一辆开进县医院的大巴车

文思敏

6月中旬，一辆经改造携带乳腺机的大巴车在一家县医院门口为居民服务。（图／文思 敏）

6月中旬，中国中部省份一家县城医院门诊楼外，天气已经有些炎热，但仍有不少女性撑阳伞前来，排队等待领取刚刚完成的乳腺癌筛查结果。她们排队的位置，停着一辆外观平平无奇的大巴车，而它的内部是被改造过的，放置了一台集筛查、诊断、定位于一体的数字化乳腺机，来自于GE医疗。为了将这台两米多高的设备纳入车内，大巴车的车体空间还做了下沉设计。

这辆特殊的大巴车从该省省会城市开来，路程4个小时。为了推进对基层的乳腺癌筛查，省会城市的龙头肿瘤医院会采用这种车载乳腺机的方式，周末到下属“医联体”的基层医院开展“走街串巷”式的巡诊，对当地医疗资源不足的状况算是一种缓解。医联体由一个区域内的三级医院、二级医院、社区医院等不同层级的医疗机构组成，共同构成区域内的医疗资源集合体。

在两年半内，这辆大巴车已经去了八十多个区县，按照70到100人次的日筛查量计算，它已服务过近3万女性—此前她们多数人并没有做过乳腺癌筛查。

在城市医院，乳腺机是一家二级甲等医院放射科的常规配置。但对于大多数县级以下的基层医院，这类主动预防式的筛查类医疗服务，其重要性往往排在基础病或急救型医疗任务之后。因此，由医联体内部的龙头医院牵头帮助基层医院实施筛查，算是公益帮扶和响应“两癌筛查”任务的一部分。

大巴车内部，为了纳入乳腺机，做了下沉空间的改造。

去年4月，国家卫健委发布过一份名为“千县工程”的榜单，要求在5年内，全国至少有1000家医院达到三级医院的医疗服务水平，一共有1233家县医院入选这个榜单。今年“两会”期间，官方再次释放明确信号—医疗资源要下沉到基层医疗体系中，提升基层的诊疗能力。按照4月13日国家卫健委在新闻发布会上提出的说法，要“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局”。

分层来看，对设备的升级换代，是提升诊疗能力的必要条件。与之相对，中国的基层医疗这个大市场，对于各家医疗设备公司而言，越来越多地扮演企业“第二增长曲线”的角色。但是，要敲开这个市场并非易事。大部分情况下，医院采购设备是个漫长而复杂的过程，需要经过医院评审，充分论证所需设备的性能和价格范围后才会进入招标环节。“县级以下的诊疗机构的设备采购，很大程度上依托于国家的整体规划，采购的时间节点都要跟着国家的预算走。”一位不愿具名的医药行业的市场营销人士说。

逐步松绑的市场

要把医疗资源卖到县乡级别的公立医疗机构，“配置证的放开”是一个重要节点。一家医院计划采购医疗设备，前提是要有资金，同时还得有证。中国对大型医用设备长期实行严格的配置审批管理，医疗机构须取得《大型医用设备配置许可证》方可购置大型医用设备—甲类大型设备由国家卫健委审批，乙类大型设备由省级卫生健康行政部门审批。过去，一张配置证的审批耗时长达2到3年，在客观上限制了很多医院自主购置设备的权限。

国家上一轮对配置证松绑，是在2018年。伽马刀等大型医用设备的配置许可由甲类下调为乙类，审批流程大幅精减。从那以后，每年春天由国家卫健委发布的《大型医用设备配置许可管理目录》中，一些重要设备的配置被陆续取消或下调审批级别。

今年3月，国家卫健委发布《大型医用设备配置许可管理目录（2023）》，将CT和1.5T及以上磁共振成像系统（MR）调出了乙类目录，部分放疗设备也获得了降级管理。今后，单价在3000万元以下的CT、MR都归属于自主采购范畴，采购这些设备就变成了“医院需要，买得起，就能买”。

“很多医院会因此改变他们的采购策略。配置证放开以后，医院会从更长远的角度考虑，比如说，考虑医院在学科能力上的发展。他们会希望在投入这笔錢后用上一台更能匹配发展规划的设备。”联影医疗解决方案部门的相关负责人对《第一财经》杂志说。

