脾气虚证、脾阳虚证、脾阴虚证的舌诊客观指标对比分析*

刘瑜 刘欣欣 李莲 黄琳 黄晓超

（江西省赣州市中医院 赣州 341000）

脾为后天之本，脾藏象本质研究一直是中医药理论现代化研究的重要组成部分[1]。脾病多为虚证[2]，脾气虚、脾阳虚、脾阴虚等脾虚类证型的证候客观化、定量化、标准化研究一直是中医研究领域的热点和焦点[3]。近30 年的脾虚证证候诊断标准研究取得了很大的进展，但现行教材只是聚焦典型症状与体征作为诊断要点，特异性欠缺；卫生部门及行业学会制定的诊断规范和专家共识虽进一步细化区分了主症、次症，规定了诊断的症状数条件，但更加量化的诊断标准仍亟待建立[4]。尤其是在脾虚证舌脉象辨证上，由于舌脉判断的主观性较强，多数规范和共识均未将舌脉象作为诊断的必备条件[5]。直至2017 年由中华中医药学会脾胃病分会发布《脾虚证中医诊疗专家共识意见（2017）》[6]，舌脉象首次作为脾虚证诊断的必备项，为脾虚证客观化诊断奠定了基础。近年来，图像处理、模式识别等计算机技术与中医药的融合发展，使得舌诊客观化也有着较大的发展[7～8]，本研究围绕脾气虚、脾阳虚、脾阴虚三种主要的脾虚证型开展舌象信息参数分析研究，以期为脾虚证诊断标准客观化、定量化、标准化研究提供思路与方法，也可为阐释脾虚证内涵提供新视角。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究将2019 年8 月至2022 年8月在赣州市中医院治未病科中医体检人群120 名作为研究对象。本研究经赣州市中医院医学伦理委员会批准（批号：GZSZYYKYLL20150001）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：入组性别不限，年龄18～65 岁；入组前3 个月内没有明显的急慢性、危重病发病史；依从性好，配合问诊，自愿选择中医体检并签署知情同意书；研究对象均参照《脾虚证中医诊疗专家共识意见（2017）》[6]相关诊断标准以脾气虚证、脾阳虚证、脾阴虚证为单一证候，或兼夹其他证候时，以脾气虚证、脾阳虚证、脾阴虚证为主要证候；健康者需经体质辨识判定为平和质；12 个月内无任何慢性疾病的诊断，3 个月内无任何急性疾病的诊断，且未接受过药物治疗。（2）排除标准：资料信息采集不完整者；舌诊图像采集不清晰或图像信息未能被检测分析出结果者。

1.3 研究方法

1.3.1 研究设备 DS01-A 型中医舌脉信息采集体质辨识系统（软件版本1.1），上海道生医疗科技有限公司。该设备的舌象采集模块可在特定光源条件下采集舌诊图像，并基于Lab 色彩模型完成客观指标分析。

1.3.2 观察指标 （1）舌象特征：包括舌色、舌质、苔色和苔质4 类特征，其中舌色分为舌淡紫、舌淡红、舌红、舌暗红、舌紫暗5 类，舌质为胖、瘦、适中、齿痕、点刺、裂纹等6 类，苔色分为苔白、苔黄、苔黄白相兼3 类，苔质为厚苔、薄苔、少苔、无苔、腻苔、苔剥等6 类。（2）舌诊图像参数：包括舌色参数、苔色参数。其中舌色参数包括舌色L 值、舌色a 值、舌色b值；苔色参数包括苔色L 值、苔色a 值、苔色b 值。

1.3.3 舌象信息采集方法 经过培训的中医师操作DS01-A 型中医舌脉信息采集体质辨识系统收集舌象图片。受试者取坐位，让患者下颌放于采集窗的下颌托上伸舌，脸部紧贴面框，舌尖略向下，使舌面充分暴露后记录，嘱咐患者保持状态不动，设备自动对焦后拍摄，采集舌象图片。经图像特征分析得出舌象信息数据，数据结果以Excel 格式文件保存。

