基于中医体质辨证的全程分阶健康管理在老年认知障碍治疗中的应用

［摘要］目的研究基于中医体质辨证的全程分阶健康管理在老年认知障碍治疗中的应用价值。方法选取2021年3月～2022年10月于中国中医科学院广安门医院及北京中医药大学附属护国寺中医医院老年病科门诊或住院的308例认知功能障碍患者作为研究对象，按照随机分组原则分成两组，对照组155例，试验组153例。对照组仅进行常规的病症控制和治疗，试验组采取基于中医体质辨证的全程分阶健康管理，比较两组蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易精神状态检查表（MMSE）、阿尔茨海默病评定量表-认知分量表（ADAS-Cog）、中医临床证候变化总体印象量表（CGIC-S）、日常生活能力评分量表（ADL）、临床痴呆评定量表（CDR）、韦氏成人智力量表（中国修订版）（WAIS-RC）、基于新版临床医生面试的总体印象量表（CIBIC-plus）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血清胆碱酯酶、同型半胱氨酸之间的差异。结果治疗前，两组各指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组MoCA、MMSE、WAIS-RC高于对照组（P＜0.05），ADAS-Cog、CGIC-S、ADL、CDR及CIBIC-plus低于对照组（P＜0.05）；试验组FBG、TG、LDL-C及同型半胱氨酸低于对照组（P＜0.05），HDL-C高于对照组（P＜0.05）。结论基于中医体质辨证的全程分阶健康管理使老年认知障碍患者的认知评分显著升高，安全性较高，建议临床推广。

［关键词］中医体质辨证；认知障碍；全程分阶健康管理

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.006

Application of Whole-stage Health Management Based on "Traditional Chinese Medicine

Constitution Differentiation in the Treatment of Senile Cognitive Impairment

Yan Hua1，Yang Ge1**，Liu Hongmei2，Zhang Runshun1，Zhang Qihui3，Li Hao4

1Guang'anmen Hospital，Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing100053;2Chaoyang Fourth Hospital，Chaoyang122000;3Huguo Temple Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing100035;4Wangjing Hospital of CACMS，Beijing100102

**Corresponding author：Yang Ge，email： backfire_0@163.com

［Abstract］ObjectiveTo study the application value of whole-stage graded health management based on Traditional Chinese Medicine（TCM） constitution differentiation in the treatment of elderly patients with cognitive impairment.MethodsA total of 308 patients with cognitive dysfunction who were admitted to Guang 'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences and Huguosi Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from March 2021 to October 2022 were selected as research objects.They were divided into two groups according to the principle of random grouping，with 155 patients in the control group and 153 patients in the test group.The control group only received routine disease control and treatment，while the the test group received whole-stage health management based on TCM constitution differentiation.The differences between Montreal Cognitive Assessment（MoCA），Mini-Mental State Examination（MMSE），Alzheimer 's Disease Rating Scale-Cognitive Subscale（ADAS-Cog），Global Impression of Change in TCM Clinical Syndrome（CGIC-S），Activities of Daily Living Scale（ADL），Clinical Dementia Rating（CDR），Wechsler Adult Intelligence Scale（Chinese Revision）（WAIS-RC），Global Impression Scale based on a new version of clinician interview（CIBIC-plus），fasting blood glucose（FBG），triglyceride（TG），low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C），high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C），serum cholinesterase，and homocysteine were compared between the two groups.ResultsBefore treatment，there was no significant difference in each index between the two groups（Pgt;0.05）.After treatment，MoCA，MMSE and WAIS-RC in the test group were higher than those in the control group（Plt;0.05），ADAS-Cog，CGIC-S，ADL，CDR and CIBIC-plus were lower than those in the control group（Plt;0.05）;FBG，TG，LDL-C and homocysteine in the test group were lower than those in the control group（Plt;0.05），and HDL-C was higher than that in the control group（Plt;0.05）.ConclusionThe whole course graded health management based on TCM constitution syndrome differentiation significantly increases the cognitive score of elderly patients with cognitive impairment and has high safety，which is recommended for clinical promotion.