除了配置证放开，央行的贴息贷款政策也刺激着县城医院对于换新设备的渴望。去年9月至今年3月，中国人民银行设立过一笔用于设备更新改造的专项贷款，其中涉及医疗产业的额度达到2000亿元，实际贷款利息小于0.7%，被视为近些年来行业内最大一笔贴息福利。因此，整个贴息贷款周期给予了国内医疗设备市场很强的正向刺激。

国家将这笔贷款的使用方向，限定在“开展诊疗、临床检验、重症、康复、科研转化等医疗设备购置”。据业内人士预计，其中“影像设备”的可贷款资金规模在百亿元级别。

联影医疗的销售团队访谈了一批客户，发现这一轮贷款政策对于“从无到有”的采购促进作用有限，大约每十个单子里只有一个。相对更容易刺激出的，其实是医院既有的采购需求—那些可能原来钱不够、犹犹豫豫认为当前不急于买但也许长远发展需要的设备—贷款帮助这类采购计划得以提前落地。

西门子医疗大中华区副总裁、临床治疗业务负责人浦峥嵘则观察到，这类低息贷款对于中西部地区的医院有着很强的吸引力。“我们看到包括手术室的建设，包括我们一些卒中中心以及胸痛中心的建设都有增加。”浦峥嵘 说。

中国卫生医疗领域的很多市场机遇都是由政策驱动的。西门子在2015年左右意识到要靠基层市场拉动业务增长。那一年，正是国务院医改办牵头、国家决定全面推开县级公立医院综合改革工作的起始之年，并提出到2017年实现“大病不出县”的重大目标。为此，国务院要求各县政府直接参与，负责确定县级公立医院重点科室建设需求，同时也要制定县级公立医院绩效考核办法。

“有些疾病、比如心脑血管方面的疾病，县域农村地区的发病率高于城市水平，这也意味着，下沉市场存在的市场机会是我们应该去抓住的。”浦峥嵘对《第一财经》杂志说，从2015年开始，基于国家政策导向和市场需求，西门子就把针对县域市场的相关业务领域，比如临床治疗，单独划分出来以实现更有针对性的运营。

县医院的痛点

提及“县级医院”这个说法，很难给出一句简单的定义。这些医院中，既有能与大城市的三甲医院“抗衡”的百强县医院，也有最为常规、只服务于县城当地几十万人口的普通地区医院。按照不同地域、人口、发展程度的划分，中国县城医院的样本、设备更新上的痛点千差万别，医疗设备业内人士的普遍观感是“每个医院的需求都不一样”。

根据中科院农村发展研究所2022年发布的一份调查报告，农村全体人口中60岁及以上人口的比重达到了20.04%，其中65岁及以上人口的比重达到了13.82%，老龄化程度远超全国平均水平。因此，全国县乡基层医院的急诊急救体系的建设已经迫在眉睫。

对于胸痛、卒中这类与时间抢跑的疾病来说，危急的病人往往来不及去外地的大医院。因此，财力有限的县级医院们，当下最为要紧的任务，是要有能力及时处理区域内比较突发的疾病，比如胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇和新生儿的救治。

此外，这一级的医院也需要格外关注一些特殊的地方病。比如在西南部一些出现过水污染或者空气污染的地区，当地的医院需要有能力救治排污造成的水银中毒这类地方性疾 病。

联影医疗战略市场部门的一位负责人分享了县级医院有可能通过设备升级获得的一种良性循环：“院方会考虑，买一台超高端设备是不是能一次性解决诊断能力提升的问题，带动患者优先选择来本院看病。尽量在本地完成紧急救治，治不了再通过协作体系转诊。当心脑血管和肿瘤类的疾病转变成慢性疾病，后期的康复和健康管理又可以回到县医院来完成。”

购买设备的过程，医院通常会面临两方面压力：首先是购置资金够不够；买回设备后，马上还要面临另一个很现实的问题—如何用这些新设备养活业务。

欧齐是华北地区一家市级三甲医院的影像科医生，他介绍说CT、MR这样的大型医疗器械的使用周期往往超过10年，如果设备保养得当，使用寿命可以达到15年到20年不等。站在一家中西部地区普通县医院的角度，一部64排CT完全够用，而购置设备的费用大约在500万到1000万元之间，此后每年还有一笔100万元左右的维保费用。