1.4 统计学方法 以各个指标为字段建立数据库，将所有数据输入Microsoft Excel 工作表，并对数据进行抽样核对，确保数据无误。采用SPSS27.0 软件分析数据。计量资料以（）表示，运用单因素方差分析，多组间对比符合正态分布的计量资料采用F检验，不符合正态分布的采用非参数检验进行比较；等级资料采用秩和检验；计数资料以%示，运用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组研究对象一般资料比较 研究共纳入脾气虚证者30 名、脾阳虚证者30 名、脾阴虚证者30名及健康者30 名，分别设为脾气虚组、脾阳虚组、脾阴虚组、健康组。四组研究对象性别、年龄结构对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 四组研究对象一般资料比较（）

表1 四组研究对象一般资料比较（）

2.2 四组舌色、苔色特征分布比较 四组舌色呈现显著差异（P＜0.01），脾阳虚组以舌淡红多见，为28例（93.33%），脾气虚组以舌淡红多见，为26 例（86.67%），健康组以舌淡红多见，为27 例（90.00%），脾阴虚组以舌红多，为11 例（36.67%）。四组苔色无显著性差异（P＞0.05），均以苔白多见。见表2。

表2 四组舌色、苔色分布[例（%）]

2.3 四组舌色信息参数比较 各组舌色a 值、舌色b 值比较，无显著性差异（P＞0.05），各组舌色L 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且脾阳虚组较其他三组高（P＜0.05）。见表3。

表3 四组舌色信息参数比较（）

表3 四组舌色信息参数比较（）

2.4 四组舌质特征分布比较 四组胖瘦舌分布有显著差异（P＜0.05）；脾阳虚组以舌体胖多见，为26例（86.67%），脾气虚组以舌体胖多见，为22 例（73.33%），健康组以舌体适中多见，为21 例（70.00%），脾阴虚组以舌体瘦多见，为14 例（46.67%）。四组齿痕舌分布有显著差异（P＜0.05）；脾阴虚组以无齿痕多见，为25 例（83.33%），健康组以无齿痕多见，为24 例（80.00%），脾阳虚组以有齿痕多见，为30 例（100.00%），脾气虚组以有齿痕多见，为22 例（73.33%）。四组裂纹舌分布有显著差异（P＜0.01）；脾阳虚组以无裂纹多见，为29 例（96.67%），脾气虚组以无裂纹多见，为27 例（90.00%），健康组以无裂纹多见，为27 例（90.00%），脾阴虚组以有裂纹多见，为13 例（43.33%）。四组点刺舌分布有显著差异（P＜0.01）；脾阳虚组以无点刺多见，为30 例（100.00%），健康组以无点刺多见，为30 例（100.00%），脾气虚组以有点刺舌多见，为28 例（93.33%），脾阴虚组以有点刺舌多见，为25 例（83.33%）。见表4。

表4 四组舌质特征分布比较[例（%）]

2.5 四组苔色信息参数比较 各组苔色b 值比较，无显著性差异（P＞0.05）；各组苔色L 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且脾阳虚组＞健康组。各组苔色a 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且脾阴虚组＞健康组。见表5。

表5 四组苔色信息参数比较（）

表5 四组苔色信息参数比较（）

2.6 四组苔质特征分布比较 四组厚薄苔分布有显著差异（P＜0.01），脾气虚组以薄苔多见，为30 例（100.00%），健康组以薄苔多见，为23 例（76.67%），脾阳虚组以厚苔多见，为18 例（60.00%），脾阴虚组以少苔多见，为13 例（43.33%）。四组腻苔分布有显著差异（P＜0.01），脾气虚组以苔不腻多见，为25 例（83.33%），健康组以苔不腻多见，为25 例（83.33%），脾阴虚组以苔不腻多见，为24 例（80.00%），脾阳虚组以腻苔多见，为18 例（60.00%）。四组苔剥分布有显著差异（P＜0.01），脾气虚组以无苔剥多见，为30 例（100.00%），脾阳虚组以无苔剥多见，为30 例（100.00%），脾阴虚组以无苔剥多见，为22 例（73.33%），健康组以无苔剥多见，为28 例（93.33%）。见表6。

表6 四组苔质特征分布比较[例（%）]