［Key words］Tradition Chinese Medicine constitution differentiation;Cognitive impairment;Whole-stage graded health management

认知功能障碍是临床老年患者较为常见的神经系统退行性病变，临床流行病学调查显示，在不同的地区、性别、年龄以及种族中，认知功能发病的频率呈现显著的差异［1］。老年认知障碍主要包括轻度认知功能障碍（Mild cognitive impairment，MCI）和阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD），病症表现差异大，病情隐匿，病程较长，缺乏全面管理和明确有效的西医疗法，MCI早期容易被忽视，晚期病情较重，易转归为AD，严重影响患者的生存质量，给社会造成极大的负担［2］。中医常常把认知功能障碍归于健忘、善忘、遗忘以及呆病的范畴［3］。中医通常会依据采集到的病症信息，把握病机演变规律，进行辨证，根据证候确定治疗原则、理法方药，属于制定个体化的治疗策略［4-5］。本研究主要探讨基于中医体质辨证的全程分阶健康管理在老年认知障碍治疗中的应用价值，以期为临床治疗提供科学依据。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2021年3月～2022年10月于中国中医科学院广安门医院及北京中医药大学附属护国寺中医医院老年病科门诊或住院的364例认知功能障碍患者作为研究对象，按照随机分组原则分成两组，至研究结束，共脱落56例，剩余308例。其中对照组155例，男75例，女80例，年龄（76.81±3.27）岁，体质量指数（24.64±2.24）kg/m2，MCI 102例，AD 53例；试验组153例，男75例，女78例，年龄（77.03±3.44）岁，体质量指数（24.55±2.03）kg/m2，MCI 98例，AD 55例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。该研究经伦理委员会批准（伦理编号2021-096-KY）。纳入标准：①年龄60～90岁，男女不限；②符合老年认知障碍诊断标准［5］、中医证候诊断标准［6］以及中医体质分类与判定［7］，且病程＞6个月，并由他人证实；③根据患者的具体情况进行多项量表测评，包括简易精神状态检查表（Mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、临床痴呆评定量表（Clinical dementia rating，CDR），分别满足MCI或AD的诊断标准［5］；④符合本课题要求的脑CT或MRI检查结果；⑤有足够的视觉和听觉分辨力，可以接受神经心理学测试；⑥有一定文化程度，能阅读简单的文章和书写简单的句子；⑦有稳定的照料者；⑧自愿签署知情同意书。排除标准：①患有其他原因引起的认知障碍，中枢神经系统感染、创伤后痴呆、中毒代谢性脑病等；②严重头创伤，伴有持续神经功能缺损或已知的脑结构异常；③脑出血、蛛网膜下腔出血急性期，或后遗症期患者，或伴有严重的神经缺损患者，如各种失语、失认、偏瘫者，脑肿瘤患者；④合并有心、脑、肝、肾和消化、呼吸、造血系统等严重原发疾病者，感染者；⑤老年期神经与精神障碍，如精神分裂症和重型抑郁症等精神疾病或长期服用抗精神病药物者，嗜酒者；⑥有严重感知觉障碍导致不能完成认知功能测定或基础信息调查者；⑦对本研究药物过敏者，不能服用中药者；⑧对研究人员的观察和评价不能配合者；⑨脱落病例。

1.2方法

对照组在治疗时仅进行常规的病症控制和治疗，具体方案如下：①MCI患者，尼麦角林片（山东齐都药业有限公司，产品批号1D2101046，10 mg/片），20～60 mg/d，分2～3次服用；②轻中度AD患者，盐酸多奈哌齐片（浙江华海药业股份有限公司，产品批号0000047418，10 mg/片），5～10 mg/次，1次/d；③重度AD患者，盐酸多奈哌齐片（浙江华海药业股份有限公司，产品批号0000047418，10 mg/片），5～10 mg/次，1次/d。伴精神症状者加用盐酸美金刚片（石药集团欧意药业有限公司，产品批号Q63201201，10 mg/片），5～20 mg/次，1次/d；如疗效欠佳，可盐酸多奈哌齐片联合盐酸美金刚片。