“如果在整个使用周期都很难收回成本，那医院肯定不愿意买，它需要考虑一天做多少检查才能收回成本。”欧齐对《第一财经》杂志说道。

近3年，全国县医院符合医疗服务能力基本标准的占比变化趋势

数据来源：国家卫健委

一个县级医院到底选择什么级别的设备才是最佳方案？业内人士指出，单纯复制地市级医院的设备模式并不可行，医院需要评估自身能力，如果是既缺技术又缺人，也根本开展不了业务。

操作设备并不是一件难事，医生经过几天培训就可以学会，更关键的是他有没有能力依据设备出具的检查结果为病人作出病情诊 断。

“同样一个疾病可能会有不同的表达方式，或者同样一种表达方式可能对应了不同的疾病—这些诊病能力对医生来说，可能需要几年甚至更长时间去积累。也就是说，医学诊疗过程是一个体系过程，不是说换一台设备就能解决这些问题。同一台设备，在不同级别的医生和专业人才手里，发挥出来的作用是完全不同的。”欧齐对《第一财经》杂志说。

近3年，全国县医院符合医疗服务能力推荐标准的占比变化趋势

数据来源：国家卫健委

他用脑梗来举例，在一家三甲医院，有经验的医生利用带有AI智能软件或者其他辅助工具的CT设备，只需要5分钟左右就能对患者的脑功能完成病情评估，及时给出合理的急诊诊疗方案—或保守治疗，或手术，或转诊医术更好的医院。但是，同样的病例放在某些县级医院，花费的時间“可能需要半小时，甚至一个小时”。从根本上来讲，大多数县级医院配备的诊疗体系没有上级医院完善，医生经验可能也不够充足，就算是同样的设备，得到的救治效果也会有差异。

县级医院如果想提升诊疗能力，须在筹措新设备和配套人才建设上“两条腿”同时走路。

县医院收治病种的数量以及能力在不断提高

数据来源：国家卫健委

一些县级医院也会尝试从市级或省级医院，甚至是医学院校的博士毕业生中挖掘高级别人才，但他们入职后一旦认为该院的设备水平较低，无法开展业务，最终还是会选择离开。所以从人才引进的角度，医院也想给吸引来的人才提供较好的平台和设备配置。

按照各地住院报销比例政策，通常来说，居民在定点县级医疗机构的住院医疗费用报销比例不应低于70%。医保来源构成医院很大部分收入。而当患者被送到医院却治不好病，时间久了，本地人就会对当地医院的水平产生不信任感。

联影医疗曾在中部省份一个有百万人口的县发现，当地医院每年的卒中救治量只有不到50例，然而按全国的平均水平来看，这样的县，卒中年发病量应该在3000例左右。也就是说，该县绝大部分的卒中患者都没有选择在当地救治。

而长时间患者外流，会造成本地医院医保收入流失，整个县级医院的发展就会进入恶性循环—就诊率低导致绩效差，政府对医疗体系的考核不达标，医护人员收入下降，进一步拖累诊疗水平的提升。

湖北省枝江市七星台镇卫生院放射科技师为患者进行CT检查摆位。

分抢“下沉”蛋糕

近几年，在多重政策的影响下，县级医院提升诊疗能力的操作链路，相比过去一个最大的变化，是行政力量的参与度在增加。

以前县医院要怎么发展，是由院长做计划，内部自己干。现在，一家县级医院的升级改造，很多是由省市一级的卫健委整体统筹，以医联体为单位，联动下辖基层医院，对区域内医疗卫生相关的人、财和物实行通盘规划，让基层医疗机构走向更为集约高效的发展之路。

这种情况下，医疗设备的提供商们需要转变销售策略。

“那些设备既要具备我们完整的功能，因为对于这些县域医院来讲，它的临床适用范围会比较宽泛，同时在价格上也要是它们能负担得起—这也是一个很关键的因素。”浦峥嵘分析说。