3 讨论

近年来，学界在脾虚证诊断的专家共识中将舌脉象作为诊断必备项，提升了舌脉象在辨证分型中的权重。先贤医家早有“凡病俱见于舌”的认识，通过观察舌质及舌苔的状态，从而判断人体脏腑疾病深浅、气血盛衰，正如《辨舌指南》中记载：“舌为心之外候，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”[9]。然而舌诊准确性不仅受医师经验，望诊环境等主客观影响，也跟相近证型舌象差异小等有关，正如本研究脾气虚证、脾阳虚证、脾阴虚证均属脾虚类证，其临床表现广泛而复杂，容易与其他证候混淆，而舌象量化研究可以在一定程度上规避此问题[10]。

Lab 色彩空间模型能模拟人眼颜色感觉的色彩空间，通过舌象Lab 参数值等色彩模式对舌象进行客观描述判定的研究取得一定进展。一般来说，L 值为亮度或明度分量，表示从黑到白；a 值为色度分量，表示从绿到红；b 值为色度分量，表示从蓝到黄，色彩信息得以在Lab 空间中得到影射[11]。对于舌色而言，L 值越大舌色越淡白，越小则舌色越晦暗；a 值越大舌色越红；b 值越小舌色越紫暗。对于苔色而言，L 值越大苔色越白；a 值越小苔色越淡；b 值越小苔色越白，b 值越大苔色越黄[12～13]。既往的一些研究表明，b 值更有利于区分白苔和黄苔，a 值更有利于区分薄苔和厚苔[12]。

本研究结果显示，舌象采集系统分析得出脾阳虚者、脾气虚者以淡红舌多见，脾阴虚者以红舌多见，三类脾虚证都以白苔多见，而在临床判别中发现脾气虚、脾阳虚者的舌色更偏淡白。但从四组舌色、苔色信息参数比较来看，各组舌色a 值、舌色b 值比较，无显著性差异（P＞0.05），各组苔色b 值比较，无显著性差异（P＞0.05），脾气虚、脾阳虚总体来说都舌质偏淡、苔白，气血不足则舌体脉络不充，加之阳气亏虚，运血无力，易生寒湿，以致舌淡嫩色淡白，但脾阳虚组的舌色L 值最大，脾阳虚组＞脾气虚组，说明脾阳虚舌色是最淡的，这与脾阳虚多由脾气虚进展而来，气血虚衰，舌失于充养程度较深有关。而脾阴虚组苔色a 值最大，说明脾阴主营血，脾阴不足则舌苔覆盖较脾气虚、脾阳虚更少，反而显得苔色最深。从舌质、苔质的比较来看，脾阳虚组、脾气虚组多舌体胖伴齿痕，多由脾阳气虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内所致。健康组多舌体适中，少有齿痕，而脾阴虚组舌体偏瘦伴裂纹多见，也说明脾阴不足，不能充盈舌体，舌失濡养。在舌苔分布上，脾阳虚组则以苔偏厚偏腻多见，这与脾虚常至阳气虚衰，不能运化水湿、寒湿、痰饮内生，聚于舌面有关，脾阴虚组以少苔多见，总因营血亏虚，不得上熏于舌所致[14]。

综上所述，通过医师人眼观察判断的舌诊结果与通过对舌象信息参数的客观化、定量化分析结果契合度较高，尤其是舌质、苔质的辨别。但在舌色和苔色的客观信息分析上，脾气虚证、脾阳虚证、脾阴虚证、健康者并未出现明显程度上或者阶梯式的差异，一方面可能与所征集的受试者样本和采集过程有关[15]，另一方面也提示在类证的分辨上，基于单一色彩模式的分析可能还不足以辨别细微的证候舌象差异，因此，当前阶段在采纳舌色、苔色、舌质、苔质客观特征分析时仍需结合临床证候综合判断。本研究初步验证了通过舌象特征信息采集量化分析可作为脾气虚、脾阳虚、脾阴虚等脾虚类证鉴别诊断的量化参考指标，对辅助临床诊疗具有一定的应用价值。在今后的研究中，将通过增加样本数量等方式，进一步提高研究的质量及可信度。