纳入标准,按随机数字表法分为3组,各50例.具体步骤: 根据就诊顺序预先设置1-150个编号,将所有编号导入随机数字表中,设置1:1:1比例,随机生成3组,对应就诊序号患者入院就诊时,征得患者同意后自动纳入分组,并给予对应方案治疗.

1.1.2 基线资料对比: 3组性别、年龄、BMI、ASA分级、疾病分类、手术时间等一般资料见表1,经SPSS统计学分析资料具有均衡性(P＞0.05),可进行对照研究.

表1 3组基线资料比较

1.2 方法 术前禁食6 h,禁水4 h,入室后开放外周静脉,鼻导管吸氧3 L/min,连接心电监护设备,密切监测患者平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、呼吸频率、心率等生命体征.3组给予不同麻醉方案: A组给予丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,批准文号: H20030113)+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号: H20054256)+纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号: H20130128),先给予0.1 mg/kg纳布啡复合0.05 μg/kg舒芬太尼静脉注射,5 min后持续静脉泵注丙泊酚,丙泊酚起始剂量为2 μg/mL,泵注速度2 mg/(kg·h);B组给予丙泊酚+舒芬太尼泵注麻醉,静脉注射舒芬太尼0.05 μg/kg,5 min后持续静脉泵注丙泊酚,丙泊酚泵注剂量、速度同A组;C组单纯靶控输注丙泊酚,泵注剂量、速度同A组;待患者睫毛反射消失完全入睡后,进行肠道ESD.术中监测心电图(electrocardiograph,ECG)、血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2)、血压(blood pressure,BP)、呼末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)、脑电双频指数(bispectral index,BIS)、七氟醚呼气末浓度;术中若患者出现体动反应或痛苦表情,适当追加丙泊酚维持麻醉;若患者血压低于基础血压30%,静脉注射麻黄碱(成都第一制药有限公司,H51022745)10 mg-15 mg;若心率＜60次/min,给予阿托品(辽宁新高制药有限公司,H21024272)0.5 mg静脉注射;若呼吸频率＜6次/min或血氧饱和度＜90%,给予面罩给氧、呼吸囊加压等辅助通气处理.手术结束即停止用药.

1.3 观察指标

1.3.1 MAP及呼吸循环功能: 麻醉诱导前(T0)、手术开始后5 min(T1)、手术开始后30 min(T2)、术毕拔管(T3)以彩色超声诊断仪(飞利浦公司,型号: IE33型)测定3组MAP、气道压力(Pressure airway,Paw)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2).

1.3.2 红细胞免疫: 于术前、术后24 h、术后48 h抽取3组晨起静脉血3 mL,以刘景田法测定红细胞免疫复合物花环率(RBC-immuno complexrosseterate,RBC-ICR)、红细胞膜C3b受体花环率(erythrocyte cell membrane C3b receptor wreath rate,RBC-C3bR)、协同肿瘤红细胞花环率(cooperative tumor erythrocyte wreath rate,ATER).

1.3.3 麻醉深度监测: 记录并比较3组T0-T3时BIS值.

1.3.4 术中及术后情况: 比较3组手术时间、苏醒时间、丙泊酚用量.

1.3.5 不良反应: 比较3组呛咳、体动、呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡等不良反应发生率.

统计学处理采用SPSS 22.0对数据进行分析,计量资料均确认具备方差齐性且服从正态分布,以(mean±SD)表示,3组MAP、呼吸循环功能、红细胞免疫、疼痛因子、术中及术后情况等采用单因素方差分析,不良反应等计数资料以n(%)表示,χ2检验,若理论频数＜1,用Fisher’s精确检验,理论频数≥1且≤5,用校正检验,P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 3组MAP及呼吸循环功能 T0-T3时3组MAP比较差异无统计学意义;T0时3组Paw、PETCO2比较差异无统计学意义,T1-T3时,A组Paw、PETCO2低于B组、C组(P＜0.05),B组和C组Paw、PETCO2比较差异无统计学意义.见表2.