企业们也愿意为医院开发定制化设备和服务解决方案。GE医疗就非常擅长提供这类定制化产品。一位不愿具名的医疗器械公司销售团队员工对《第一财经》证实，GE会针对下沉市场对设备做一些功能上的灵活取舍，并赋予一个灵活的价格体系。

政策更迭下，县级医院如何迎来巨变

资料来源：根据公开资料整理

盘点县级医院在设备采购上的种种痛点，像强生这样的公司，采取的核心市场策略之一就是协助医院做人才培养，甚至直接帮助他们引进人才。另外，引入远程工具以及远程的专家这类支持模块，也是一种常用策略，主流厂商均已建立这样的在线服务平台，基层医生在操作上有任何疑问或困难，都可以连接到远程的工程师和专家来实时指导基层医生。

西门子在推动销售时强调自己能在两方面发挥作用：帮助基层医院提升设备管理和使用能力；指导基层医院完成手术，以实现医疗资源的下沉，并帮助基层医生提升诊疗能力。西门子将这套针对中国医疗下沉市场的服务方案，称为“双直通”。

此前，医疗器械公司们面对客户的销售过程是卖设备。但现在它们开始提出各种组合拳思路，比如为卒中和胸痛等疾病提供诊疗等设备解决方案。联影的作法是，不仅提供设备，还有后续图像自动分析，为临床提供量化的判断结果，以方便基层医院应对人手不足的问题。总之，设备厂商拿出的方案，已变得越来越“综合化”—把设备配置、信息系统、智能应用、能力培训、服务拓展等多种资源汇聚一 体。

具备数智化以及带有AI应用的平台级产品，成为医疗公司们目前的产研重点。如果能借助AI工具分析结果，并用评级的办法来预测其危险程度，然后给到医生一个直观检测报告，他就可以根据临床指南快速作出诊断决策。过去，阅片和分析病情—这些诊断能力对医生来说，往往有较高的学习门槛。

近几年可以观察到的一种趋势是，县级医院们越来越倾向于优先配备高级设备。在各省招投标公共服务平台，时常能看到各地市的县级医院采购诸如超高端CT和3.0T核磁共振系统的中标公告。在高端设备采购的积极性上，甚至也不太有东部地区和中西部省份的差别。用一位不愿具名的医疗企业市场人士的话来说，“医疗设备的档次定义正在变得越来越模糊。”

西門子生产的5G悬吊式超高端数字减影血管造影机（DSA）落地新疆博州人民医院。

2022年12月河南省夏邑县人民医院公示采购3.0T核磁共振成像系统的项目招标结果，中标企业为西门子，中标价格为2280万元。同月，河南省另一个县级市灵宝市的第一人民医院也发布了相似的采购中标消息，GE的3.0T核磁共振设备以2349.6万元的价格中标，采购清单包括供货、运输、安装测试、培训以及后期技术支持和维保服务等内容。

夏邑县人民医院的采购是自筹资金，灵宝市第一人民医院的中标公示中“资金来源”一项填写的则是“财政资金，已落实”。

这两家河南的县级医院两笔2000多万元的设备采购交易中，据中标公告显示，参与交易的两家代理商各自收取的服务费约16万元。大型的医疗器械公司针对中国市场，通常采用分销与直销相结合、分销为主的模式。对重点头部医院，厂商直销的比例较高。随着市场向下延伸，代理分销的比例会逐渐增加。特别是最近几年，大型医疗器械公司为了争取下沉市场，愈发重视对县域合作伙伴的招募。

这些代理商的角色已变得不可或缺：一方面，它们比医院本身更熟悉医疗器械的供应链管理，在应对政府集采的各种政策限制时也比医院更加专业；另一方面，这些本地代理商比设备厂商们更贴近医院，因此更容易掌握院方现有诊疗水平和具体升级需要。

不过，回归到本质，设备仍然只是一种辅助，能否提升诊疗能力还是得看医院的“上进心”。“有上进心的医院，确实在更新设备以后，派医生去进修，然后开展新项目，很明显地人流量会上来。但也有一些医院，没什么上进心，医生的做法还会是老样子，即使买了新设备，也引进不来新技术和新的诊疗方式，还是没有改变。”欧齐说道。