三低布比卡因和罗哌卡因腰硬联合对高龄患者髋关节置换术的麻醉效果、应激反应及炎性因子的影响研究

杨海林 许明岚

(上海市光华中西医结合医院麻醉科,上海 200052)

髋关节置换术是治疗骨性关节炎、股骨头坏死等疾病的常用术式,可有效缓解关节疼痛,纠正关节畸形,进而促进关节运动功能的改善和恢复[1]。腰硬联合麻醉是髋关节置换术常用麻醉方式,罗哌卡因和布比卡因是该麻醉方式常用麻醉药物,前者属于氨基酰胺类局部麻醉药物,后者属于酰胺类长效局部麻醉药物[2],目前临床上对于这两种麻醉药物的选择存在较大争议,尤其应用于高龄髋关节置换术患者中,因为高龄患者的合并症较多,机体耐受度随着年龄的增长有所降低[3],因而对麻醉药物的要求较高。本文旨在分析高龄患者髋关节置换术时给予三低布比卡因和罗哌卡因腰硬联合麻醉的效果及对应激反应和炎性因子的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年3月至2022年10月在我院接受髋关节置换术治疗的高龄患者80例,随机分为对照组和观察组,各40例。对照组男21例,女19例;年龄80～92岁,平均(85.61±2.34)岁;疾病类型:骨性关节炎16例,股骨头坏死24例。观察组男23例,女17例;年龄80～94岁,平均(86.12±2.85)岁;疾病类型:骨性关节炎15例,股骨头坏死25例。研究已获得患者及其家属知情同意,经医学伦理委员学会审核批准。纳入标准:年龄≥80岁者;符合《坎贝尔骨科手术学·成人髋关节置换术分册》[4]中关于髋关节置换术手术指征者;对研究用药过敏或不耐受者;初次接受髋关节置管术治疗者;无血液系统疾病者。排除标准:合并关节感染性疾病者;关节周围软组织感染者;关节或关节周围结核活动期者;心肝肾肺等重要脏器功能严重不全者;合并严重骨质疏松症者;合并神经营养性关节炎者;髋关节周围骨质破坏性改变者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组:常规消毒铺巾后,调整患者体位为侧卧位,选择L2-3作为穿刺点进行麻醉,应用穿刺针对其蛛网膜下腔进行穿刺,穿刺至脑脊液流出后,取2 mL的脑脊液与0.8 mL浓度为0.75%的罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司,国药准字H20050325)混合后用麻醉针以每秒0.2 mL的速度将混合后的麻醉药物注入其蛛网膜下腔,推注完成后缓慢将腰麻针退出,置入硬膜外导管,导管置入成功后将穿刺针缓慢抽出,调整体位为平卧位进行手术,麻醉50 min后经硬膜外导管追加5 mL浓度为0.75%的罗哌卡因。观察组:常规消毒铺巾后,调整患者体位为侧卧位,选择L2-3作为穿刺点进行麻醉,应用穿刺针对其蛛网膜下腔进行穿刺,穿刺至脑脊液流出后,应用麻醉针推注1 mL浓度为0.5%的布比卡因(湖南正清制药集团股份有限公司,国药准字H43021019),推注速度为每秒0.2 mL,推注完成后缓慢将腰麻针退出,置入硬膜外导管,导管置入成功后将穿刺针缓慢抽出,调整体位为平卧位后5 min内经硬膜外导管追加两次布比卡因,每次追加5 mL浓度为0.25%的布比卡因,推注前布比卡因需要按照1:1的比例与生理盐水混合稀释,之后当手术每超过1 h需要追加一次5 mL浓度为0.25%的布比卡因,追加前同样需要与生理盐水按照1:1的比例进行混合稀释。

1.3观察指标 (1)麻醉效果:统计两组患者麻醉起效时间、运动神经和感觉阻滞持续时间和镇痛持续时间。围手术期血流动力学:记录两组麻醉前(T0)、麻醉15 min后(T1)、麻醉60 min(T2)和术后30 min(T3)的平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)指标水平。(2)应激反应和炎性因子指标:应激反应指标包括促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇(Cor),炎性因子指标包括白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。术前30 min和麻醉后30 min采集两组患者2 mL空腹静脉血,经肘静脉采集,血样不做抗凝处理,置于常规采血管内保存,静置30 min后应用离心机(陕西正源科技发展有限责任公司,国械注准20153100062,型号规格:PCM 02)进行处理,离心参数设置为转速3 500 r/min、离心半径10 cm,离心10 min后取上层清液置于全自动生化分析仪(日立仪器(苏州)有限公司,苏械注准20182221099,日立3110)进行指标水平测定,采用酶联免疫吸附法,试剂盒厂家为上海信帆生物科技有限公司。(3)麻醉相关不良反应:统计两组麻醉相关不良反应发生类型及例数,如苏醒延迟、通气不足、恶心呕吐、心率异常、术后谵妄、恶性高热等,计算总发生率。

