腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对直肠癌患者胃肠功能、免疫系统及远期预后的影响

张金强 李文斌

(榆林市第一医院,陕西 榆林 719000)

腹腔镜直肠癌根治术是现阶段治疗直肠癌的主要术式,属于微创手术,但术中需要从肠系膜根部切断血管,导致术后吻合口瘘发生风险增大,易诱发术后胃肠功能障碍。据临床实践[1]表明,吻合口瘘的发生与结扎部位具有关联性,对肠系膜实施高位结扎,会导致局部供血不良,增加吻合口瘘发生风险。左结肠动脉(LCA)属肠系膜下动脉供应结肠的分支,若术中实施低位结扎,则可保留LCA,进而保证局部血液循环。为探究腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA对于直肠癌患者的应用价值,本方案选择110例患者予以分组治疗观察其治疗情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年2月至2021年2月于本院择期行腹腔镜直肠癌根治术的110例直肠癌患者的临床资料,依据术中是否保留LCA分为观察组和参考组,各55例。观察组女15例,男40例;年龄26～78岁,平均(58.51±7.50)岁;TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期37例,Ⅲ期8例。参考组女17例,男38例;年龄27～77岁,平均(58.98±7.38)岁;TNM分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期36例,Ⅲ期10例。纳入标准:符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[2]中直肠癌相关诊断标准;出现直肠刺激、出血、肠腔狭窄症状,伴体质量下降及消瘦;肛门括约肌功能无异常;未出现腹膜、盆腔转移。排除标准:经结肠镜、病理检查鉴别诊断为溃疡性结肠炎、直肠结肠息肉等;无法耐受全麻或二氧化碳气腹;合并心、肺疾病;肿瘤已侵及周围脏器并发生粘连。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 两组均择期行腹腔镜直肠癌根治术,手术主刀医师均为同一人,术前3 d指导患者完善常规筛查,及食用全流质食物;术前1 d予以灌肠。手术开始前,采取气管插管全身麻醉,协助患者摆放头低足高位,常规铺巾消毒,于患者腹部打开直径约0.5～1 cm的5个小孔,建立二氧化碳气腹,将腹腔镜镜头由脐下缘孔插入腹腔内,探查肿瘤位置及病变范围;沿降结肠旁沟剪开侧腹膜,上至结肠脾曲,下至直肠、乙状结肠交界处,将右侧乙状结肠予以游离,促使输尿管充分显露,采用中间入路游离腹膜后间隙,头侧解剖,于腹腔镜下观察肠系膜下动脉走向。观察组在腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA:将肠系膜下动脉与静脉分离,促使左侧结肠动脉充分显露,使用钳夹夹住乙状结肠末端,于乙状结肠末端左侧结肠动脉分支下缘约0.5～1.0 cm的部位将肠系膜下动脉切断;沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结,于肿瘤上下至少2 cm处切断肠管,移去切下的肠段,切除钳夹过的保留段肠壁边缘;无张力状态下采用管型吻合器,确保横结肠右端与直肠近端行端端吻合,利用细丝线间断缝合、覆盖吻合口以重建消化道,置管引流,逐层缝合腹壁。参考组不保留LCA:腹腔镜直肠癌根治术中于肠系膜下动脉根部约1.0～1.5 cm的部分结扎并切断血管,全面清扫肠系膜下静脉周围淋巴结,其余手术操作与观察组一致。

1.3观察指标 比较两组患者术前、术后3 d胃肠激素水平,包括促胃液素(GAS)、胃动素(MTL)、缩胆囊素(CCK);免疫指标水平,包括CD3+、CD4+、CD8+水平。两组办理出院手续后,护理人员每间隔4周予以1次电话随访,间隔12周嘱患者返院复查,统计两组术后1年的肿瘤复发、转移率及生存率。

2 结 果

2.1两组患者手术前后胃肠激素水平比较 术前,两组GAS、MTL、CCK水平差异无统计学意义(t=0.369、0.500、0.220,P>0.05);术后3 d,观察组GAS、MTL水平均高于参考组,CCK水平低于参考组(t=3.350、3.481、2.776,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后胃肠激素水平比较

表2 两组患者手术前后免疫功能比较

2.2两组患者手术前后免疫功能比较 术前,两组CD3+、CD4+、CD8+水平差异无统计学意义(t=0.178、0.491、0.063,P>0.05);术后3 d,两组CD3+、CD4+水平均较术前降低,CD8+水平较术前升高(P<0.05),但组间差异无统计学意义(t=0.803、1.907、0.971,P>0.05)。

2.3两组患者远期预后情况比较 观察组复发率9.09%(5/55)、转移率5.45%(3/55)、生存率89.09%(49/55),参考组复发率12.73%(7/55)、转移率9.09%(5/55)、生存率81.82%(45/55)。两组复发率、转移率、生存率差异无统计学意义(χ2=0.374、0.539、1.170,P>0.05)。

3 讨 论

本文结果显示,观察组术后3 d的GAS、MTL水平均较参考组高,CCK水平较参考组低(P<0.05),这表示腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA有助于促进直肠癌患者的术后胃肠功能恢复。肠系膜下动脉与左结肠动脉间区域有大量淋巴结,为有效预防癌细胞持续发生淋巴转移,腹腔镜直肠癌根治术中需要结扎肠系膜下动脉[3]。但直接从肠系膜根部结扎、切管血管,会破坏吻合口局部血液的正常运行,引起自主神经损伤,引起胃肠功能障碍。LCA发自肠系膜下动脉近端左侧壁,为肠系膜下动脉供应结肠的分支,观察组术中保留LCA,能够确保近端结肠残端血液供应,减少对左侧结肠的蠕动功能的影响,还能保证肠管壁游离范围,预防吻合口张力升高,由此促进患者术后胃肠功能的恢复[4]。与此同时,本文结果显示,术后3 d,两组CD3+、CD4+水平均较术前降低,CD8+水平较术前升高(P<0.05),这表明腹腔镜直肠癌根治术会减弱患者的免疫力,究其原因与手术创伤、生理应激反应对人体免疫系统的干扰相关。本文结果还显示,两组术后免疫指标差异无统计学意义(P>0.05),这说明腹腔镜直肠癌根治术中是否保留CLA均不会对患者免疫功能产生明显影响。除此外,本文结果显示,两组1年内复发率、转移率、生存率差异无统计学意义(P>0.05),这提示腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA与否对患者远期预后均不造成明显影响。直肠癌患者的预后判断指标与淋巴结是否发生转移相关,我国腹腔镜手术已趋于成熟,操作者能够在腹腔镜下对小动脉周围淋巴结予以清扫,故保留LCA与否均可达到类似的远期获益效果[5]。

综上所述,腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA能够促进直肠癌患者术后胃肠功能恢复,但对患者免疫功能无明显影响,远期预后与不保留LCA相似。