表2 比较3组MAP呼吸循环功能(mean±SD)

2.2 3组BIS值 T0-T3时3组BIS值比较差异无统计学意义.见表3.

表3 比较3组BIS值(mean±SD)

2.3 3组红细胞免疫 术前、术后48 h 3组外周血RBCICR、RBC-C3bR、ATER比较差异无统计学意义;术后24 h A组RBC-ICR＜B组＜C组,RBC-C3bR、ATER＞B组＞C组(P＜0.05).见表4、图1.

图1 3组术前、术后24 h、术后48 h红细胞免疫变化情况. A: 3组术前、术后24 h、术后48 h RBC-ICR变化情况;B: 3组术前、术后24 h、术后48 h RBC-C3bR变化情况;C: 3组术前、术后24 h、术后48 h ATER变化情况.RBC-ICR: 红细胞免疫复合物花环率;RBC-C3bR: 红细胞膜C3b受体花环率;C: ATER: 协同肿瘤红细胞花环率.

表4 比较3组红细胞免疫(mean±SD,%)

2.4 3组术中及术后情况 3组手术时间、苏醒时间比较差异无统计学意义;A组丙泊酚用量＜B组＜C组(P＜0.05).见表5.

表5 比较3组术中及术后情况(mean±SD)

2.5 3组不良反应 3组不良反应发生率比较差异无统计学意义.见表6.

表6 比较3组不良反应n(%)

3 讨论

肠道ESD是治疗胃肠道疾病的主要方式之一,但由于手术器械多,操作难度大,手术时间长,故对麻醉效果要求较高.丙泊酚是临床常用麻醉药物,起效快、时效短、恢复快,已被广泛应用于肠道ESD中[12,13].但临床研究显示,丙泊酚治疗窗窄,对血流动力学影响较大,存在明显呼吸抑制作用[14].且丙泊酚缺乏拮抗剂,不具备镇痛效果,需与其它阿片类镇痛药物联合应用.本研究尝试分析丙泊酚联合不同麻醉药物在肠道ESD患者中的应用效果,结果显示,T0-T3时3组MAP、BIS值比较差异无统计学意义,表明3组术中麻醉深度相近,且丙泊酚联合舒芬太尼或丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡均可维持术中血压稳定,且效果相近.此外,本研究结果还显示,T1-T3时,A组Paw、PETCO2低于B组、C组,表明丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡对患者呼吸循环功能影响更小,可能机制为: 舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药,药效强,起效快,但其也是一种特异性阿片受体激动剂,与丙泊酚联用会加强呼吸抑制作用,影响麻醉安全性[15,16].纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂,可通过拮抗分布于痛觉、呼吸等相关区域的μ受体,增强术中镇痛效果,减轻呼吸抑制[17,18].本研究结果还显示,A组丙泊酚用量最少,因此A组还可通过减少丙泊酚用量,减轻丙泊酚引发的呼吸循环抑制,改善机体呼吸循环功能.

另有研究表明[19],手术创伤易引发机体应激反应,影响机体免疫平衡,阻碍病情恢复.RBC-ICR、RBCC3bR、ATER均为红细胞免疫相关指标,当机体免疫功能受损时,RBC-ICR升高,RBC-C3bR、ATER降低[20].本研究结果显示,术后24 h A组RBC-ICR＜B组＜C组,RBCC3bR、ATER＞B组＞C组(P＜0.05),表明丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡对机体红细胞免疫功能影响小,有利于维持机体免疫平衡,可能与A组对机体呼吸循环功能影响较小,机体应激反应较轻有关.本研究结果还显示3组不良反应发生率、手术时间、苏醒时间比较差异无统计学意义,表明丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡不会增加不良反应发生风险,也不会延缓术后苏醒.