试验组根据中医体质分类与判定表判定患者体质；根据证候分型量表判断患者中医证候；根据证候要素加权量表进行证候要素属性及程度判断，对不同阶段老年人结合其年龄分布情况和病情状况进行分层分阶管理。同时采取以下干预措施：认知训练；身体活动；饮食营养；血管危险因素监测［生物学指标（血压、胆固醇、血糖水平）］；心脑血管疾病的3个危险因素监测（高血压、高血脂和高血糖）；阳光积极的心态以及避免社会隔离；健康睡眠［睡眠时间多于或少于7 h与较高的痴呆风险有关，白天过度午睡（＞90 min）也是如此］；减少接触空气污染和二手烟；鼓励使用助听器治疗听力损失，通过保护耳朵不受高噪声影响来减少听力损失；戒烟限酒［限制酒精摄入量，每周不超过21个单位（1个单位的酒精相当于10 mL或8 g纯酒精）］；减少肥胖症（控制体质量指数）和与之相关的糖尿病；为有抑郁和焦虑风险者提供干预措施；预防头部受伤。针对MCI患者，中药配方颗粒（新绿色药业提供，下文同），口服，日1剂（1格/次，2次/d），开水冲服，餐后服；尼麦角林片（山东齐都药业有限公司，产品批号1D2101046，10 mg/片），20～60 mg/d，分2～3次服用；银杏叶提取物滴剂（Dr.Willmar Schwabe GmbH amp; Co.KG，产品批号0300622，30 mL/瓶），1～2 mL/次，2～3 次/d；轻中度AD患者则采取中药配方颗粒，口服，日1剂（1格/次，2次/d），开水冲服，餐后服；盐酸多奈哌齐片（浙江华海药业股份有限公司，产品批号0000047418，10 mg/片），5～10 mg/次，1次/d；重度AD患者采取中药配方颗粒，口服，日1剂（1格/次，2次/d），开水冲服，餐后服；盐酸多奈哌齐片（浙江华海药业股份有限公司，产品批号0000047418，10 mg/片），5～10 mg/次，1次/d。伴精神症状者加用盐酸美金刚片（石药集团欧意药业有限公司，产品批号Q63201201，10 mg/片），5～20 mg/次，1次/d；如疗效欠佳，可盐酸多奈哌齐片联合盐酸美金刚片。两组分别治疗12周。

1.3观察指标

1.3.1主要治疗效果指标治疗前后分别评价。①MoCA：主要通过对患者的计算和定向力、注意与集中、抽象思维、执行功能、视结构技能、语言以及记忆等方面进行评价，总分30分，分数≥26分为正常［8］。②MMSE评分：主要通过对患者的注意力和计算力、定向力以及记忆力进行评价，总分30分，分数＜27分为认知功能障碍［9］。③阿尔茨海默病评定量表-认知分量表（Alzheimer＇s disease assessment scale cognitive subscale，ADAS-Cog）评分范围0～75分，分数越高代表认知功能受损程度越严重［10］。④中医临床证候变化总体印象量表（Clinical Global Impression-TCM Syndromes，CGIC-S）得分不是条目计分之和，而是访谈后的临床医生对患者证候的总体印象，共1～7分：正常计1分，可疑异常计2分，轻度计3分，中度计4分，中重度计5分，重度计6分，极重度计7分。

1.3.2次要治疗效果指标治疗前后分别评价。①日常生活能力评分量表（Activity of daily living scale，ADL）：主要对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走以及上下楼梯等情况进行分析，评分越高代表认知功能受损程度越严重［11］。②CDR：主要通过对患者的记忆力、定向力、判断力、社会事务、家庭爱好以及个人料理等情况进行评价，0分为无痴呆，0.5分为可疑痴呆，1.0分为轻度痴呆，2.0分为中度痴呆，3.0分为重度痴呆［12］。③韦氏成人智力量表（中国修订版）（Webster adult intelligence scale-revised in China，WAIS-RC）：包括言语测验和操作测验，总分≤69分为智力缺损，即认知障碍，分数越高表示认知功能越好［13］。基于新版临床医师会晤总体印象变化基线量表（Clinicians interview-based impression of change scale，CIBIS-plus）：主要对患者在研究期间的心理状态、认知状态、行为及日常生活能力等方面的变化进行评估，以临床医生面访为基础的印象变化来判断临床疗效，分数越低代表临床疗效越好，病情改善程度越高［14］。

1.3.3生化指标分别对治疗前及治疗后的空腹血糖（Fasting blood glucose，FBG）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血清胆碱酯酶、同型半胱氨酸进行比较。FBG、TG、LDL-C、HDL-C、血清胆碱酯酶、同型半胱氨酸均采用贝克曼库尔特（BECKMANCOULTER）全自动生化分析仪（AU5800）进行检测，检测试剂是由贝克曼库尔特实验系统（苏州）有限公司-柏定生物提供。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组主要治疗效果指标比较