2 结 果

2.1麻醉效果 两组麻醉起效时间、运动神经和感觉阻滞持续时间和镇痛持续时间无显著差异(t=1.027、1.785、1.129、1.853,P>0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2围手术期血流动力学 两组T0的MAP和SpO2水平无显著差异(P>0.05);观察组T1、T2和T3的MAP和SpO2均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期血流动力学指标水平比较

2.3围手术期应激反应指标 两组术前CRH、ACTH和Cor无显著差异(t=0.234、0.464、0.289,P>0.05);观察组麻醉后CRH、ACTH和Cor指标水平低于对照组(t=2.876、2.502、2.063,P<0.05)。见表3。

表3 两组围手术期应激反应指标水平比较

2.4围手术期炎性因子 两组术前IL-1β、IL-6和TNF-α无显著差异(t=0.427、0.150、0.730,P>0.05);观察组麻醉后IL-1β、IL-6和TNF-α指标水平低于对照组(t=3.095、2.126、2.301,P<0.05)。见表4。

表4 两组围手术期炎性因子水平比较

2.5麻醉相关不良反应发生情况 对照组患者出现苏醒延迟3例、通气不足2例、心率异常2例、恶性高热1例,总发生率为20.00%。观察组患者出现心率异常1例、恶性高热1例,总发生率为5.00%。观察组麻醉相关不良反应总发生率低于对照组(χ2=4.114,P<0.05)。

3 讨 论

本研究对布比卡因和罗哌卡因这两种麻醉药物在高龄髋关节置换术患者腰硬联合麻醉中应用效果进行分析。对照组患者给予罗哌卡因,用药比重、浓度和剂量均为常规,观察组患者给予布比卡因,用药比重、浓度和剂量均为低水平,比较两组的麻醉效果发现,虽然观察组麻醉起效时间较长,运动神经和感觉阻滞持续时间和镇痛持续时间较短,但是统计学对比与对照组无显著差异,可见两个麻醉药物方案的麻醉效果相当。究其原因,布比卡因虽然用药的比重、浓度和剂量较低,但是维持麻醉时候会经硬膜外导管少量多次用药,可以让患者体内麻醉药物浓度降低前及时补充药物,保证麻醉的持续性,因而即便是在三低状态下也可达到良好的麻醉效果。高龄患者随着年龄的增长,血管会逐渐老化,血管代偿功能降低,因而血流动力学可出现不同程度的障碍[5]。麻醉药物会阻滞交感神经、感觉神经及运动神经,而交感神经支配心血管系统,当其阻滞过度时候会导致血流动力学发生改变[6],甚至引起患者应激反应,导致机体处于敏感状态,刺激体内炎性因子的分泌,不良反应发生率升高。本研究比较两组患者围手术期血流动力学、应激反应和炎性因子指标发现,观察组围手术期血流动力学较优,麻醉后的应激反应和炎性因子指标的水平较低,且麻醉相关不良反应发生率较低,可见三低布比卡因的腰硬联合麻醉方案对高龄髋关节置换术患者负面影响较小。这主要是罗哌卡因虽然具有麻醉和镇痛的双重效应[7],但是在外科手术中,小剂量使用的麻醉效果并不是很好,所以为保障麻醉的有效性,一般都是大剂量用药,而高比重、浓度和大剂量的用药,虽然能保证麻醉效果,但是阻滞神经作用较强,对机体血流动力学影响较大,引起机体应激-炎性反应较大。临床研究[8-9]指出,布比卡因麻醉效果并不会受到使用剂量、浓度和比重的影响,即便是在三低状态下依旧可以达到良好的麻醉效果,且该药物对机体循环和呼吸的影响较少,对组织无刺激性,只要不过度用药并不会对心血管功能造成不良影响,所以并不会对机体血流动力学造成严重影响,对机体的刺激较小,并不会引起严重的应激-炎性反应,降低不良反应的发生风险。

综上所述,三低布比卡因和罗哌卡因腰硬联合麻醉应用于高龄髋关节置换术患者中的麻醉效果相当,但是三低布比卡因对机体血流动力学影响较小,麻醉后机体应激-炎性反应较轻,麻醉不良反应发生率较低,麻醉安全性较高。