4 结论

综上,丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡对肠道ESD患者呼吸循环功能及红细胞免疫影响较小,且不会增加不良反应发生风险.但本研究还存在些许不足,本研究样本量较小,临床还应多中心、多渠道取样,做进一步研究探讨.

文章亮点

实验背景

肠道内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是治疗胃肠道疾病的主要方式之一,因具有创伤小、术后恢复快等特点被广泛应用于胃肠道疾病治疗中,但由于手术器械多,操作难度大,手术时间长,故对麻醉效果要求较高.因此,临床应积极探讨安全有效的麻醉方案.丙泊酚是临床常用麻醉药物,起效快、时效短、恢复快,已被广泛应用于肠道ESD中,但镇痛效果较差,且会抑制患者呼吸、循环功能,常与其它麻醉药物联合应用.舒芬太尼是围术期常用强效阿片类镇痛药,起效快,药效强.纳布啡是一种阿片受体激动拮抗药,镇痛效果显著,对呼吸抑制作用较小.但丙泊酚联合不同麻醉药物在肠道ESD中应用效果如何,临床尚无相关研究报道.

实验动机

本研究选取我院150例拟行肠道ESD患者,通过对照实验原则,探讨丙泊酚联合不同麻醉药物在肠道ESD患者中的应用效果.

实验目标

舒芬太尼、纳布啡均是常用镇痛药物,但丙泊酚联合两种麻醉药物在肠道ESD中的应用效果仍待明确,本研究以呼吸循环功能及红细胞免疫为切入点,探讨丙泊酚联合不同麻醉药物对肠道内镜黏膜下剥离术患者的应用效果.

实验方法

选取2019-01/2022-08我院150例拟行肠道ESD患者,随机数字表法分为3组,各50例.A组给予丙泊酚+舒芬太尼+纳布啡,B组给予丙泊酚+舒芬太尼,C组给予丙泊酚.比较3组平均动脉压及呼吸循环功能[气道压力(pressure airway,Paw)、呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)]、脑电双频指数(bispectral index,BIS)、红细胞免疫[红细胞免疫复合物花环率(RBC-immuno complexrosseterate,RBC-ICR)、红细胞膜C3b受体花环率(erythrocyte cell membrane C3b receptor wreath rate,RBC-C3bR)、协同肿瘤红细胞花环率(cooperative tumor erythrocyte wreath rate,ATER)]、术中及术后情况、不良反应.采用SPSS 22.0对数据进行分析,计量资料均确认具备方差齐性且服从正态分布,以(mean±SD)表示,3组MAP、呼吸循环功能、红细胞免疫、疼痛因子、术中及术后情况等采用单因素方差分析,不良反应等计数资料以n(%)表示,χ2检验,若理论频数＜1,用Fisher’s精确检验,理论频数≥1且≤5,用校正检验,P＜0.05表示差异有统计学意义.

实验结果

丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡对肠道ESD患者呼吸循环功能影响较小,减少丙泊酚用量,且不会增加不良反应发生风险,而且通过对红细胞免疫的影响探讨了作用机制,设计合理,数据详实.

实验结论

丙泊酚治疗窗窄,对血流动力学影响较大,存在明显呼吸抑制作用.且丙泊酚缺乏拮抗剂,不具备镇痛效果.但联合联合舒芬太尼、纳布啡等阿片类镇痛药物,能达到满意的麻醉深度,且丙泊酚联合舒芬太尼或丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡均可维持术中血压稳定,且效果相近;丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡对患者呼吸循环功能影响更小,可以在肠道ESD患者中的应用,安全性高.

展望前景

应用丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡在肠道ESD患者麻醉中从临床和实验证明是有效的,而且通过呼吸循环功能及红细胞免疫探讨了作用机制,设计合理,数据详实;且丙泊酚联合舒芬太尼、纳布啡不会增加不良反应发生风险,也不会延缓术后苏醒,值得推广继承和研究,对内镜黏膜下剥离手术麻醉的研究具有借鉴意义.