治疗前，两组MoCA、MMSE、ADAS-Cog、CGIC-S比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组MoCA、MMSE、ADAS-Cog、CGIC-S 均较治疗前改善（P＜0.05），且试验组MoCA、MMSE高于对照组（P＜0.05），ADAS-Cog、CGIC-S低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2两组次要治疗效果指标比较

治疗前，两组ADL、CDR、WAIS-RC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ADL、CDR、WAIS-RC均较治疗前改善（P＜0.05），且试验组WAIS-RC高于对照组（P＜0.05），ADL、CDR低于对照组（P＜0.05）。试验组CIBIC-plus低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3两组血糖及血脂比较

治疗前，两组FBG、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组FBG、TG、HDL-C、LDL-C均较治疗前改善（P＜0.05），且试验组FBG、TG、LDL-C低于对照组（P＜0.05），HDL-C高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4两组血清胆碱酯酶、同型半胱氨酸比较

对照组：血清胆碱酯酶治疗前为（5.66±1.23）kU/L，治疗后为（6.97±2.66）kU/L；同型半胱氨酸治疗前为（15.13±3.11）μmol/L，治疗后为（13.56±2.11）μmol/L。试验组：血清胆碱酯酶治疗前为（5.57±1.13）kU/L，治疗后为（7.51±2.55）kU/L；同型半胱氨酸治疗前为（15.14±3.15）μmol/L，治疗后为（12.14±2.23）μmol/L。治疗前，两组血清胆碱酯酶、同型半胱氨酸比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组同型半胱氨酸均较治疗前改善（P＜0.05），且试验组同型半胱氨酸低于对照组（P＜0.05）。

3讨论

中医认为，认知功能障碍多表现为七情内伤，饮食不调、年迈体虚以及脏腑功能失调和气血失常，脑失清阳，日久败坏形体，导致脑髓空虚，元神失养，神机失用而为其病。中医研究发现，本虚标实，肾精亏虚、髓海不足是认知障碍的根本，瘀血、痰浊等病理产物瘀积于脑为其标［15］。人的记忆、精神、思维、行为等神志相关的活动与肾、脑的关系密切。肾藏精，精化髓，肾精虚衰，气血不足，则髓无以化，脑髓渐空，致使神明失主，神机失用，而出现精神、行为等异常［16］。故认知障碍病位在脑，脑为诸神之器，与肝、心、脾、肾四脏功能失调相关。在老年群体中，由于年老脏腑生化功能虚衰，津液亏虚，脑髓失养，内生之邪占位，而致群体记忆力下降，疑为早期轻度认知障碍，这一概念的提出，让医生对那些有痴呆风险的人群有了一个更早的预警，这也恰恰体现了中医以预防为主的思想［17］。

而在对认知功能障碍患者的治疗干预中，常规西药治疗仅仅通过对局部神经细胞凋亡的抑制性作用，提升局部神经组织的营养功能，治疗效果不理想。本研究基于目前中医体质分型国家标准、老年认知障碍证候特征信息、中医特色临床诊疗信息及现代医学临床诊疗信息，结合专家意见，通过收集不同年龄分层老年认知障碍患者的中医体质辨证、证候要素和证候特征的临床数据集，采取中医用药以及中医传统文化辨证施管等方法对MCI患者及AD早期、中期、晚期老年患者进行干预，取得不错的效果。进一步建立智能服务标准操作规程，确定不同阶段管理目标，提供全程中医特色服务。在临床干预治疗及分层管理后，分层管理组和对照组患者的认知功能均有改善，同时分层管理对患者的部分认知功能及基础生化指标改善明显优于对照组。分析认为，在对患者的治疗中，采取集日常照护、用药管理、康复锻炼、营养支持、心理疏导、中医传统文化辨证施管于一体的全程管理、阶靶结合、分阶诊疗的老年认知障碍防治管理体系，使患者的认知功能、运动功能以及机体各项代谢指标均得到显著改善，达到了MCI患者保持社会功能，AD轻中度患者保持认知功能、延缓发展，AD重度患者保持生活能力、减轻家庭照护负担，提高了患者的生活质量，减轻了国家、社会和家庭的医疗及照护负担。

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（2023-02-02收稿）